L’organisation du service de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent

L’organisation du service de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent

Le service est composé de trois sites : un site hospitalier, un intersecteur de psychiatrie infanto-juvénile situé dans un Centre Médico Psychologique (CMP), et une unité parentale. Ses domaines d’expertise sont les pathologies psychotiques, les troubles thymiques sévères, les pathologies à forte intrication sociale chez l’adolescent, les troubles complexes du développement chez l’enfant (troubles du langage et des apprentissages, troubles du spectre autistique, retard mental), et les troubles de la parentalité.

Le site hospitalier comporte deux secteurs : un secteur d’hospitalisation à temps plein et un secteur d’hospitalisation de jour. Le secteur d’hospitalisation à temps plein dispose de 66 lits répartis dans cinq unités (une unité d’urgence et de soins intensifs, une unité pour enfants, deux unités pour adolescents et une Unité Sanitaire Interdépartementale d’Accueil Temporaire d’Urgence (USIDATU) pour les patients atteints d’autisme). Conduites suicidaires, dépressions graves, conduites pathologiques, épisodes psychotiques aigus, troubles envahissants du développement, situations familiales en crise, représentent une grande part des motifs d’hospitalisation. Le secteur d’hospitalisation de jour accueille des enfants et adolescents soit dans un but d’évaluation et d’orientation thérapeutiques, soit pour des prises en charge de longue durée. Il a une capacité d’accueil de 37 enfants, répartis en trois unités (une unité pour enfants présentant des troubles envahissants du développement, une unité pour adolescents présentant des troubles graves de la personnalité, et une unité psychopédagogique pour enfants en échec scolaire et présentant des troubles des fonctions cognitives et d’apprentissage). C’est dans cette dernière unité que j’ai effectué mon stage.

Tous les enfants et adolescents soignés dans le service ont la possibilité de continuer leur scolarité, grâce à la présence d’un centre scolaire intégré à l’hôpital. Seize enseignants y dispensent un enseignement adapté aux difficultés de chacun, en petits groupes ne dépassant jamais six élèves.

Chaque unité est placée sous la responsabilité d’un médecin référent, qui prescrit les prises en charge avec les psychomotriciens, psychologues, orthophonistes et ergothérapeutes du service. Outre ce médecin référent, l’équipe est composée d’internes et d’externes, d’infirmiers et d’aide-soignants, et d’éducateurs spécialisés qui encadrent les patients. Un conseiller d’orientation et une assistante sociale interviennent également.

Le service comporte aussi une activité de consultations et de traitements externes pour l’ensemble des troubles psychologiques, psychopathologiques et du développement dans l’enfance et l’adolescence, ainsi que des consultations spécialisées pour des pathologies plus spécifiques (troubles du spectre autistique, troubles intellectuels et cognitifs, troubles du langage et de l’apprentissage, troubles obsessionnels compulsifs ou troubles de la parentalité). Il est reconnu officiellement comme Centre Référent Troubles du Langage et des Apprentissages, Centre diagnostic autisme et troubles envahissants du développement, et Centre Référent maladies rares à expression psychiatrique. Il comporte également un Accueil d’Urgence.

Six psychomotriciennes travaillent dans le service à temps plein. Chacune est référente d’une unité. Elles réalisent des suivis individuels ou en groupe, sur prescription du médecin référent de leur unité. Elles effectuent également des bilans pour les enfants pris en charge dans le service afin d’objectiver leur évolution, ainsi qu’en ambulatoire.

L’unité psychopédagogique

L’unité de jour psychopédagogique accueille douze enfants de six à douze ans, en échec scolaire et présentant des troubles des fonctions cognitives et d’apprentissage. Les enfants sont encadrés par deux éducatrices spécialisées et une aide-soignante. Ils bénéficient de consultations médicales et paramédicales régulières, inscrites sur leur emploi du temps personnalisé, en plus des activités éducatives et temps de vie commune prévus dans l’unité. Ils suivent un enseignement dans le groupe scolaire de l’hôpital, à temps complet ou à temps partiel avec une possibilité de temps d’inclusion en école externe.

