L’OPERATION DE BABCOCK BACON DANS LE TRAITEMENT DU CANCER DU BAS RECTUM

Division anatomo-clinique du rectum

              Le rectum mesure 12 à 14 cm de long et 6 cm de large. Il est suivi du canal anal qui est de 2 à 3 cm de long. Sur le plan clinique et thérapeutique, le rectum présente 3 parties qui sont de bas en haut:
– le bas rectum, inférieur ou égal à 8 cm
– le moyen rectum, compris entre 8 et 12 cm.
– le haut rectum : de 12 cm à 15 cm.
Le rectum est péritonisé dans sa partie haute sur 9 cm environ.

RAPPORTS ANATOMIQUES

                En avant, la partie haute du rectum est péritonisée sur 9 cm environ (cul de sac de Douglas). Par l’intermédiaire de ce repli, le rectum entre en rapport avec le trigone vésical chez l’homme, l’utérus et les ovaires chez la femme et les éléments digestifs intra-péritonéaux. Plus bas se trouvent la prostate ou le vagin, qui sont assez vite envahis par un cancer. En arrière, le mésorectum épais, puis surtout le fascia retro-rectal, sont longtemps des obstacles à l’envahissement du sacrum. Latéralement se trouve la partie postérieure des lames sacro-recto-génito-pubiennes qui s’épaissit vers le bas pour constituer l’aileron latéral dans lequel chemine l’artère hémorroïdale moyenne.

RÉSULTATS DU RECRUTEMENT

               Vingt-sept cancers colo-rectaux dont 19 rectaux (70,37%), et 8 coliques (29,63%)ont été traités dans le Service de Chirurgie V du Professeur RADESA François de Sales du Centre Hospitalier Universitaire Ampefiloha d’Antananarivo de 1988 à1998. Parmi les 19 cancers rectaux, 5 ont été retenus pour l’étude (26.31%) ayant été traités chirurgicalement selon la technique de Babcock Bacon, dont nous donnons les observations cliniques (Tableau n°6) .
Observation n° 1 : RHOD. Delux, 48 ans, de sexe masculin, était entré dans le service le 02/12/88. Il présente un syndrome rectal évoluant depuis 12 mois, et une rectorragie parfois abondante prise pour un syndrome hémorroïdaire. Le toucher rectal perçoit une tumeur fixe, siégeant à 5 à 6 cm de la marge anale, circonférentielle, infiltrante et ulcérée, ne laissant qu’une zone souple de 2 travers de doigt au niveau de la paroi latérale gauche et saignant au contact. Le lavement baryté ne met pas en évidence des polypes coliques associés. L’échographie abdominale et la radiographie pulmonaire ne montrent respectivement ni images de métastases hépatiques, ni pulmonaires. La laparotomie exploratrice découvre une tumeur qui occupe une hauteur de 6 cm, et qui adhère aux structures péri-rectales. En avant, la vessie apparaît épargnée mais la prostate est infiltrée. Il existe des métastases hépatiques faites de petits nodules de taille inférieure à 1 cm, non visibles à l’échographie ; 3 ganglions pararectaux et parasigmoidiens sont envahis par le processus tumoral. Dans les suites évolutives, les récidives loco-régionales apparaissent au quatrième mois par une masse circonférentielle très indurée perméable au doigt qui a entraîné une incontinence anale. L’envahissement prostatique est marqué par une dysurie. On a pratiqué une colostomie à visée palliative ; une sonde urétrale est laissée à demeure pour préserver la fonction rénale. Le malade est décédé au septième mois.
Observation n° 2 : RABARIJ. Andrianiaina, 62 ans, de sexe masculin, était entré dans le service le 19/07/93. Le syndrome rectal évolue depuis 14 mois. Une rectorragie minime arrosant les selles, est prise pendant longtemps pour un syndrome hémorroïdaire. Le toucher rectal perçoit une tumeur à 4 à 5 cm de la marge anale au niveau de la face postérolatérale gauche. Elle est d’aspectulcéro-bourgeonnant, de grand diamètre de 4 cm, friable et hémorragique. Elle est mobile avec la paroi rectale et repose sur une base indurée assez large. Le lavement baryté, l’échographie abdominale et la radiographie pulmonaire ne montrent rien de particulier. A la laparotomie exploratrice, la tumeur est assez localisée sur 4 cm de hauteur, non sténosante et n’envahit pas les structures du voisinage. Le foie est normal et 2 ganglions pararectaux sont envahis. A la coupe, la tumeur est limitée à la musculeuse. L’examen histologique des pièces opératoires montre un carcinome moyennement différencié, grade II. Les récidives loco-régionales apparaissent au cinquième mois et le malade est décédé au neuvième mois.
Observation n° 3 : RAJAON. Simon, 65 ans, de sexe masculin, était entré dans le service le 28/08/96. Le syndrome rectal et la rectorragie sont pris pour un syndrome hémorroïdaire et traités comme tel pendant plus d’un an. Au toucher rectal, la tumeur est ulcéro- bourgeonnante, de 6 cm de grand diamètre et se situe à 6 cm de la marge anale. Elle repose sur une base indurée, peu mobile avec la paroi rectale. Les résultats du lavement baryté, de l’échographie abdominale et de la radiographie pulmonaire sont normaux. A la laparotomie exploratrice, il s’agit d’une tumeur localement évoluée mais non sténosante qui envahit les structures périrectales surtout en arrière et vers le péritoine où la découverte de la portion terminale de l’uretère gauche est très laborieuse à cause des coulées néoplasiques. Trois ganglions pararectaux et parasigmoidiens sont envahis. Dans les premiers jours qui suivent l’intervention, on observe un écoulement liquidien en dehors de l’anus qui fait penser à une section accidentelle de l’uretère gauche. Le malade est décédé 6 jours après l’intervention.
Observation n° 4 : SOAM. , 56 ans, de sexe féminin, était entrée dans le service le 04/06/97. Le syndrome rectal et la rectorragie évolue depuis 9 mois avant son hospitalisation et la patiente est traitée pour syndrome hémorroïdaire pendant 2 ans. Le toucher rectal perçoit une tumeur située à 5 à 6 cm de la marge anale, circonférentielle, infiltrante et très indurée, sténosante mais perméable au doigt. Elle est fixée sur tous les plans. Le lavement baryté, l’échographie abdominale et la radiographie pulmonaire montrent des résultats normaux. A la laparotomie exploratrice la tumeur mesure 7 cm de hauteur, squirrheuse, circonférentielle et sténosante dans sa partie distale sur 2 cm. Il y a un envahissement des structures périrectales en arrière et latéralement, mais la péritoine et tous les organes intra-péritonéaux sont épargnés. Quatre ganglions envahis sont retrouvés le long de l’arcade de Riolan vers le sigmoïde et le rectum. La patiente est soumise à une radiothérapie post-opératoire. Elle a subi une colostomie d’urgence pour une occlusion intestinale aiguë par récidives locales observées au treizième mois. Le cæcum est sphacélé et en voie de perforation. La malade est encore en vie depuis 34 mois de suivi.
Observation n° 5 : RAZ. Marie Thérèse, 38 ans, du sexe féminin, est entrée dans le service le 28/03/98. La malade est traitée pour syndrome hémorroïdaire (rectorragie) pendant 6 mois avant son admission dans le service. Au toucher rectal, la tumeur se situe à 6 cm de la marge anale, et occupe la face postéro latérale gauche. Elle est ulcérobourgeonnante, non sténosante, de 4 cm de grand diamètre et repose sur une base indurée. Elle est mobile avec la paroi rectale dans le plan horizontal mais légèrement fixée dans le plan vertical. Elle saigne au contact. Les résultats du lavement baryté, de l’échographie abdominale et de la radiographie pulmonaire se révèlent normaux. A la laparotomie exploratrice, 2 ganglions iliaques gauches sont envahis et adhèrent aux structures du voisinage ; la tumeur est infiltrante, et occupe une hauteur de 6 cm ; les structures périrectales sont envahies avec quelques formations nodulaires indurées noyées dans la graisse retrouvées sur le coté latéral gauche. L’examen histologique des pièces opératoires montre un carcinome moyennement différencié, grade III. La patiente reçoit une chimiothérapie post-opératoire. Les récidives locales apparaissaient au onzième mois sans entraîner une incontinence depuis 25 mois de suivi.

