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Politique nationale de santé du Sénégal (11,3,12)
Le développement économique d’un pays passe par la santé de sa population. La santé est un droit fondamental de tout être humain et un objectif social pour le monde. Elle est essentielle à la satisfaction des besoins élémentaires de l’homme, ainsi qu’à la qualité de la vie et ce besoin doit être accessible à tous.
Ainsi les années 2002 et 2003 correspondent aux dernières années d’exécution du Programme de Développement Intégré de la Santé (PDIS) avec les prolongations accordées à certains comme ceux relatifs à la lutte contre la maladie et au SIG ( Système d’Information à des fins de Gestion ). Les activités de santé sont toujours orientées vers la réalisation des objectifs prioritaires du Plan National de Développement Sanitaire (PNDS, 1998-2007) notamment la réduction de la mortalité maternelle et infanto juvénile, la maîtrise de la fécondité et l’accès accru aux services de base pour les plus démunis. Cette dernière priorité tient compte de la lutte contre la pauvreté qui est une des sur priorités nationales.
Les réformes ont connu des avancées notables notamment la mise en place des Etablissements Publics de Santé (EPS) dans le cadre de la réforme hospitalière. Les volets les moins avancés de cette réforme sont ceux relatifs aux statuts du personnel des EPS, à la promotion des mutuelles de santé et des médicaments essentiels.
L’évaluation à mi-parcours réalisée en 2001 et les investigations menées dans le cadre de la préparation de la phase II du PNDS, font toujours ressortir les mêmes problèmes, à savoir :
– l’insuffisance des ressources humaines,
– la faiblesse de la participation des collectivités locales,
– les retards dans la mobilisation des ressources financières,
– les difficultés dans la gestion financière,
– les performances limités dans les domaines de la prestation de service de santé, de la capacité opérationnelle des districts et d’intégration des programmes de santé.
Dans le cadre de la réforme, tous les hôpitaux ont été érigés en Etablissements Publics de Santé (EPS), ce qui a beaucoup contribué à l’amélioration de la gestion à leur niveau, notamment pour les EPS dont les projets d’établissement ont été adoptés (7).
La promotion des médicaments génériques se poursuit avec des difficultés au niveau périphérique. Le système de financement alternatif a connu des évolutions notables ; 139 mutuelles fonctionnelles (7 mutuelles fonctionnelles au début du PDIS) pour 421600 personnes couvertes. Le développement des mutuelles est resté assez timide malgré les efforts déployés par la CAMICS pour la promotion de mutualité et de la contractualisation avec les collectivités locales et du partenariat avec les ONG.
Concernant le renforcement du personnel, l’Etat a respecté son engagement de recrutement du quota de 250 agents voire plus au cours des années 2002 et 2003, toutes catégories confondues. Le recrutement a porté sur des médecins, pharmaciens, chirurgiens, infirmiers, sages-femmes, techniciens supérieurs, aides sociaux et assistants sociaux dans le cadre des effectifs autorisés par année. Les années 2002 et 2003 ont été marquées par la mise en œuvre du système d’information à des fins de gestion (SIG), le renforcement de la surveillance épidémiologique. La lutte contre les endémies (paludisme, SIDA) a enregistré de grandes réalisations. La couverture sanitaire en infrastructures s’est sensiblement améliorée avec les nouvelles constructions et la rénovation des postes de santé. La prise en charge des urgences médicales et chirurgicales et des maladies de l’enfance, le relèvement du plateau technique par le biais de la réforme hospitalière, le renforcement des capacités demeurent une priorité du PDIS.
Ressources financières
Les ressources financières des services de santé proviennent du budget de l’Etat, des dépenses de santé des autres départements ministériels,du financement assuré par les collectivités locales,de la participation des populations à l’effort de santé et d’action sociale et d’autres sources de financement dont l’aide extérieure, les organisations non gouvernementales, les entreprises et sociétés privées, les groupements associatifs et Institutions de Prévoyance Maladie (IPM) pour certaines entreprises.
L’OMS recommande que le budget du Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale soit de 15% du budget de l’Etat.
La part du budget du Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale dans le budget de l’Etat a évolué de manière irrégulière. La part du budget de la santé a augmenté entre 1999 et 2000, passant de 7,0% à 7,3% après avoir enregistré une baisse de 1,1 entre 1997 et 1998 et une chute en 2002 à 5,4%.
