Soutenance mémoire
L’obstruction urétrale
Principes généraux de la chirurgie des voies urinaires
Anesthésie
Les anticholinergiques sont proscrits car ils augmentent la fréquence cardiaque et la consommation d’oxygène par les tissus et sont parfois responsables d’arythmies. La kétamine est à éviter car elle est éliminée dans les urines sous forme active : le réveil du chat est retardé car les reins ayant souffert de l’obstruction éliminent mal cet anesthésique. Elle est totalement contre indiquée en cas d’insuffisance rénale post-rénale. Les thiobarbituriques sont également déconseillés pour leur effet arythmogène .Le clinicien préférera prémédiquer le chat à l’aide d’une association opioïdes et benzodiazépines. L’animal est induit avec de l’étomidate ou du propofol en injection veineuse. Si l’animal ne présente pas de vomissements avant l’anesthésie, il pourra être induit au masque ou dans une cage hermétique en utilisant de l’isoflurane (ou à défaut de l’halothane). L’entretien de l’anesthésie s’effectuera avec le gaz préalablement cité après intubation oro-trachéale.
Antibioprévention préopératoire
L’infection prolonge la cicatrisation et favorise les strictions urétrales. Les infections urinaires présentes doivent donc être traitées, si possible avant l’opération. Dans tous les cas, un ECBU et un antibiogramme sont mis en œuvre lors du retrait de la sonde urinaire.
Un antibiotique à large spectre est administré à l’induction et au réveil (par exemple : céfalexine, à la dose de 30 mg/kg IV).
Matériel et sutures
De petits forceps ou des pinces d’Allis seront utiles pour la manipulation du pénis en particulier. Des ciseaux à ténotomie facilitent une découpe nette et sûre de l’urètre [25].Il faut rappeler certaines particularités de la composition chimique des fils : – les sutures cutanéo-muqueuses réalisées avec un fil résorbable sont plus rapidement fragilisées dans une urine alcaline (lors d’infection à Proteus mirabilis entre autres) que dans des urines acides, stériles ou infectées par Escherichia coli [25]. – les fils en acide polyglycolique ou en polyglactin 910 (Vicryl ND) sont les plus rapidement dépolymérisés en cas d’infection à Proteus mirabilis (perte de résistance à la traction en 24 heures).
-le fil en polydioxanone (PDS ND) conserve 78 à 90% de sa résistance à la traction à 28 jours lorsqu’il est en contact avec des urines stériles ou infectées par Escherichia coli alors qu’il la conserve seulement 7 jours en présence de Proteus mirabilis [25]. Ceci montre la nécessité de combattre toute infection concomitante.
Le fils utilisé pour la suture cutanéo-muqueuse doit être de faible diamètre, déc 1 à 1,5 (50 ou 4-0). La littérature recommande indifféremment l’utilisation d’un fil irrésorbable monobrin (nylon) ou de fils résorbable monobrin ou tressé [1] [16] [25] [35]. Les fils tressés sont plus souples que les fils monobrins dont les chefs peuvent blesser la muqueuse. Les fils monobrins sont en revanche moins inflammatoires que les fils tressés qui sont capillaires.
Suivi post-opératoire immédiat
La reprise de la diurèse après l’urétrostomie est surveillée pour détecter rapidement une éventuelle obstruction liée à l’inflammation de l’urètre. Une absence de diurèse est parfois observée dans la première journée qui suit l’opération par atonie vésicale secondaire à la sédation, à l’analgésie narcotique (opioïdes) ou à l’inverse à la douleur. La vessie de ces animaux sera vidangée régulièrement par taxis externe.
