L’information sur la transmission de l’HPV

L’information sur la transmission de l’HPV

Le cancer invasif du col de l’utérus (CCU) était, en 2012, le 11e cancer chez la femme en France métropolitaine et le 12e plus meurtrier. L’âge moyen du diagnostic était de 54 ans avec un pic à 40 ans, celui du décès de 66 ans .

En 2015, 2797 nouveaux cas et 1092 décès par CCU ont été estimés. Les taux d’incidence et de mortalité sont en baisse régulière depuis 1980 avec cependant un ralentissement depuis 2000. Ce cancer, de relativement bon pronostic est l’un des seuls en France, pour lequel le pronostic se dégrade, avec un taux de survie à 5 ans après le diagnostic, passant de 68% sur la période 1989 à 1993 à 62% pour 2005 à 2010. Le plan cancer 2014-2019 a pour objectif de réduire l’incidence et le nombre de décès par cancer du col de l’utérus de 30% à 10 ans.

Histoire naturelle du cancer du col de l’utérus 

Un lien a été démontré entre la survenue de lésion dysplasique ou cancéreuse et la persistance d’une infection à Papillomavirus Humain (HPV). La gravité de l’atteinte étant conditionnée en partie par le potentiel oncogène du HPV, dépendant du génotype. On distingue les HPV à haut risque (HPV-HR), 16 et 18 (responsables de 70% des CCU, et de plus de 50% des lésions précancéreuses de haut grade),  et les HPV à bas risque (HPV-BR), plutôt responsable de condylomes génitaux, de végétations bénignes extra-génitales (anus, larynx) (1).

L’infection à HPV survient le plus souvent par contact sexuel, dans les premières années suivant le début de la sexualité avec une prévalence maximale des HPV oncogènes entre 15 et 25 ans (3). Au cours de leur vie 80% des hommes et des femmes sexuellement actifs y sont exposés (4).

Dans 80% des cas, l’infection est transitoire, sans conséquence cervicale (4), la clairance totale survenant généralement en 8 à 10 mois (5). Le processus de cancérisation est d’environ 13 ans en cas d’infection HPV persistante.

Parmi les facteurs d’oncogenèse démontrés on retrouve : le tabagisme, un début de sexualité avant 14 ans, l’immunodépression, la contraception oestroprogestative, le nombre élevé de grossesse, la multiplicité des partenaires, les antécédents d’infection sexuellement transmissible (IST).

Prévention du cancer du col de l’utérus 

La prévention primaire vaccinale : 

Il existe 2 types de vaccin depuis 2008, Cervarix® (HPV-HR 16, 18) et Gardasil® (HPV  ainsi que les HPV-HR , dans sa deuxième version autorisée sur le marché en 2015). Ils sont recommandés et pris en charge chez les filles immunocompétentes, ainsi que chez les filles et les garçons immunodéprimés, entre 11 et 14 ans, avec un rattrapage jusqu’à 19 ans révolu. Pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, la vaccination HPV est recommandée jusqu’à l’âge de 26 ans, en prévention des lésions anales précancéreuses ou cancéreuses, et des condylomes. Chez les enfants des deux sexes, candidats à une transplantation d’organe solide, la vaccination peut être débutée à l’âge de 9 ans.

La couverture vaccinale est estimée inférieure à 40% en France, ce qui est insuffisant pour induire une immunité de groupe. (4) Fin 2015, seulement 13.7 % des jeunes filles âgées de 16 ans avaient reçu un schéma vaccinal complet.

La prévention secondaire par le frottis cervico-utérin (FCU)

L’Institut National du Cancer (INCa) préconise un dépistage du CCU par FCU triennal après 2 FCU normaux à 1 an d’intervalle, de 25 à 65 ans, chez les femmes asymptomatiques ayant ou ayant eu une activité sexuelle, vaccinées ou non contre l’HPV. La Haute Autorité de Santé (H.A.S.) précise en 2013, qu’un démarrage anticipé du dépistage à 20 ans peut être discuté s’il existe des facteurs de risque de CCU : partenaires multiples (≥ 3-5/an), IST chronique, VIH. Ainsi en Guyane, département à la population au risque estimé de CCU plus élevé, le dépistage débute à 20 ans.

L’OMS autorise l’arrêt du dépistage à 65 ans sous réserve que les 2 précédents FCU étaient normaux. Tandis que la H.A.S. précise que chez une femme âgée de 65 à 70 ans, un FCU pourra être proposé si : impossibilité de vérifier que les 2 derniers FCU étaient normaux, en cas d’absence de suivi gynécologique régulier et enfin si aucun FCU a été réalisé les 3 dernières années.