Processus d’admission des enfants pris en charge

Les enfants pris en charge sont d’abord reçus dans l’unité pour une période de deux semaines d’observation. Durant cette période, différents bilans sont réalisés sur prescription médicale (bilan psychomoteur, orthophonique, psychologique, neuropsychologique…). Une réunion de synthèse a lieu à l’issue de cette période pour mettre en commun les observations et bilans établis par les différents acteurs de l’équipe pluridisciplinaire. La pertinence d’une éventuelle admission pour une prise en charge de longue durée est étudiée, et, le cas échéant, un projet de soins personnalisé est défini pour chaque enfant. Une rencontre est alors organisée avec les détenteurs de l’autorité parentale pour leur exposer le projet d’admission, en fonction des places disponibles dans l’unité.

Cadre spatial de l’unité de jour psychopédagogique

L’unité se situe au rez-de-chaussée du bâtiment hospitalier abritant le service de pédopsychiatrie. C’est une unité ouverte, disposant d’une grande salle dédiée aux temps d’activités communes et aux repas, ainsi que de plusieurs salles pour des ateliers spécifiques (cuisine, salle de repos…). Un espace en plein air est accessible pour les temps de récréation, reliant les unités du service au centre scolaire hospitalier. Un bassin thérapeutique situé au sous-sol du bâtiment permet des prises en charge spécifiques. On trouve également un petit gymnase, trois salles de psychomotricité, différentes salles pour les consultations psychologiques, ainsi que les bureaux des professionnels paramédicaux.

Cadre temporel de l’unité de jour psychopédagogique

L’unité est ouverte du lundi au vendredi. Elle accueille les enfants de 8h30 à 16h30 les lundi, mardi, jeudi et vendredi, et de 8h30 à 13h00 le mercredi. Les enfants pris en charge de longue durée sont admis pour une ou plusieurs années scolaires, avec une semaine de vacances à la Toussaint, à Noël, en février et à Pâques, et un mois en été. Les journées des enfants sont composées d’activités pédagogiques (cuisine, activités manuelles…), de temps libres dans les locaux de l’unité, de sorties en-dehors de l’hôpital, de temps de classe en petits groupes dans le centre scolaire hospitalier et pour certains de temps d’inclusion en école classique. Les prises en charge thérapeutiques (psychomotricité, psychothérapie, orthophonie…) sont incluses dans l’emploi du temps de chaque enfant en fonction de son projet de soins personnalisé. L’équipe pluridisciplinaire organise une réunion de synthèse deux fois par semaine, pour faire le point sur un patient et réajuster si nécessaire son projet thérapeutique. Des réunions institutionnelles sont organisées régulièrement pour traiter de l’organisation des soins et des problèmes inhérents au fonctionnement de l’unité.

