Soutenance mémoire
L’implication des médecins généralistes
Design
Notre étude a exploité les données d’une étude observationnelle transversale multicentrique réalisée en France, l’étude ECOGEN (Eléments de la COnsultation en médecine GENérale) dont la méthode a été publiée précédemment [23] (annexe 1). L’observation a porté sur 20 781 consultations réalisées par 128 médecins généralistes entre les mois de décembre 2011 et avril 2012. Les médecins généralistes étaient volontaires pour participer à l’étude. Ils appartenaient au réseau français des médecins généralistes enseignants. Ils étaient répartis sur l’ensemble des départements français. L’âge moyen des médecins était de 53 ans, 66,4% étaient des hommes, 51,6% exerçaient en zone urbaine et 61,7 % exerçaient en groupe. L’objectif d’ECOGEN était de décrire les raisons (motifs de consultation) et procédures de soins associées à des problèmes de santé pris en charge en soins primaires en France.
Le travail d’observation a été mené par 54 internes en médecine générale en stage chez le praticien. Préalablement au démarrage de l’étude, les observateurs ont été formés pendant 1 journée et demi à l’utilisation de la classification internationale des soins primaires (CISP-2), au recueil et à la saisie des données. Pendant les 20 semaines de l’étude, ils ont retranscrit, 2 demi-journées par semaine, le contenu de toutes les consultations auxquelles ils assistaient, en utilisant le codage de la CISP-2 (annexe 2). La CISP-2 est depuis 2003 la classification internationale de référence pour les soins primaires, et est incluse dans la famille des classifications de l’OMS [24]. La CISP-2 a été développée par l’organisation internationale de la médecine générale (Wonca). Elle a été créée spécifiquement pour le recueil et l’analyse épidémiologique des données de consultations de médecine générale [25]. Dans cette étude, nous avons analysé les 17 019 consultations réalisées auprès des patients majeurs.
Collecte des données
Les observateurs disposaient d’une grille pour guider le recueil des données et relevaient ainsi les motifs, résultats et procédures de la consultation [23] (annexe 3 et 3bis). Les données recueillies et codées à l’aide de la CISP-2 concernaient les données de la consultation: motifs (perspective du patient), résultats (perspective du médecin), et procédures réalisées ou programmées.
Identification des consultations étudiées La sélection des codes permettant d’identifier les consultations abordant la prévention ou le dépistage des cancers de la peau a été réalisée de façon collégiale :
1) les consultations abordant la prévention ou le dépistage des cancers de la peau comportaient les codes S-26 « peur du cancer de la peau », S-77 « cancer de la peau », S-79 « autre tumeur bénigne ou indifférenciée de la peau », S-80 « kératose actinique », S-82 « nævus ou nævus pigmentaire » ;
2) les consultations abordant d’autres problèmes dermatologiques comportaient les autres codes S
3) les consultations sans orientation dermatologique comportaient les codes restants.
Les consultations ont ainsi été séparées en 3 groupes : onco-dermatologie (OD), dermatologie courante (D), consultations non dermatologiques (ND).
Critères de jugement Nous avons recherché qui, du médecin ou du patient, était à l’origine des procédures de la consultation. La procédure onco-dermatologique était attribuée à l’initiative du patient si le codage onco-dermatologique figurait dans les motifs de consultation. A contrario, lorsque le résultat final de consultation comportait un codage onco-dermatologique qui ne figurait pas dans les motifs mis en avant par le patient au cours de la consultation, la procédure correspondante était attribuée à l’initiative du médecin. L’implication du médecin dans l’activité de prévention a ensuite été caractérisée en distinguant les procédures : éducation (-45), examen clinique (codes -30, -31), orientation vers un médecin (-67), excisionbiopsie (-52). Autres données recueillies Les autres variables recueillies caractérisaient le patient (genre, âge, patient connu ou nouveau patient du cabinet, catégorie socio-professionnelle, précarité évaluée par le bénéfice d’exonérations de paiement) et le médecin (genre, âge, lieu d’exercice, exercice seul ou en groupe, nombre de consultations annuelles).
La durée et le lieu de la consultation (cabinet ou visite) étaient également notés. Pour notre étude, nous avons distingué les inactifs non étudiants des inactifs étudiants afin de rechercher des inégalités sociales. Nous avons également regroupé les patients en affections longue durée (ALD) et ceux en invalidité ; les patients bénéficiaires de la couverture médicale universelle (CMU) et ceux bénéficiant de l’aide médicale d’Etat (AME) ; les patients en accident de travail (AT) et ceux en maladie professionnelle (MP). Ces variables apparaissaient séparées dans la base de données. Ce regroupement avait pour but de voir si des inégalités existaient selon les pathologies chroniques ou comorbidités du patient (ALD et/ou invalidité), un bas niveau socio-économique (CMU et/ou AME), ou selon des pathologies liées au travail (AT et/ou MP).