Le taux de couverture du FCU est estimé à 60%. La mise en place d’un dépistage organisé à l’échelle nationale, prévu pour 2018 a pour objectif d’augmenter ce taux à 80%, et de faciliter l’accès au dépistage des populations les plus éloignées du système de santé. (8) Des expérimentations ont été initiées en 2010 dans 13 départements, dont le Maine-et-Loire en collaboration avec CAP Santé 49, centre de coordination départemental du dépistage organisé du cancer colorectal et du sein en Maineet-Loire.

Le FCU peut être réalisé en milieu liquide ou conventionnel, sur lames. Son résultat est donné selon la classification de Bethesda 2014. Les lésions dysplasiques cervicales correspondent aux néoplasies cervicales intra épithéliales (CIN), classées de CIN 1 à 3 et sont retrouvées plus fréquemment dans les lésions LSIL et HSIL de la classification de Bethesda.

Le FCU est classé ASC-US (cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée) dans près de 1 à 3 % des cas. (9) Cette anomalie peut être retrouvée dans tous les états du col : normal, dysplasie cervicale dont 20 à 54 % de CIN 1, 5 à 10% de CIN 2 et CIN 3 et exceptionnellement un cancer invasif. (10) La présence des HPV serait constatée dans 25 à 56% des frottis ASC-US d’après la synthèse de 5 études publiées en 2004 (11) et dans 50.6% selon l’étude Naneix et al, dont 37.7% de HPV-HR. Il s’agirait dans 17.1% des HPV 16 et 18 selon le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP), à partir de l’analyse de FCU réalisés en 2012.

MÉTHODES

Le type d’étude 

Il s’agissait d’une étude qualitative isolée, par entretien individuel semi dirigé.

Les objectifs 

L’objectif principal était d’explorer l’information sur le papillomavirus délivrée aux patientes par les professionnels de santé dans leur pratique du frottis cervico-utérin. Les objectifs secondaires étaient d’explorer l’information concernant le lien entre infection à HPV et FCU anormal, le contenu de l’information à propos du FCU ASC-US, les éléments d’information concernant un résultat de test HPV positif ou négatif.

Le recrutement de la population 

L’échantillon était constitué de professionnels de santé : médecins généralistes, maïeuticiens, et gynécologues exerçant dans les départements du Maine-et-Loire, de la Mayenne et de la Sarthe, ayant été confrontés à un frottis cervico-utérin ASC-US. Les professionnels répondant aux critères d’inclusion et acceptant de participer à l’étude, ont été invités à une rencontre pour réaliser l’entretien. N’ont pas été inclus, les maïeuticiens et médecins généralistes ne pratiquant pas de FCU, les médecins non thésés, ainsi que les professionnels de santé n’ayant jamais été confrontés à un FCU ASC-US. Le recrutement a été de deux types : recrutement direct, et par « boule de neige ». Le recrutement direct s’est fait par sollicitation des professionnels par la thésarde, par téléphone ou par courriel si celui-ci était connu, afin de leur présenter l’étude. Les coordonnées téléphoniques ont été extraites à partir de l’annuaire pages jaunes. Le recrutement par « boule de neige » concernait ceux qui étaient susceptibles de participer à l’étude selon les premiers professionnels contactés. La stratégie d’échantillonnage est la variation maximale sur les caractéristiques socioprofessionnelles et sur celles de la technique de réalisation du frottis cervico-utérin. Concernant les variables socio professionnelles, il s’agissait de l’âge, du sexe, de la profession, du lieu d’exercice (commune rurale ou urbaine), du département (Mayenne, Sarthe ou Maine-et-Loire), du mode d’exercice (ambulatoire ou hospitalier, privé ou public, seul ou en groupe ou Maison de santé pluridisciplinaire, présence ou non d’un secrétariat), et de la date de l’installation. Concernant la technique du FCU, celui-ci pouvait être réalisé en phase liquide ou conventionnelle, sur lames. La taille de l’échantillon a été dépendante de l’observation de la saturation théorique des données lors de la réalisation des entretiens.