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Table des matières

Introduction
PARTIE CLINIQUE
I. Présentation du cadre d’observation
I.1. L’organisation du service de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent
I.2. L’unité psychopédagogique
I.2.1. Processus d’admission des enfants pris en charge
I.2.2. Cadre spatial de l’unité de jour psychopédagogique
I.2.3. Cadre temporel de l’unité de jour psychopédagogique
I.3. Les séances de psychomotricité
I.3.1. Déroulement des prises en charge en psychomotricité
I.3.2. Prises en charge des enfants présentés dans ce mémoire
I.3.2.1. Le groupe « rythme »
I.3.2.2. Le groupe « graphisme »
I.3.2.3. La prise en charge individuelle de Lucas
II. Cas cliniques
II.1. Yaya
II.1.1. Anamnèse, suivis et bilans
II.1.2. Bilan psychomoteur et projet thérapeutique
II.1.3. Admission et parcours de Yaya à l’unité
II.1.4. Première rencontre
II.2. Lucas
II.2.1. Anamnèse, suivis et bilans
II.2.2. Bilan psychomoteur et projet thérapeutique
II.2.3. Admission et parcours de Lucas à l’unité
II.2.4. Première rencontre
II.3. Mahina
II.3.1. Anamnèse, suivis et bilans
II.3.2. Bilan psychomoteur et projet thérapeutique
II.3.3. Admission et parcours de Mahina à l’unité
II.3.4. Première rencontre
PARTIE THEORIQUE
I. Le TDA/H, un trouble neuro-développemental
I.1. Evolution nosographique du TDA/H
I.2. Le TDA/H selon le DSM-5
I.2.1. Critères diagnostiques
I.2.2. Triade symptomatique, sous-types et degrés de sévérité
I.3. Epidémiologie du TDA/H
I.3.1. Prévalence et sex ratio
I.3.2. Facteurs de risque
I.3.3. Comorbidités
II. Le TDA/H, un trouble des fonctions exécutives
II.1. Le TDA/H selon Brown : une altération des fonctions exécutives
II.1.1. Définition des fonctions exécutives
II.1.2. Nature de l’altération dans le TDA/H
II.1.3. Evolution et traitements
II.2. Les fonctions exécutives
II.2.1. Le modèle neuroscientifique de Brown
II.2.2. Développement ordinaire des fonctions exécutives
II.3. Impact de l’altération des fonctions exécutives dans le TDA/H
II.3.1. Difficultés dans l’autogestion
II.3.2. Difficultés liées à la priorisation et à la motivation
III. L’instabilité psychomotrice, hypothèses psychodynamiques
III.1. L’instabilité psychomotrice, pathologie plurifactorielle
III.1.1. Le syndrome d’instabilité selon Joly
III.1.2. Perturbations dans les interactions précoces des enfants instables
III.2. Aux sources de l’instabilité : le développement psychoaffectif et les interactions précoces
III.2.1. Le holding et la capacité d’être seul selon Winnicott
III.2.2. Les conséquences d’un holding défectueux
III.3. L’instabilité, une difficulté à être seul en présence de l’autre
III.3.1. L’instabilité comme défense contre des angoisses archaïques
III.3.2. L’instabilité comme mise à distance de l’autre
DISCUSSION
I. L’instabilité, un trouble psychomoteur
I.1. Psychomotricité et troubles psychomoteurs
I.1.1. La psychomotricité
I.1.2. Les troubles psychomoteurs
I.1.3. L’instabilité, syndrome psychomoteur par excellence
I.2. Sémiologie psychomotrice de l’enfant instable
I.2.1. Troubles toniques
I.2.2. Troubles praxiques
I.2.3. Troubles de la représentation du corps
I.2.4. Troubles d’organisation spatio-temporelle
II. Le rôle du psychomotricien dans la prise en charge de l’instabilité
II. 1. L’évaluation psychomotrice, contribution à la démarche diagnostique
II.1.1. Le dépistage de l’instabilité, un travail pluridisciplinaire
II.1.2. Le bilan psychomoteur et les fonctions évaluées
II.1.3. L’apport spécifique du bilan psychomoteur dans l’établissement du diagnostic
II.2. La prise en charge psychomotrice de l’enfant instable
II.2.1. Les différentes modalités de prise en charge et leurs indications respectives
II.2.1.1. Les prises en charge en groupe
II.2.1.2. Les prises en charge individuelles
II.2.2. Quelques axes thérapeutiques et médiations employées
II.2.2.1. Régulation tonique
II.2.2.2. Motricité fine et praxies
II.2.2.3. Intégration du schéma corporel
II.2.2.4. Organisation spatio-temporelle
II.3. Evolution de Yaya, Lucas et Mahina à travers leur prise en charge
II.3.1 Yaya
II.3.2. Lucas
II.3.3. Mahina
Conclusion

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