La pose d’une sonde à demeure chez les animaux ayant subi une urétrostomie est à éviter car elle favorise la survenue d’infection urinaire et la striction ultérieure du méat urinaire [16]. Le port de la collerette est obligatoire chez les chats opérés d’une urétrostomie afin d’éviter le retrait prématuré des fils par l’animal et l’irritation de la plaie. Pour limiter l’irritation mécanique de la plaie lorsque le chat se met en position pour uriner, du papier absorbant remplace la litière en granules jusqu’à cicatrisation complète. Le papier absorbant permet également un meilleur contrôle de l’aspect des urines : hématurie post-opératoire, émission de sable ou de petits calculs…
Analgésie
L’analgésie post-opératoire par les opioïdes est recommandée dans la littérature anglosaxonne. Différents protocoles sont proposés – oxymorphone 0,05 à 1 mg/kg à la demande toutes les 4 heures SC – butorphanol 0,2 à 0,4 mg/kg à la demande toutes les 4 heures IV, IM ou SC – buprenorphine 5 à 15 µg/kg à la demande toutes les 6 heures IV, IM ou SC Il est plus difficile de se procurer ces molécules en France. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont proscrits si l’animal est en insuffisance rénale.Les corticoïdes contribuent à l’élévation de l’azotémie en augmentant le catabolisme protéique. Pour cette raison ils seront évités lors d’insuffisance rénale.
Quel que soit l’état de l’animal au début de son hospitalisation, le chat opéré est gardé en surveillance au moins 48 heures après l’intervention. Cette hospitalisation permet de traiter rapidement les complications éventuelles en phase post-opératoire immédiate. Le clinicien profite de cette hospitalisation pour vidanger si nécessaire la vessie par taxis au moins deux fois pas jour, en surveillant le diamètre apparent du jet d’urine .
Urétrostomie périnéale
L’urétrostomie périnéale est une technique de chirurgie palliative adaptée au traitement des obstructions récurrentes du chat mâle ou des obstructions réfractaires au traitement conservateur.
Technique initiale de Wilson Les premières techniques d’urétrostomie périnéale sont difficiles à réaliser et sont suivies de complications fréquentes [10] [12] [13] [18]. La technique développée par Wilson et Harrison est la première à obtenir une rémission longue des symptômes avec un taux de complications limité [65] [66]. La technique est décrite par Hosgood [35].
1.Préparation du patient Le chat est placé en décubitus sternal. Les membres postérieurs sont surélevés par inclinaison de la table et mise en place de coussins sous le ventre (voir figure 5). La région périnéale est largement tondue. L’animal peut être placé sous ventilation assistée en raison des difficultés ventilatoires liées à l’inclinaison du chat la tête en bas. L’anus est suturé en bourse pour limiter les contaminations pendant l’opération. Après nettoyage, l’animal est sondé si il ne l’a pas été au préalable.
2. Incision de la peau Le chirurgien réalise une incision elliptique débutant sous l’anus puis englobant le scrotum et le fourreau .
A et B : section de la peau autour du scrotum (S) et du pénis (P). Artère scrotale crâniale (B) et caudale (A), veine et artère du pénis (C) [66].
3. Libération du pénis du tissu conjonctif qui l’entoure Une pince d’Allis sert à manipuler le pénis en tenant le fourreau ou la sonde. Le pénis est disséqué progressivement du tissu conjonctif qui l’entoure à l’aide de ciseaux à bouts ronds afin de ne pas léser les nerfs et l’urètre qui passent à proximité. Les vaisseaux rencontrés sont de petite taille. Ils sont sectionnés et electrocoagulés. La dissection se poursuit jusqu’à l’isolement complet du pénis.
4. Libération du pénis de ses insertions ischiatiques Pour pouvoir anastomoser l’urètre pelvien à la peau sans tension excessive, le pénis doit être libéré de ses insertions ischiatiques. Pour cela le pénis est désinséré par section des muscles ischio-caverneux et ischio-urétraux (figure 7. C). Cette désinsertion se fait aux ciseaux ou au bistouri électrique et au ras de l’ischium afin de limiter les hémorragies et les lésions du nerf honteux. Pour ce faire, le pénis est alternativement dégagé à droite puis à gauche pour rendre plus accessible ses insertions musculaires présentes de chaque côté. La désinsertion du pénis se termine en sectionnant ventralement le ligament pénien après avoir déplacé le pénis dorsalement .
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Guide du mémoire de fin d’études avec la catégorie Etude rétrospective de 68 cas opérés à l’ENVA |
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Table des matières
Introduction
Partie I : Etude bibliographique
I. Le bas appareil urinaire du chat : rappels anatomiques et histologiques
1. Anatomie et physiologie de l’appareil urinaire
a. Les reins 8 b. Les uretères
c. La vessie 9 d. Le sphincter interne
e. L’urètre et le sphincter externe
2. Innervation du Bas Appareil Urinaire
3. Prédisposition du chat à l’obstruction urinaire
II. L’obstruction urétrale
1. Définition
2. Epidémiologie
a. Incidence et morbidité relative
b. Facteurs de risque
c. Bouchons urétraux
d. Calculs
e. Pathologie réservée aux mâles ?
f. Les oxalates de calcium, réservés aux chats âgés ?
g. La castration comme facteur prédisposant ?