Le recueil de données 

Le recueil de données s’est fait par entretien semi-dirigé, à l’aide du guide d’entretien mis en annexe , élaboré à partir de la littérature, par hypothèses sous- jacentes, et après lecture d’ouvrages de méthodologie . Il débutait par une présentation de la thésarde, et une explication du projet de thèse. Il explorait ensuite 2 domaines d’information : celui de l’information générale à propos du frottis cervico-utérin par les professionnels, puis celui de l’annonce d’un résultat classé ASC-US. Il s’agissait d’explorer le lien entre infection à HPV et FCU anormal, l’annonce du résultat de frottis ASC-US et du suivi de cette anomalie, l’explication à propos du test HPV et de son résultat. Les présupposés à la question de recherche ont été rédigés en amont de la réalisation des entretiens. Les 12 entretiens se sont déroulés de novembre 2017 à avril 2018, selon le souhait des professionnels de santé, sur leur lieu d’exercice ou au lieu de leur choix. Ils ont été enregistrés à l’aide d’un dictaphone, ainsi qu’un second enregistrement sonore de précaution, par une caméra orientée de façon à ne pas visualiser l’interlocuteur. La durée de l’entretien était en moyenne de 38 minutes, allant d’un minimum de 15 à un maximum de 67 minutes. Le consentement écrit de chaque professionnel à l’enregistrement de l’entretien et sa retranscription à des fins de recherche a été recueillis avant l’entretien . Un journal de bord a été utilisé afin d’y consigner toute observation pouvant apporter des éléments pertinents à l’analyse des entretiens.

L’exploitation des données 

Le contenu des entretiens a été retranscrit intégralement sur Word, à l’aide d’un logiciel de reconnaissance vocale puis anonymisé. Le verbatim a été analysé par regroupement des unités de sens linguistique, par thème puis sous thème, à l’aide du logiciel N’vivo ® pour les premiers entretiens puis sur Word. Il s’agissait d’un double codage, par la thésarde et la directrice de thèse. L’analyse des données a eu lieu de décembre 2017 à juillet 2018

L’avis du comité d’éthique 

L’étude a reçu un avis favorable, du comité d’éthique du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE), avant sa réalisation le 7 novembre 2017.

CONCLUSION

L’infection HPV était décrite comme une IST particulière car non dépistée et non recherchée chez le partenaire, ayant différents modes de transmission et un traitement concernant uniquement les lésions induites. Les professionnels informaient de sa prévention en précisant l’efficacité de la vaccination et leurs doutes sur celle du préservatif. La pratique du FCU en dehors des âges recommandés s’appuyait sur le risque d’infection à l’HPV liée à la sexualité pratiquée. La réalisation du test HPV n’était pas toujours énoncée ni le consentement à sa réalisation recueilli. L’annonce de son résultat s’entourait de précaution pour limiter la crainte d’un cancer du col de l’utérus ou celle d’une infidélité conjugale. En décembre 2016, l’INCa a placé le test HPV comme premier contrôle du frottis ASC-US. La généralisation du dépistage organisé en 2018 pourrait à terme mener à la réalisation d’un test HPV tous les 5 ans, en remplacement du FCU triennal à l’instar d’autres pays où il est utilisé seul ou en cotest. Pour renforcer le taux de participation, l’envoi à domicile d’un kit d’auto-prélèvement chez les femmes réticentes au FCU est également envisagé. Les professionnels seront plus souvent confrontés à la nécessité de parler de l’HPV, une fiche d’information destinée aux patientes pourrait constituer un support adapté. (Annexe 8). Les différents items d’information sur l’HPV autour du frottis retrouvés dans cette étude pourraient être explorés par une étude complémentaire quantitative afin de dégager des pistes d’amélioration de l’information.

