L’organisation psychomotrice des enfants autistes

Généralités sur l’autisme

Il existe différentes échelles de classification pour diagnostiquer les troubles psychiatriques. L’autisme étant une entité très complexe, faisant l’objet de beaucoup de recherches depuis de nombreuses années, les critères varient, plus ou moins, d’un manuel à l’autre. En France, depuis 2018, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande l’utilisation de la cinquième version du Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux (DSM 5) pour diagnostiquer l’autisme. Cette classification étant la plus récente et celle recommandée par la HAS, je me référerai à celle-ci pour me situer au plus près des dernières études et découvertes.
Le DSM 5 parle de Troubles du Spectre Autistique (TSA), eux-mêmes appartenant à la grande catégorie des Troubles Neurodéveloppementaux (TND). Les critères diagnostiques sont répartis en deux dimensions symptomatiques, à savoir :
Des déficits persistants de la communication et des interactions sociales observés dans des contextes variés. Le caractère restreint et répétitif des comportements, des intérêts ou des activités.
Les symptômes doivent être présents depuis la petite enfance et, combinés, altèrent le fonctionnement quotidien. Les premières anomalies apparaissent toujours avant trois ans. Elles sont parfois visibles dès le début de la vie ou progressivement. D’autres fois, l’apparition est plus brutale et se fait en quelques mois après une période de développement normal. Les premiers signes sont plutôt constitués par l’absence de mise en place de certaines fonctions plutôt que par l’existence de réels symptômes.

Anomalies de la communication et des interactions sociales

On retrouve très souvent un déficit de la réciprocité sociale ou émotionnelle, c’est-à-dire qu’ils présentent des difficultés à exprimer et comprendre les émotions et les affects. Cela donne lieu par exemple à une absence de sourire réponse, ils ne répondent pas lorsqu’on les appelle, ils ont des difficultés à avoir accès à l’implicite…
Les comportements de communication non-verbaux utilisés au cours des interactions sociales sont également déficitaires. Cela se traduit par une absence ou une pauvreté de l’usage des gestes instrumentaux à valeur sociale : l’enfant ne fait pas oui ou non de la tête, «coucou» avec la main, ne lève pas les bras pour demander le portage… Il y a en outre une absence ou une pauvreté de l’utilisation du pointage, le contact oculaire est rare ou fluctuant, la prosodie est étrange, les expressions faciales sont faibles et peu variées…
L’enfant présente par ailleurs des anomalies des relations sociales que l’on repère par une absence ou une anomalie du jeu : il ne participe pas à des jeux sociaux réciproques (les comptines par exemple), il ne joue pas à faire semblant (avec la dinette, ne crée pas de scénarii avec les jouets). Les anomalies se traduisent également par des difficultés de compréhension des conventions sociales qui aboutissent à une maladresse sociale (ne prend pas en compte le point de vue de l’interlocuteur), un isolement relationnel (difficultés à se faire des amis) et un déficit de motivation sociale (l’enfant est peu intéressé par les relations sociales avec ses pairs).

