Soutenance mémoire
L’incidence de l’adénocarcinome de la jonction œso-gastrique (JOG) augmente dans les pays occidentaux et le pronostic à long-terme reste sombre avec des taux de survie globale entre 9 et 21% à 5 ans en Europe . Bien que l’œsophagectomie reste le principal traitement curatif pour les stades nonmétastatiques, il persiste un débat majeur sur le type de chirurgie qui offre la meilleure perspective de guérison. Plusieurs techniques chirurgicales existent à travers le monde mais aucune n’obtient le consensus permettant la morbi-mortalité la plus faible tout en assurant une qualité oncologique stricte.
En France, la technique de Lewis-Santy (œsophagectomie subtotale par voie trans-thoracique avec curage ganglionnaire deux champs) est la référence . Cependant, plusieurs études suggèrent que l’œsophagectomie par voie trans-hiatale (OTH) permet d’obtenir des résultats oncologiques à longterme similaires tout en évitant la morbidité d’une thoracotomie et d’une fistule anastomotique intrathoracique .
Depuis 30 ans, la chirurgie cœlioscopique s’est progressivement inscrite dans un large éventail de procédures en chirurgie digestive, permettant une diminution du taux de complications ainsi que de la durée des séjours hospitaliers en comparaison à la chirurgie ouverte . Le premier temps abdominal de la technique de Lewis Santy peut elle aussi être réalisée par voie cœlioscopique (la technique est alors appelée Iwor-Lewis). Un essai randomisé multicentrique français a récemment montré une diminution des taux de morbidité sévère (36% dans le groupe hybride versus 64% dans le groupe ouvert), ainsi qu’une amélioration de la survie à 3 ans et de la survie sans récidive (respectivement 67% dans le groupe hybride versus 55% dans le groupe ouvert, et 57% dans le groupe hybride versus 48% dans le groupe ouvert). Plus récemment, l’intérêt d’une thoracoscopie lors du second temps thoracique est aussi suggéré .
Concernant l’OTH par cœlioscopie, une méta-analyse a montré sa faisabilité et sa sécurité avec une morbi-mortalité post-opératoire faible . Malgré ces résultats encourageants, la technique est critiquée parce qu’elle ne permettrait qu’un curage ganglionnaire médiastinal limité, et serait donc oncologiquement inférieure, diminuant la survie globale à long terme. Cependant, peu d’études ont formellement étudié cette question.
MATERIELS ET METHODES
Sélection des patients
Entre janvier 2010 et décembre 2020, 175 patients ont eu une OTH à visée curative pour adénocarcinome de la JOG à l’Institut Paoli-Calmettes (Marseille, France). Toutes les données étaient recensées prospectivement dans une base de données clinique approuvée par le Comité d’Ethique, en accord avec la Déclaration d’Helsinki de 1989 (ClinicalTrials.gov Identifier : NCT02869477). Les critères d’inclusion étaient: 1) adénocarcinome de la JOG classé Siewert I et II requérant une œsophagectomie et 2) chirurgie à visée curative. Les patients présentant une maladie métastatique d’emblée ou un état général contre-indiquant une intervention chirurgicale lourde ont été exclus. Les patients qui présentaient une tumeur classée Siewert III relevant d’une gastrectomie totale ou un carcinome épidermoïde étaient également exclus. L’évaluation initiale comportait un examen clinique, une évaluation nutritionnelle, une fibroscopie avec biopsies et écho endoscopie, un dosage des marqueurs sériques [carbohydrate antigen (CA 19.9) et carcinoembryonic antigen (ACE)], un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste. Chaque cas était discuté en réunion de concertation pluri-disciplinaire, composée d’au moins un oncologue, un chirurgien et un radiothérapeute experts. En accord avec les recommandations , un traitement néo-adjuvant était indiqué lorsqu’une tumeur était classée T2-T4 et/ou N+ en écho-endoscopie.
Technique opératoire
L’OTH pour adénocarcinome de la JOG était le traitement de référence dans notre Institut durant toute la période de l’étude. De janvier 2010 à décembre 2016, l’approche chirurgicale était une laparotomie bi-sous-costale. La cœlioscopie a été introduite en janvier 2017 et réalisée systématiquement. Les temps opératoires et les principes oncologiques restaient les mêmes, seule l’installation du patient a été modifiée selon les modalités suivantes : le patient était installé en décubitus dorsal avec le cou en hyperextension et une gélose sous les omoplates. Le chirurgien s’installait entre les jambes du patient, un aide opératoire à sa gauche et un instrumentiste à sa droite. Le pneumopéritoine était créé à l’aiguille de Palmer en hypochondre gauche. Un trocart sus-ombilical puis quatre autres trocarts étaient installés sur une ligne d’incision bi-sous-costale en cas de conversion (3 trocarts de 10 mm et 1 trocart de 5 mm). Les procédures étaient entièrement réalisées avec une pression intrapéritonéale basse (8 à 10 mmHg), en utilisant le système AirSeal® (SurgiQuestInc, Milford, CT, USA).