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Table des matières

INTRODUCTION
MÉTHODES
RÉSULTATS
1. POPULATION
1.1. CARACTERISTIQUES GENERALES
1.2. PROFILS D’ACTIVITES
2. PRINCIPAUX RESULTATS
2.1. L’HISTOIRE NATURELLE DE L’HPV ET LE CONTEXTE DE L’INFECTION
ARGUMENTAIENT L’AGE DU FROTTIS CERVICO-UTERIN
2.1.1 . Les connaissances de l’HPV justifiaient l’application des recommandations préconisant le frottis
de 25 à 65 ans
2.1.2 La limite du FCU à 65 ans dépendait plus de la vie sexuelle des patientes que de l’histoire
naturelle de l’infection HPV
2.1.3. L’estimation du potentiel infectieux de l’HPV déterminait la décision de réaliser le FCU en dehors
des recommandations
2.2 L’IST HPV « UNE IST PAS COMME LES AUTRES » ETAIT ABORDEE PAR SA PREVENTION
2.2.1 L’abord de la vaccination HPV qui ne concernait en France que les filles permettait d’informer
de l’IST HPV et de ses conséquences.
2.2.2 L’information sur l’inefficacité du préservatif contre l’HPV variait, allant d’une certitude affirmée
à une imprécision exprimant les doutes
2.2.3 L’IST HPV, est une IST particulière, de transmission majoritairement sexuelle, non dépistée et
non recherchée chez le partenaire
2.3 LES CARACTERISTIQUES DES LESIONS INDUITES PAR L’HPV PERMETTAIENT UNE
INFORMATION ADAPTEE SUR L’INTERET DU FCU
2.3.1 L’infection HPV n’était pas grave et sans conséquence sur la fertilité mais elle était impliquée
dans la genèse du cancer du col selon le type d’HPV
2.3.2 Les lésions liées à l’HPV régressaient majoritairement, la persistance de l’infection HPV
entrainait des anomalies du FCU, qui non dépistées pouvaient se cancériser
2.4 L’INFORMATION SUR LE DEPISTAGE DES ANOMALIES DU COL ET LEUR LIEN AVEC
L’INFECTION HPV S’ADAPTAIENT A LA FEMME
2.4.1 Elle était opportune et se modifiait selon les convictions et la réticence de la patiente à réaliser
le frottis
2.4.2 Elle s’adaptait qualitativement à la patiente pour en faciliter la compréhension
2.5 LE LIEN ENTRE HPV ET ANOMALIES DU FROTTIS ETAIT LE PLUS SOUVENT EVOQUE
DEVANT UN RESULTAT DE FROTTIS ANORMAL ET PRINCIPALEMENT SI CELUI-CI ETAIT ASCUS
2.5.1 Supposé connu par les patientes ayant déjà eu un FCU, il était rarement reprécisé lors d’un
nouveau frottis
2.5.2 Le lien pouvait être fait quand le FCU était réalisé en phase liquide
2.5.3 Il était le plus souvent abordé en présence de l’anomalie ASC-US, dont une option de suivi
comportait la réalisation du test HPV
2.6 L’INFORMATION SUR L’HPV S’ENTOURAIT DE PRECAUTIONS CAR ELLE SOULEVAIT LA
QUESTION D’UNE INFIDELITE DU CONJOINT
2.6.1 L’information précisait l’incapacité à dater la contamination et l’impossibilité d’affirmer une
infidélité du conjoint en cas d’infection HPV
2.6.2 L’attitude préventive allait jusqu’à prédire l’absence d’HPV si le couple n’avait pas eu de relation
sexuelle extérieure
2.6.3 L’information était succincte et vigilante majorée en cas de test HPV positif
2.7 LES PARTICULARITES DE L’INFORMATION SUR L’HPV EN CAS DE FROTTIS ASC-US
2.7.1 L’information sur le lien entre HPV et ASC-US était souvent intégrée
2.7.2 La recherche de l’HPV n’était pas toujours énoncée à la patiente
2.7.3 L’annonce du résultat de test HPV n’était pas toujours concomitante
2.7.4 L’information sur le test HPV nécessitait des précautions pour limiter la crainte du cancer, qui
était ravivée si test HPV positif
DISCUSSION
1. FORCES ET FAIBLESSES
1.1 Forces de l’étude
1.2 Faiblesses de l’étude
2. DISCUSSION DES RESULTATS
2.1 L’information sur l’HPV était délivrée dans une temporalité variable pour justifier
l’intérêt, la compréhension du frottis et favoriser la prévention
2.2 L’information sur la transmission de l’HPV, majoritairement sexuelle était délicate, ses autres modes étaient peu abordés
2.3 L’infection HPV fréquente, n’était pas dépistée, n’entrainait pas sa recherche chez le partenaire, ni celles des autres localisations ou des autres IST
2.4 La prévention de l’HPV par le vaccin était certaine et consensuelle, celle sur le préservatif incertaine
2.5 Une réinfection par l’HPV après guérison était possible
2.6 L’information sur l’HPV dans le cadre du FCU ASC-US était hétérogène, inconstante et
prudente, elle était difficile en cas de test HPV positif.
2.7 Il existait un décalage entre recommandations et pratique du FCU par les
professionnels qui s’appuyaient sur leur connaissance de l’HPV et le contexte de l’infection
2.7.1 Arguments des professionnels à respecter les recommandations concernant l’âge de début du
dépistage par le FCU
2.7.2 Arguments des professionnels à débuter le frottis avant 25 ans
2.7.3 Arguments des professionnels à respecter les recommandations concernant l’âge de fin du
dépistage par le FCU
2.7.4 Arguments des professionnels à poursuivre le FCU après 65 ans
2.8 La phase liquide était majoritairement utilisée car permettait la réalisation du test
HPV reflexe mais il existait des freins à son usage
CONCLUSION

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