Les signes fonctionnels révélateurs

                 Les signes révélateurs sont variables en fonction du siège de la tumeur. Dans les cancers bas situés, l’association d’une rectorragie et d’un syndrome rectal traduit une tumeur intra-rectale qui donne une sensation de corps étranger irritant la muqueuse péri-lésionnelle avec une émission de glaire et saignant au moindre contact. Dans les tumeurs plus haut situées, au fur et à mesure qu’elles siègent près de la charnière recto-sigmoïdienne, le syndrome rectal est moins marqué ; les troubles du transit révélateurs faits d’une alternance de diarrhées et de constipations sont ici plus fréquents. Dans une série de 557 patients rapportés par Guillemin (20) le syndrome rectal est retrouvé dans 78,45% et les formes compliquées dans 7,36%. Dans les séries de Jacquillat (10) et Dionne (18), la rectorragie est notée chez environ 80% des malades, la diarrhée chez 46,96 %, la constipation 38,88 % et la douleur 28,28 %. Le cancer du rectum peut être totalement latent et découvert lors d’un toucher rectal systématique ou chez un sujet consultant pour des symptômes minimes tels qu’un prurit anal ou un syndrome hémorroïdaire. Dans notre série la rectorragie associée au syndrome rectal est retrouvée dans 100% des cas pour ces tumeurs bas situées et évoluées. La sensation d’un corps étranger intra-rectal caractérise les tumeurs bourgeonnantes ou infiltrantes. L’ulcération nécrotique de ces tumeurs se complique d’une hémorragie parfois abondante au contact. Le délai d’évolution de ces signes jusqu’à la date de découverte de la maladie est variable. Il est inférieur ou égal à 6 mois dans 40% des cas, de 6 à 12 mois dans 21,5%, de 12 à 18 mois dans 11,3% et supérieur à 18 mois dans 6,3% des cas selon l’enquête de l’ AFC (17).Dans notre cas, ce délai est de 6 à 24 mois. Les complications témoignent souvent de l’évolution tardive, mais constituent le mode rare de révélation des cancers du rectum qu’il s’agisse d’une occlusion, d’une fistule recto-sigmoïdienne ou recto-vésicale, ou d’une hémorragie abondante. Il existe une corrélation entre l’ancienneté des troubles fonctionnels et l’extension tumorale, elle-même corrélée au pronostic. Selon l’enquête de l’AFC (7), 39% des tumeurs stade A de Dukes sont observées chez les patients où l’ancienneté des troubles se situe entre 3 et 6 mois, et 16% seulement lorsque les signes existent depuis 6 à 9 mois. Malheureusement beaucoup de cancers du rectum sont diagnostiqués à un stade avancé. Dans une population de 198 patients, Kibrite (18) rapporte 8,08 % au stade A, 13,13% au stade B1. Le pic de pourcentage se voit aux stades B2 qui est de 32,83 % et C1 de 26,26 %. Les stades C2 et D sont respectivement de 8,08 % et de 11,62%. Dans notre série le délai entre l’apparition des premiers signes et la date de découverte de la maladie est de 6 à 24 mois, donc assez long car ces cancers étaient toujours pris pour un syndrome hémorroïdaire.