Pour la gestion 2005, le projet de budget général du Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale est arrêté globalement à la somme de 94 milliards 98 millions 635 mille francs CFA. Ce montant est la somme arithmétique des crédits du budget de fonctionnement et d’investissement de l’Etat, et des dépenses en capital prises en charge par les partenaires au développement. Pour cette présentation originale du budget, il a été tenu compte des réformes budgétaires engagées par le Gouvernement et qui préconisent l’Etablissement d’un budget Général intégrant le budget de fonctionnement et les dépenses en capital (investissements).
Politique nationale du médicament
L’OMS déclare que ‘‘ Si la valeur des soins ne repose pas sur les médicaments, ceux-ci jouent un rôle important dans la protection, le maintien et la restauration de la santé’’.
Donc si on se base sur cette déclaration, on doit admettre que la politique de santé ne peut constituer une réussite sans la mise en place d’une politique de médicaments efficaces. Dans cette optique, l’Etat sénégalais a mis en place de nouvelles orientations et priorités qui seront accentuées sur l’amélioration de l’accès au médicament et la promotion de son utilisation rationnelle.
Ainsi, au cours de la période 1991-1995, on a assisté à une mise en place de ‘‘ l’Initiative de Bamako’’. Il faut noter :
– L’adoption d’une liste de médicaments et produits essentiels en 1990, basée sur celle de l’OMS, est révisée tous les deux ans ;
– L’amélioration de la disponibilité et l’accessibilité aux médicaments essentiels par la ; restauration de la PNA (Pharmacie Nationale d’Approvisionnement) ;
– La prise de textes législatifs et réglementaires organisant les comités de santé.
A cet effet, le plan directeur de la Pharmacie prévoit entre autres, l’autonomie de la PNA et du Laboratoire National de Contrôle des médicaments ; le renforcement et la promotion des médicaments essentiels génériques.
Application de l’Initiative de Bamako (6)
Principes directeurs
Les principes directeurs ont été définis :
a- L’engagement national d’accélérer la mise en place des soins de santé primaires universellement accessibles : le Sénégal s’est engagé dans cette voie depuis 1978 ;
b- Des politiques des médicaments essentiels qui soient compatibles
avec le développement national des soins de santé primaires et complémentaires de ces derniers ;
c- Le financement des services de santé par la communauté qui contribuera aux coûts des consultations du traitement et des médicaments : la participation financière des populations est symbolisée par l’achat de tickets et des médicaments ;
d- L’appui financier du gouvernement : l’objectif du gouvernement est que le budget de la santé atteigne 15% du budget national ;
e- La décentralisation de la prise de décision au niveau du district pour ce qui est de la gestion des soins de santé primaires ;
f- La gestion décentralisée des ressources communautaires, ce qui signifie que les fonds recueillis dans les établissements publics demeureront sous le contrôle de la communauté et sont utilisés localement pour garantir le renouvellement permanent des stocks de médicaments et de fonctionnement courant des formations sanitaires ;
g- Des mesures permettant de faire en sorte que les personnes les plus démunies puissent bénéficier des soins de santé primaires ;
h- Les objectifs intermédiaires devront clairement être définis.
Application du volet médicaments
Le cycle de gestion des médicaments essentiels dans le cadre de la mise en œuvre de la stratégie de l’Initiative de Bamako (I.B) suit le même processus que celui décrit précédemment.
Sélection des médicaments
Cette étape est facilitée par la liste des médicaments, élaborée par le niveau central pour chaque niveau (cases de santé, postes de santé, centres de santé, hôpitaux).
L’organisation du système d’approvisionnement repose sur le système proposé par la Pharmacie Nationale d’Approvisionnement (PNA) qui se déploie jusqu’au dépôt communautaire.
Distribution des médicaments
L’option prise dans le cadre de notre politique pharmaceutique est de centraliser tous les médicaments et produits pharmaceutiques au niveau de la PNA et de les distribuer aux districts sanitaires par l’intermédiaire des pharmacies régionales d’approvisionnement (P.R.A).
Le recouvrement des coûts de médicaments
Le socle de la politique des médicaments essentiels et surtout l’Initiative de Bamako, repose essentiellement sur ce recouvrement des coûts des médicaments avec une certaine marge bénéficiaire pour financer les autres activités de soins de santé primaires à assise communautaire. La dotation des formations sanitaires en médicaments et fournitures permet à celle-ci de trouver les revenus nécessaires pour financer les réseaux des soins de santé primaires grâce à la participation symbolique des populations à l’effort de santé par l’achat de tickets et des médicaments.
Toutes les dispositions doivent être prises dans le cadre de l’application de l’Initiative de Bamako pour amoindrir le coût des médicaments vendus au niveau des formations sanitaires :
– Utilisation des génériques classiques….