Caractère restreint et répétitif des comportements et des activités

Les enfants porteurs de TSA présentent majoritairement des comportements répétitifs et stéréotypés comme les stéréotypies motrices (mouvements répétitifs du tronc, de la tête, du buste…) ;
l’utilisation répétitive d’objets tels que l’alignement des jouets, faire tourner la roue d’une petite voiture ; les stéréotypies verbales (l’enfant produit des sons de manière répétitive sans intention de communication, c’est ce qu’on appelle les écholalies : l’enfant répète un son ou un mot après l’avoir entendu, immédiatement ou en différé) ; le langage idiosyncratique (inventé par l’enfant et utilisé de façon stable). Ces enfants manifestent également une adhésion inflexible à des routines et une grande intolérance au changement. Ils ont besoin de faire les mêmes itinéraires chaque jour, de manger la même nourriture, de porter la même couleur de vêtements… Leurs comportements sont ritualisés avec, par exemple, des questionnements répétitifs, des vérifications autour de la lumière (bien éteinte ou bien allumée). L’intolérance au changement, ou besoin d’immuabilité, se remarque par la détresse qu’ils affichent à la suite d’un changement, même mineur, dans leur environnement (changement de position d’un vase, modification de trajet). De même, leurs centres d’intérêts sont restreints et fixes, anormaux soit dans leur intensité, soit dans leur but. L’enfant peut faire montre d’un attachement idiosyncratique à des objets insolites comme une casserole, une tige métallique ou un caillou. Ses peurs sont par ailleurs souvent inhabituelles au regard de l’âge chronologique : il peut avoir peur de quelqu’un qui tousse ou qui chante, peur de se faire couper les cheveux ou d’enlever ses chaussures. Ses intérêts sont fréquemment excessivement circonscrits ou persévérants (intérêt extrême pour les chiffres, les lettres, les lignes de métros, les dinosaures…). On relève également des particularités sensorielles dans l’autisme. Celles-ci s’expriment par une hypo ou une hyperréactivité à certaines stimulations ou par un intérêt inhabituel pour les aspects sensoriels de l’environnement. L’enfant peut avoir une apparente indifférence à la douleur ou à la température, une irritabilité excessive aux bruits mêmes ténus, des comportements de flairage des objets ou un accrochage aux stimuli lumineux.

Le tonus et les habiletés motrices

Le tonus est l’état de tension active, permanente, involontaire et variable dans son intensité de nos muscles. Il maintient les postures et les attitudes et constitue la toile de fond des activités motrices et posturales. Chez les enfants autistes nous retrouvons des discordances toniques :
Le fond tonique sur lequel la motricité se déploie se révèle d’une instabilité extrême, variant d’un côté entre des effondrements toniques (marqués par une hypotonie remarquable) et de l’autre des mouvements de raidissements poussés à leur paroxysme, nous introduisant à une formidable mise en tension dichotomique entre le mou et le dur, la liquéfaction et la solidification, la mort et la survie. (Boutinaud, 2013, p. 78) Nous pouvons aussi fréquemment observer ce qu’on appelle le tonus pneumatique. Cela correspond au maintien du buste en position redressée par la rétention du souffle. « Le blocage de la respiration est une conduite fréquente lorsque les coordinations entre les deux hémicorps ne peut [sic] s’opérer. L’équilibre entre flexion et extension n’est pas atteint et la position en cyphose domine. » (Bullinger, 2013, p. 16)
Ce « tonus pneumatique », s’il s’installe au détriment de l’équilibre entre musculature de flexion et d’extension, entraîne des complications orthopédiques, limite les interactions avec autrui à la durée de l’apnée et ne permettra pas des coordinations entre les espaces gauche et droit du corps. (Bullinger, 2006, p. 133) .Toutes ces dysharmonies de tonus ont un retentissement sur la sphère motrice de l’individu dont la motricité aura fréquemment une apparence disharmonieuse, voire désarticulée. En psychomotricité, nous utilisons des échelles d’évaluation pour objectiver le stade de développement auquel en est l’enfant.
Or, en ce qui concerne les échelles des conduites motrices de base et la coordination, « l’ensemble des items et des épreuves qu’elles comportent provoquent … tout un ensemble de réponses plus ou moins bien réussies mais souvent caractérisées par une maladresse certaine, voire une impossibilité à réaliser les demandes du clinicien » (Boutinaud, 2013, p. 79).
Nous pouvons scinder la motricité en deux grandes catégories : la motricité globale et la motricité fine. La motricité globale se réfère au contrôle de l’ensemble du corps (marche, course, saut, lancer…) et la motricité fine aux mouvements fins et précis, en général de la main et des doigts. En ce qui concerne les coordinations dynamiques générales, il y a parfois une bizarrerie dans la démarche. Le sujet autiste a une attitude figée, une pauvreté des mouvements synchronisés et peu de ballant des bras. Les coordinations et dissociations des mouvements impliquant les deux hémicorps sont aussi difficiles. Régulièrement, les enfants autistes ont une marche sur la pointe des pieds. (Madrennes, 2021)
Concernant la motricité fine et même plus précisément les praxies (mouvements coordonnés dirigés vers un but, fruits d’un apprentissage complexe automatisé), « les gestes réalisés sont incomplets, simplifiés, abrégés, maladroits, voire même complexifiés ou parasités (par des syncinésies [(mouvements involontaires accompagnant de manière non nécessaire un mouvement volontaire)], voire des bizarreries)» (Boutinaud, 2013, p. 80).
Les compétences motrices des enfants TSA apparaissent toutefois variables tant dans leur expression que dans leur intensité. Ainsi, l’hétérogénéité des niveaux de développement observée chez ces enfants se traduit sur le plan moteur par un continuum allant de difficultés praxiques majeures fréquentes à des compétences motrices exceptionnelles mais rares (manipulation d’objets, construction de dessin). Par ailleurs, il est courant de constater au sein du domaine de la motricité une grande variabilité des habiletés motrices. On peut ainsi, chez un même individu, observer des difficultés spécifiques dans le domaine de la coordination associée à des compétences en dextérité manuelle supérieures à son niveau de fonctionnement voire supérieures à celles attendues compte tenu de son âge chronologique. (Perrin, 2019, p. 132)