Resultats principaux
Cette étude a décrit l’implication des médecins généralistes dans les procédures de prévention et dépistage des cancers de la peau. Ces procédures étaient réalisées 2.4 fois plus fréquemment à l’initiative du médecin que du patient (70.7% vs 29.3%, p<0.001), particulièrement après 50 ans (OR = 6,26 [1,48-36,72]) (p=0,02) et 75 ans (OR = 11,71 [1,82-97,69]) (p=0,01). Il s’agissait en général d’un motif supplémentaire lors de la consultation (3.7 vs 2.7, p<0,001) et les consultations étaient en moyenne plus longues d’environ 1 minute et 20 secondes (p=0.003). Comparativement aux consultations réalisées dans d’autres champs, les médecins s’impliquaient moins dans l’éducation (5.7% vs 16.9 %, p<0.001) et l’examen clinique (67.5% vs 97.1%, p<0.001), et orientaient plus vers le spécialiste (39.0 % vs 12.1 %, p<0,001). Ces consultations représentaient 1% des consultations quotidiennes de médecine générale.
Interpretation
Les résultats de notre étude montrent que les situations où le patient vient consulter pour montrer une lésion cutanée suspecte sont minoritaires. La prévention et le dépistage sont 2 fois plus souvent le résultat de l’implication active du médecin généraliste. D’autres auteurs avaient précédemment trouvé des résultats proches, particulièrement chez les patients de plus de 60 ans [26, 27]. L’implication croissante des médecins auprès des patients plus âgés -après 50 ans puis après 75 ans- est cohérente avec l’incidence décrite de la maladie, puisque 75 % des cancers de la peau surviennent après l’âge de 50 ans [28]. L’implication plus forte des médecins apparait aussi en miroir de la moindre implication de certaines populations de patients : les hommes, les personnes plus âgées ou ayant des pathologies chroniques. Ceci est conforme aux données de la littérature, puisque de nombreuses études ont démontré une association entre l’appartenance à ces classes de population et la faible implication dans le dépistage cutané ainsi que le risque de mélanome épais [29, 30, 31]. Buster et al ont décrit que les personnes âgées se percevraient à plus bas risque de développer un cancer cutané [32]. Reen et al ont décrit que les personnes les plus âgées ne consultaient pas malgré les campagnes de dépistage [33].
Notre étude a ensuite décrit l’implication des médecins entre éducation, examen clinique, et orientation vers un spécialiste. Tout d’abord, la faible implication des médecins dans l’activité de prévention est assez surprenante. Plusieurs études ont pourtant montré que des conseils donnés par un médecin étaient plus efficaces que des modalités de communication plus impersonnelles [34, 35, 36]. Dans les situations de prévention, Hollands a montré le bénéfice de faire de l’éducation à la santé et de conseiller en appuyant son discours sur l’objectivation de lésions sur le patient [37].
De plus, le faible taux d’examens cliniques cutanés, qu’ils soient partiels ou a fortiori détaillés, est également un résultat intéressant bien que paradoxal, le dépistage des cancers cutanés étant basé avant tout sur l’examen cutané. Une étude observationnelle menée en France dans le département des Bouches du Rhône a montré que la peau du patient n’était vue partiellement que dans 45% des consultations et n’était vue totalement que dans 6% des consultations [38], ce qui corrobore nos résultats. Ce faible taux d’examens pourrait être lié à la contrainte du temps. Notre étude montre en effet que prévenir le cancer de la peau est une procédure de consultation supplémentaire réalisée à l’initiative du médecin, mais les consultations correspondantes ne sont finalement plus longues que d’environ 90 secondes. Ce délai supplémentaire semble trop court pour permettre un examen cutané total. Une hypothèse est que la contrainte du temps est incompatible avec un examen cutané complet si celui-ci n’est pas anticipé.
|
Table des matières
LISTE DES ABREVIATIONS
RESUME
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
1- Design de l’étude
2- Collecte des données
. Identification des consultations étudiées
. Critères de jugement
. Autres données recueillies
3- Plan d’analyse statistique
4- Aspects éthiques et réglementaires
RESULTATS
1- Caractéristiques générales des consultations
2- L’implication des médecins généralistes
DISCUSSION
1- Résultats principaux
2- Interprétation
3- Forces et faiblesses
CONCLUSION
BIBILIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES ET TABLES
ANNEXES
Annexe 1 : Protocole de l’étude ECOGEN
Annexe 2 : Classification Internationale des Soins Primaires-2 (CISP-2)
Annexe 3 : Formulaire de recueil de données des patients
Annexe 3 bis : Formulaire de recueil de données des médecins
Annexe 4 : Manuscrit soumis
Télécharger le rapport complet