– Grouper les commandes
– Commander des conditionnements hospitaliers et re-conditionner
– Minimiser les charges récurrentes, transport, manutention
– Eviter les pertes et les vols
– Assurer le bon stockage et une bonne gestion des produits.
Le prix de vente des médicaments sera fonction du prix d’achat, de toutes les charges récurrentes et la marge bénéficiaire. Le prix de revient sera fixé, ainsi, par la communauté représentée au niveau de chaque formation par les comités de santé en collaboration avec les techniciens représentés au sein du comité de gestion.
Au Sénégal, la principale innovation introduite par l’Initiative de Bamako, consiste maintenant au recouvrement du coût réel des médicaments pour garantir le renouvellement des stocks.
Ainsi, en maintenant le paiement systématique des tickets pour toute consultation et hospitalisation, les comités de santé vont pouvoir mobiliser suffisamment d’argent pour financer les autres activités des soins de santé primaires à assise communautaire qui jusque là étaient supportées par les bailleurs de fonds et les ONG. Chaque comité opérationnel autonome du système sanitaire du district, doit tenir clairement et rigoureusement deux comptabilités séparées.
Utilisation des médicaments essentiels
Différents éléments peuvent intervenir : le prescripteur, la population, les malades, le comité de santé, le gestionnaire des médicaments.
– Le comité de santé
Les comités de santé doivent être structurées, avec une bonne distribution des rôles aux différents membres, formés ou recyclés périodiquement, supervisés régulièrement et leurs résultats évalués périodiquement.
Ainsi, pour éviter des détournements de sommes importantes, des dispositions afférentes aux versements ont été prises:
¾ Versement journalier des sommes collectées au trésorier pour tout vendeur de tickets ;
¾ Versement hebdomadaire au compte bancaire du comité par le trésorier ;
¾ Interdiction de chèque au guichet ;
¾ Co-signature des chèques par les cadres de la tutelle ;
¾ Etablissement d’un rapport financier mensuel.
– Le gestionnaire des médicaments
Sa formation doit être axée sur l’utilisation efficace des outils de gestion qui ont été élaborés à cet effet. Ces outils comprennent essentiellement :
¾ 1- Les fiches de consommation de stock ;
¾ Les procès-verbaux de réception ;
¾ Les bons de sortie provisoires et bons définitifs ;
¾ Les procès-verbaux de perte ou de destruction de produits. Pour toutes ces raisons, le gestionnaire des médicaments doit bénéficier d’un bon encadrement et être suffisamment motivé. La réussite de la gestion repose en grande partie sur son engagement et sa détermination.
Les 60 % tirés de la vente des tickets servent à supporter le fonctionnement de la structure et la mise en œuvre des autres programmes des soins de santé primaires et plus particulièrement de santé maternelle et infantile. Les 40% serviront à soutenir et motiver les agents de santé communautaire et les vendeurs de tickets. Ceci représente la comptabilité alimentée par les recettes tirées de la vente des tickets pour services de soins de consultation, hospitalisation, examens para cliniques. L’autre comptabilité est alimentée par les recettes tirées de la vente des médicaments. Les médicaments sont vendus avec la plus faible marge bénéficiaire possible pour tout juste couvrir le prix de revient et les frais de salaire de vendeur de ces médicaments.
Problématique
L’Initiative de Bamako a fait l’objet de nombreuses évaluations, depuis son installation en 1987. Ainsi des monitorings (surveillance continue du déroulement des activités) ont été instaurés en vue d’apprécier l’impact de cette politique de santé.
Toutefois, ces monitorings n’ont pratiquement concerné que les aspects préventif, curatif, des soins de santé primaires. Ils ont occulté un pilier de l’Initiative de Bamako, c’est la consommation de médicaments au niveau des districts sanitaires de Sénégal.
La mise en œuvre de la politique des médicaments essentiels au Sénégal dans le cadre de l’Initiative de Bamako a consisté au plan des principes à l’application des techniques et méthodes de gestion efficaces des médicaments présentés dans les premières parties de notre travail.
Il y’a principalement :
-une identification des besoins ;
-une définition des listes de médicaments essentiels par niveau ; -une estimation des besoins par type de structure ;
-une élaboration des outils et des procédures d’approvisionnement et de gestion de ces médicaments.