L’exploration de l’espace et des objets

Concernant l’exploration de l’espace et des objets, nous pouvons tout d’abord remarquer que les repères spatiaux ne sont pas bien construits et intégrés. Par ailleurs, l’investissement de l’espace est particulier. En effet, l’enfant peut être figé, entretenant une stéréotypie unisensorielle spécifique (comme lorsque le regard est accroché à la lumière du plafond), ce qui indique une perception de l’espace unidimensionnelle. Il peut également être accroché à deux canaux sensoriels (comme la vision et le son), indiquant une perception de l’espace bidimensionnelle. Bien souvent, les enfants accueillis à l’hôpital de jour sont «bifaces», sans cette perception de profondeur, sans accès à la tridimensionnalité. On peut également retrouver des comportements d’adhésivité aux murs, avec des enfants collés aux parois, comme s’ils cherchaient à se fondre dans le décor. Leurs trajectoires vont généralement être linéaires et sans fond. Nous pourrions les comparer à des courants d’air, ces enfants qui fusent comme s’il n’y avait aucune limite qui pourraient les arrêter dans leur course. Des enfants qui, quand une porte s’ouvre, semblent être aspirés dans cette ouverture. Par ailleurs, l’investissement des objets est lui aussi insolite : soit il n’y a pas de conduites exploratoires soit l’objet est utilisé de manière peu conventionnelle (faire tourner un verre comme une toupie par exemple).

Les angoisses corporelles

Les personnes présentant un TSA sont sujettes à de violentes angoisses centrées sur le corps. Certains qualifient ces angoisses d’archaïques, c’est-à-dire très anciennes, qui renvoient au début du développement. Elles ne sont cependant pas en lien avec l’âge et peuvent être convoquées à tout moment de la vie. Ces angoisses sont également identitaires car elles renvoient aux bases de l’identité (« Qui je suis ? Comment je fonctionne ? »). Elles sont très souvent difficilement transcriptibles au niveau du langage. Les patients traversent des ressentis qu’il est extrêmement ardu de mettre en mots.
Les types d’angoisse que l’on retrouve majoritairement dans l’autisme sont les vécus de chute sans fin (sensation de ne plus être porté, que ce soit par son propre corps ou le sol), de liquéfaction (à la fin d’une séance de pataugeoire, ils peuvent avoir des réactions de terreur quand on enlève la bonde et que l’eau s’en va, on imagine qu’ils ont la sensation de partir avec l’eau) ou encore de désintégration (certains disent avoir l’impression que certaines parties de leur corps disparaissent, tombent ou implosent).
Tous ces vécus posent la question de la façon dont ils se défendent face à ces ressentis. J’aborderai plus loin ces mécanismes de maintien, de survie, car pour se sentir exister, ces enfants alimentent un Je pense notamment à Hélios, qui lorsque nous montions en séance, était pris dans les sensations visuelles, fixant les lumières du plafond. Cela le ralentissait dans son déplacement, voire le faisait se rapprocher dangereusement des murs.
Je pense également à Gary, lors des moments de détente dans le hamac. Il se perdait dans les reflets du soleil que l’on pouvait observer sur les grilles des lampes plafonnières éteintes. Cela avait le mérite de l’aider à se poser et se détendre mais bien souvent, cela le coupait de la relation. certain nombre de conduites qui permettent de garder l’illusion d’un repérage et la possibilité de limiter un dedans et un dehors. Ce sont, selon moi, des façons de rentrer en contact avec leur corps, de changer leur rapport au corps.