Résultats post-opératoires immédiats

             La mortalité opératoire des colectomies droite, gauche, transverse ou même totale, des résections antérieures du rectum, et des amputations abdomino-périnéales. n’excède pas 10%, un taux retrouvé dans les grandes séries de la littérature tous les stades compris. Cette mortalité opératoire est liée à des facteurs généraux, en particulier le choc septique, l’infarctus du myocarde, l’embolie pulmonaire ; et dans plus de la moitié des cas, il s’agit d’une dénutrition pré-opératoire ou des facteurs locaux (fistules postopératoires). Dans notre série, la mortalité post-opératoire est de 20% (1/5 cas). Ce chiffre est assez élevé comparé aux grandes séries publiées. La cause du décès est très mal expliquée : une section accidentelle de l’uretère gauche au cours de l’intervention pourrait entraîner le suintement intarissable de liquide clair dans l’espace entre le bout colique extériorisé et le néo-anus expliquant l’ insuffisance rénale. Sur 50 opérations de Babcock-Bacon, Maliakas (8) observe 7 décès immédiats (14%) dont 3 (6%) liés à la technique, 3 (6%) de causes générales (embolie pulmonaire, œdème aigu du poumon, accident vasculaire cérébral) et 1 (2%) survenu au 67ème jour, à cause d’une entérite aiguë post-opératoire, vraisemblablement favorisée par une préparation colique trop prolongée. Trois complications propres à la technique peuvent survenir dans l’immédiat, et par ordre de fréquence décroissante :
– le sphacèle du côlon abaissé, 4,54% des cas d’après Maliakas, peut être dû à une traction excessive du mésocôlon, à une torsion du mésocôlon lors de l’abaissement, à un hématome ou à une thrombose vasculaire sur une arcade athéromateuse. Enfin, la striction du boudin colique au travers du sphincter a pu être incriminée.
– la réascension du côlon extériorisé, dont la prévention consiste en l’abaissement de l’angle colique gauche et l’extériorisation d’un boudin colique de 10 cm.
– l’occlusion du grêle est rare : 0,02% pour Waugh et 0,7% pour Bacon. 0% pour Maliakas.
Par ces constatations ces complications sont donc très rares et nous ne les avons pas observées dans notre série.

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Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS 
1. Rappels anatomiques 
1.1. Division anatomo-clinique du rectum
1.2. Vascularisation et innervation
2. Rapports anatomiques 
3. Les classifications utilisées en matière de cancer du rectum 
3.1. Données du toucher rectal
3.2.Classification anatomo-pathologique
4. Histoire naturelle
4.1. Extension locale
4.2. Extension régionale
4.3. Extension métastatique à distance
4.4. Temps de doublement tumoral
5. Les traitements chirurgicaux des cancers du rectum
5.1. Les règles carcinologiques
5.2. Les bilans pré-thérapeutiques
5.3. Technique de choix du traitement
5.4. Les différents types d’intervention à visée curative
METHODE 
RESULTATS 
1. Résultats du recrutement 
2.Caractéristiques de la population d’étude 
2.1. L’âge et le sexe
2.2. Les signes fonctionnels
2.3. Les données du toucher rectal
2.4. Bilan d’extension
2.5. Les résultats du traitement
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 
1. Intérêts diagnostiques
1.1. L’âge
1.2. Le sexe
1.3. Le diagnostic clinique
2. Intérêts thérapeutiques 
2.1. Le traitement chirurgical
2.2. Les résultats thérapeutiques
CONCLUSION

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