3. Causes de l’affection du bas appareil urinaire obstructive
a. Principales causes
b. Les calculs
c. Les bouchons urétraux
d. Pathogénie 1
4. Mécanismes physiopathologiques de l’obstruction urétrale
a. Conséquences au niveau urétral et vésical
b. Conséquences au niveau urétéral et rénal
c. Répercussion systémique
5. Signes cliniques
6. Prise en charge de l’animal
a. Diagnostic
b. Mesures et procédures d’urgence en cas d’obstruction
c. Manœuvres pour lever l’obstruction
d. Fluidothérapie
e. Analyse de l’urine
7. Traitement médical et traitement chirurgical
a. Régime alimentaire spécifique
b. Traitement médical
c. Indications chirurgicales
III. Techniques chirurgicales
1. Principes généraux de la chirurgie des voies urinaire
a. Anesthésie
b. Antibiothérapie préopératoire
c. Matériel et sutures
d. Suivi post-opératoire immédiat
e. Analgésie
2. Urétrostomie périnéale
a. Technique initiale de Wilson
b. Technique employée à l’ENVA
3. Techniques de reprise lors d’échec de l’urétrostomie périnéale
a. Urétrostomie prépubienne
b. Urétrostomie souspubienne
c. Urétrostomie transpelvienne
4. Cicatrisation de l’urètre et de la vessie
a. Vessie
b. Urètre
IV. Complications chirurgicales de l’urétrostomie périnéale
1. Cystite infectieuse
a. Les infections du tractus urinaire chez le chat
b. Augmentation de l’incidence des ITU chez le chat après urétrostomie périnéale
2. Sténose
3. Hémorragie
4. Déhiscence de la plaie
5. Collection urinaire sous-cutanée
6. Anurie
7. Incontinence urinaire et fécale
8. Dermatite par contact avec l’urine
9. Hernie périnéale
10. Fistules recto-urétrales
Partie II : Etude rétrospective de 68 cas opérés à l’ENVA
I. Matériel
1. Animaux
2. Questionnaire
II. Méthodes
1. Technique opératoire
2. Analyse des dossiers
a. Fiche d’hospitalisation précédant l’opération
b. Compte-rendu opératoire
c. Fiche d’hospitalisation après l’opération
d. Feuille de sortie
3. Rédaction d’un questionnaire adressé aux propriétaires
a. Complications
b. Recherche d’explications pour ces complications ou récidives
c. Etude de satisfaction
4. Obtention des informations
III. Résultats
1. Population féline étudiée
a. Race des animaux atteints
b. Age des chats
c. Etat général
d. Castration
e. Cause des obstructions
2. Délai du suivi post-opératoire
3. Incidence des complications et récidives d’ABAU
a. Incidence globale des complications
b. Chats morts ou euthanasiés pour troubles urinaires
c. Obstruction et sténose
d. Hémorragie post-opératoire
e. Infiltration urinaire sous-cutanée
f. Déhiscence de la plaie
g. Incontinence
h. ABAU non obstructive
i. Atonie vésicale
j. Rupture de l’urètre
k. Nombre d’épisodes d’ABAU obstructive précédant l’opération
l. Rémission spontanée et traitement vétérinaire
4. Enquête de satisfaction et remarques des propriétaires
IV. Discussion
1. Préambule
2. Population étudiée
3. Etude comparative des résultats obtenus dans deux centres hospitaliers vétérinaires
a. Obstructions post-opératoires et sténoses
b. ABAU non obstructives
c. Complications post-opératoires immédiates
4. Facteurs de risque des complications
a. Infection du tractus urinaire
b. Nombres d’épisodes d’ABAU obstructive précédant la chirurgie
c. Régime alimentaire
d. Complications liées au sondage préopératoire
e. Insuffisance rénale majeure
5. Limites de cette étude
6. Synthèse
Conclusion
Annexes
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