La problématique de l’enveloppe corporelle

D. Anzieu pose l’hypothèse d’un Moi-peau qui serait « une figuration dont le Moi de l’enfant se sert au cours des phases précoces de son développement pour se représenter lui-même comme Moi contenant les contenus psychiques, à partir de son expérience de la surface du corps » (1995, p. 119). Cette notion de Moi-peau cherche à éclairer la construction du sentiment d’existence, d’identité du bébé. Elle explique comment le très jeune enfant se constitue son Moi, c’est-à-dire une entité à part entière, différenciée d’autrui. Selon D. Anzieu, cette construction identitaire, ce sentiment d’unité et de différenciation s’étaye sur la peau.
La peau est une enveloppe physiologique qui délimite l’intérieur et l’extérieur de notre corps mais pour D. Anzieu, elle a également une fonction psychique qui permet de contenir, envelopper, protéger l’appareil psychique. Cette fonction psychique s’étaye sur la fonction corporelle car selon lui, «tous les processus de pensée ont une origine corporelle. C’est donc la spécificité des expériences corporelles qui va se traduire par la spécificité des processus de pensée et par les angoisses et les inhibitions correspondantes» (1995, cité dans Sechaud, 2007, p. 23).
Il postule également que ce Moi-peau est composé de deux feuillets : la face externe, que l’enfant va distinguer par les soins corporels reçus, et la face interne, qu’il va identifier par les signaux internes perçus. Ce double feuillet va permettre la distinction dedans/dehors du corps ainsi que la notion de volume. Le Moi-peau s’étaye donc sur trois fonctions de la peau : C’est le sac qui retient à l’intérieur le bon et le plein que l’allaitement, le soin et le bain de parole y ont accumulé, C’est la barrière qui protège des agressions en présence des êtres ou objets (qui commence à déterminer un Moi/non-Moi), C’est un lieu et un moyen primaire d’échange avec autrui, comme la bouche (perméabilité). En revanche, cette fonction de Moi-peau ne se serait pas ou mal constituée chez les enfants autistes, ce qui donne des conduites qui viseraient à pallier le manque d’enveloppe et de contenance corporelle. Ainsi, cela peut se traduire par une recherche de fusion avec le psychomotricien, en venant se coller fortement à lui. On pourrait se demander si cette recherche de fusion ne renvoie pas au besoin de l’enfant de retrouver l’enveloppe utérine, protectrice et nourricière. Ce serait donc une fixation, définie en psychanalyse comme la « persistance d’une recherche de satisfactions libidinales liées à un objet disparu » (Larousse en ligne, s. d.).
Les fixations et régressions à cet état verront donc l’expression de la tendance à la fusion avec l’objet idéal et tout sera mis en œuvre pour maintenir l’illusion de se sentir comme «hébergé» dans la psyché de l’autre; les patients présentant ces pathologies vont exprimer comme une nécessité impérieuse de se loger à l’intérieur de l’autre, (fantasmes de peau commune) pour se défendre d’une extériorité extrêmement menaçante, « et pour préserver un moi fragile et dur à la fois qui est toujours en danger de se casser en morceaux ». (Jacob, 2001, p. 57) En outre, les enfants autistes, comme nous l’avons vu, manifestent des stéréotypies motrices mais ont également une tendance à la raideur musculaire qu’A. Veeser interprète ainsi :
Le mouvement participe à une tentative de prise de conscience d’une enveloppe corporelle unifiée : il stimule les récepteurs de sa peau ainsi que les propriocepteurs. Rigidifier son tonus musculaire peut apparaître comme une défense face à des angoisses extérieures, défense permettant de se former une carapace rigide, tonique, une sorte de « seconde peau musculaire » décrit par E. Bick (1967). (2015, p. 140)
J. Boutinaud partage également ce point de vue en avançant que « les sursauts toniques et le maintien d’une certaine raideur nous font penser à une tentative pour maintenir une cohésion corporelle » (2013, p. 78)
Tous les éléments cliniques que l’on repère chez ces enfants nous font donc dire que l’enveloppe corporelle est défaillante. Cependant, J. Boutinaud présume que les limites dedans-dehors sont établies, seulement elles ne sont pas solides ou stables :
Notons tout d’abord que, si les limites dedans-dehors sont présentes, elles sont par contre mal assurées : la frayeur chronique qui ne peut dès lors que saisir l’enfant concerne l’effacement ou l’explosion de cette séparation, ce qui le menace de se diluer avec le monde extérieur. L’enveloppe corporelle peut dès lors être appréhendée comme poreuse ou même trouée, menaçant de céder, d’exploser et de voir les contenus corporels se répandre à l’extérieur. La fonction contenante du Moi Peau (tel qu’a pu le décrire Anzieu) ne paraît pas ici établie. (2013, p. 116)