Dans tous les cas, une exploration chirurgicale première permettait d’éliminer une carcinose péritonéale ou des métastases hépatiques, et de vérifier la résécabilité de la tumeur. Le curage abdominal emportait en bloc l’atmosphère cellulo-ganglionnaire au contact de l’artère hépatique commune, du tronc cœliaque, de l’artère splénique jusqu’au hile de la rate, de la petite courbure de l’estomac et du cardia. En laparotomie, une large ouverture du hiatus œsophagien était réalisée en incisant le pilier diaphragmatique droit, ce qui permettait ensuite une dissection du médiastin inférieur sous contrôle de la vue. Le curage médiastinal inférieur emportait de façon circonférentielle et monobloc l’ensemble de l’atmosphère cellulo-ganglionnaire péri œsophagienne jusqu’à la carène et la crosse de l’aorte sous contrôle de la vue. Ainsi, l’aorte et le péricarde servaient de marge de dissection en arrière et en avant ; les deux plèvres médiastinales en latéral étaient systématiquement réséquées.
L’étape cervicale était réalisée par un deuxième chirurgien, parfois en même temps que le temps cœlioscopique abdominal. La glande thyroïde et le nerf récurrent étaient respectés. L’œsophage cervical était mobilisé jusque dans sa portion rétro sternale, sans lymphadénectomie et sans dissection à l’aveugle.
Une courte laparotomie était ensuite réalisée (transverse ou médiane) pour permettre l’extraction de la pièce opératoire. Une sonde gastrique était insérée via une courte gastrotomie jusqu’à l’œsophage cervical. Cette sonde était alors attachée sur la portion distale de l’œsophage cervical, ce qui permettait d’attirer l’œsophage thoracique dans la cavité abdominale.
Une plastie gastrique de 5 à 10 cm de large était confectionnée par tubulisation de la grande courbure de l’estomac puis ascensionnée dans le médiastin postérieur à l’aide d’une sonde nasogastrique sous contrôle de la vue. La continuité digestive était rétablie par une anastomose oesogastrique terminoterminale manuelle au PDS 4.0. La pyloroplastie et la jéjunostomie d’alimentation n’étaient plus réalisées de manière systématiques à partir de janvier 2020. Un drainage médiastinal était systématique ; en revanche, le drainage thoracique et cervical n’étaient pas systématiquement réalisés.
Surveillance post-opératoire
Tous les patients étaient extubés en salle d’opération puis transférés en Unité de Soins Continus (USC). Dans le cadre du programme de Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC), la reprise de l’alimentation orale a été progressivement avancée du septième au troisième jour post-opératoire durant la période de l’étude. Un transit œsogastroduodénal (TOGD) n’était demandé qu’en cas de suspicion de déhiscence anastomotique.
Analyse histologique
Toutes les pièces opératoires étaient analysées en accord avec la 7ème édition de l’American Joint Commission on Cancer Staging Manuel avant 2017, puis avec la 8ème édition (AJCC 8), par un anatomopathologiste expérimenté . Les ganglions lymphatiques étaient réséqués en bloc avec la pièce d’oesogastrectomie puis séparés et envoyés dans des pots distincts par le chirurgien afin d’être comptabilisés et analysés par l’anatomopathologiste en fonction de leur emplacement, en particulier les ganglions lymphatiques médiastinaux. Les marges proximales, distales et radiales étaient examinées sur pièce fraiche. Une résection complète R0 était définie par des marges circonférentielles et longitudinales libres de cellules tumorales à l’examen microscopique .
Les paramètres d’étude
La mortalité post-opératoire était définie par un décès survenant dans les 30 jours après la chirurgie ou durant l’hospitalisation. Le taux de mortalité à 90 jours était également rapporté. La morbidité post-opératoire était gradée selon la classification de Clavien-Dindo et définie en accord avec le consensus international de standardisation de la collecte des données des complications après œsophagectomie . Ainsi, on rapportait quatre complications chirurgicales principales: fistule anastomotique (définie par un écoulement cervical purulent, un abcès cervical ou une extravasation de produit de contraste lors d’un TOGD), nécrose de la plastie gastrique, chylothorax et atteinte du nerf récurrent. Les complications respiratoires incluaient : pneumopathie, drainage pleural, atélectasie, syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et médiastinite (définie par un écoulement purulent dans le drain médiastinal ou l’élargissement du médiastin au scanner). Les autres complications comprenaient la fibrillation auriculaire et l’hémorragie.
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Table des matières
I)INTRODUCTION
II) GENERALITES
III) METHODOLOGIE
IV) RESULTATS
V) COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI) CONCLUSION
VII) REFERENCES
ANNEXES
RESUME