Très peu d’études ont été menées pour évaluer l’efficacité des mesures d’administration et de gestion qui ont été préconisés ainsi que leur efficacité depuis la mise en œuvre de cette politique en 1980. Considérant l’importance toute particulière que revêt l’approvisionnement correct des structures de santé en médicaments ainsi que leur gestion efficace, il nous a paru important de mener la présente étude pour :
d’une part, mieux appréhender la complexité de l’approvisionnement et la gestion des médicaments dans un contexte de pays en voie de développement ;
.d’autre part, identifier les insuffisances et limites dans l’application des mesures préconisées au Sénégal dans ce domaine pour pouvoir proposer des solutions susceptibles d’améliorer leur application.
Activités des services
Les activités pratiquées dans les postes de santé de Bargny sont :
¾ Les consultations des adultes et des enfants
¾ La vaccination de l’enfant et de la femme enceinte
¾ Le planning familial
¾ Les consultations gynécologiques
¾ La salle de traitement (injections et pansements).
¾ Le programme de lutte contre la Tuberculose (PLCT)
Consultation des adultes
Cette activité est assurée par l’infirmière sanitaire ou l’infirmière d’Etat qui est elle-même le chef de poste.
La journée commence par la vente des tickets de consultation à 200F CFA par personne.
En fonction de l’ordre d’arrivée des malades le vendeur les introduit dans la salle de consultation. Une fois que le malade est parvenu dans la salle de consultation, il donne les renseignements suivants : Nom, Prénom ; Age, Sexe et Adresse. Ensuite la consultation commence par la prise de paramètres assurée par une ou un aide-infirmier. Le chef de poste commence les interrogations et les examens physiques.
Parfois des examens biologiques s’avèrent nécessaires et indispensables mais les postes de santé ne disposent pas de laboratoires d’analyses. Ces analyses se font donc au District Centre de santé (Youssou Mbargane Diop) de Rufisque.
Au terme de cette consultation, une ordonnance est délivrée au malade en se basant sur les médicaments essentiels susceptibles d’être vendus au niveau de la pharmacie du poste ou rarement au niveau des officines de la ville.
Les urgences sont prises en charge de manière toute particulière. Si l’état du malade est jugé grave, il est transféré dans d’autres structures sanitaires plus aptes comme par exemple les centres de santé de Diamniadio et Youssou Mbargane de Rufisque.
Il est à noter que les postes de santé pratiquent une hospitalisation journalière.
Les postes de santé reçoivent en moyenne 16 malades par jour (adultes et enfants).
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Table des matières
Introduction
Première partie : Généralités sur le Sénégal
I – Situation géographique
II – Données démographiques et sanitaires
II.1 – Effectif et accroissement
II.2 – Répartition
II.3 – Fécondité
II.4 – Mortalité et Morbidité
III – Données économiques
IV – Situation sanitaire
V – Politique nationale de santé du Sénégal
V.1 – Objectifs
V.2 – Nouvelles orientations
V.3 – Système de santé
V.3.1-Organisation
V.3.2-Ressources financières
V.3.3-Infrastructures
V.3.4- Personnel
VI – Politique nationale de médicaments
VI.1 – Application de l’initiative de Bamako
VI.1.1 – Principes directeurs
VI.1.2 – Application du volet médical
VI.1.3 – Problématique
Chapitre I : Cadre d’étude : Les postes de santé de Bargny
I- Localisation des postes de santé de Bargny
I.1- Le poste de santé de Bargny Guèdj
I.2- Le poste de santé de Kipp Carrière
I.3- Le poste de santé de Missirah
I.4- Le poste de santé de Ndiolmane
II- Vocation des postes de santé de Bargny
III- Organisation générale des postes de santé de Bargny
III.1- Le Personnel
III.1.1- Poste de santé de Bargny Guèdj
III.1.2- Poste de santé de kipp carrière
III.1.3- Poste de santé de Missirah
III.1.4- Poste de santé Ndiolmane
III.2- Les locaux
III.3- Les finances
III.4- Matériel d’équipement
IV- Activités des services
IV.1- Consultations des adultes
IV.2- Consultations des enfants
IV.3- Vaccination de l’enfant et de la femme enceinte
IV.4- Consultation gynécologique
IV.5- Salle de traitement : injections et pansements
V- Organisation administrative
V.1- Le comité de santé
V.2- Le gestionnaire
I. Le matériel
II. La méthode
II.1- Les commandes en médicaments
II.2- L’approvisionnement en médicaments
II.2.1- Centre Youssou Mbargane Diop
II.2.2- Autres fournisseurs
II.3- Réception et Stockage des médicaments
II.3.1- Réception
II.3.2- Stockage
II.4- Dispensation des médicaments
II.5- Contrôle du stockage
III. Résultats
III.1- Offre par rapport à la demande
III.2- Taux de consommation
Commentaires et discussions
Recommandations
Conclusion générale
Résumé
Bibliographie
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