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Table des matières

Introduction
Partie I : Clinique
Introduction : présentation du terrain clinique
1. Rencontre avec Hélios ou comment prendre le temps de s’apprivoiser
1.1. Premières rencontres
1.1.1. Le groupe éducatif
1.1.2. Le repas
1.1.3. La salle Snoezelen
1.1.4. Le multisports
1.1.5. Conclusion de ces premières rencontres
1.2. Retour sur la question du bilan psychomoteur et des premières observations psychomotrices
1.3. Evolution de la relation
1.4. Adaptation et évolution de ma posture
2. Rencontre avec Aubin ou comment danser sur un fil
2.1. Première rencontre
2.2. Conclusion de cette première rencontre
2.3. Evolution de la relation
2.4. Adaptation et évolution de ma posture
3. Conclusion clinique
Partie II : Théorico-clinique
1. L’organisation psychomotrice des enfants autistes
1.1. Généralités sur l’autisme
1.1.1. Anomalies de la communication et des interactions sociales
1.1.2. Caractère restreint et répétitif des comportements et des activités
1.2. Le tonus et les habiletés motrices
1.3. L’exploration de l’espace et des objets
1.4. Les angoisses corporelles
1.5. La problématique de l’enveloppe corporelle
1.6. La sphère sensorielle
1.7. La sphère relationnelle
1.8. Les mécanismes de défense
1.9. Les représentations corporelles
1.10. Conclusion
2. La communication
2.1. Définition
2.2. La communication non-verbale
2.2.1. Le regard et l’attention conjointe
2.2.2. Le dialogue tonique
2.2.3. Le toucher
2.2.4. La respiration
2.2.5. Les mimiques et expressions corporelles
2.2.6. L’imitation
2.3. Les communications alternatives
2.3.1. Les signes
2.3.2. Les pictogrammes
2.4. Conclusion
3. La relation thérapeutique
3.1. Définitions
3.1.1. La relation
3.1.2. La relation d’aide
3.1.3. La relation de soin
3.2. Le cadre thérapeutique
3.2.1. Les éléments concrets
3.2.2. Les éléments psychiques
3.2.3. Conclusion
3.3. L’alliance thérapeutique
3.4. L’empathie tonique
3.5. La congruence
3.6. La fonction alpha du psychomotricien
3.7. La distance thérapeutique
3.8. Conclusion
Partie III : Discussion
1. Les influences de la posture de stagiaire dans la communication
1.1. Les bénéfices
1.2. Les limites
2. Les influences de la posture de stagiaire dans la relation thérapeutique
2.1. Les bénéfices
2.2. Les limites
3. L’apport du maître de stage
3.1. Les verbalisations et remises en question
3.2. Un modèle auquel s’identifier
3.3. Conclusion : un guide dans le développement de sa pratique
4. Retour sur la relation thérapeutique établie avec Hélios et Aubin
4.1. L’apport de l’institution et de l’équipe
4.2. Mes ressentis
4.3. La fin de la prise en soin
Conclusion
Bibliographie

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