Soutenance mémoire
Limitation et arrêt des thérapeutiques de prévention cardiovasculaire
Etat des lieux des prescriptions de prévention cardiovasculaire
Matériel et Méthode
Un état des lieux des prescriptions chez le sujet âgé et dépendant, vivant en EHPAD a été réalisé par une étude descriptive transversale consistant en une analyse de l’ordonnance au 31 décembre 2013 dans la population étudiée.
Patients
La population cible était les sujets de plus de 75 ans, vivant en EHPAD et dépendants. Nous avons retenu 75 ans comme âge limite définissant le sujet âgé comme le propose le programme PMSA de la HAS. Pour définir la dépendance, nous nous sommes appuyés sur la grille AGGIR et avons choisi de centrer notre étude sur les sujets présentant des troubles cognitifs graves. Les sujets inclus devaient donc avoir un score GIR de 1 ou 2-cognitif. L’expression GIR 2-cognitif désigne les
résidents dont le score GIR est de 2, avec la cotation C aux items de la grille AGGIR « orientation » et « cohérence ». (Annexe 1)
La population source était constituée par tous les résidents des 4 EHPAD sarthoises suivantes : Vibraye, Thorigné-sur-Dué, Nogent le Bernard et Tuffé.
Les critères d’inclusion étaient : un âge supérieur à 75 ans, un score GIR de 1 ou 2-cognitif. Les critères d’exclusion étaient une admission à l’EHPAD récente, c’est à dire inférieure à un an, car n’ayant pas forcément permise au médecin traitant d’avoir une connaissance du résident pour réévaluer la prescription des traitements habituels (certains résidents devaient changer de médecin traitant suite à leur admission, l’EHPAD étant située à distance de leur lieu de résidence).
Méthode
Pour chaque patient, les caractéristiques suivantes ont été relevées : âge, sexe, date d’admission en EHPAD, score GIR, fonction rénale (Dosage de la créatinine au cours de l’année écoulée avec clairance évaluée selon la formule MDRD).
Les prescriptions ont été recueillies à partir de l’ordonnance en vigueur au 31 décembre 2013. Les surveillances associées ont été relevées à partir du dossier médical de l’EHPAD.
Limitation et arrêt des traitements de prévention cardiovasculaire chez le sujet âgé et dépendant en EHPAD
Sur cette ordonnance, un décompte du nombre de molécules différentes et du nombre de formes per os (comprimés, poudres…) prises par jour a été réalisé. L’existence d’une polymédication était définie par la prise d’au moins 5 molécules différentes. (23)
Concernant la prévention cardiovasculaire, les éléments suivant ont été recueillis sur l’ordonnance du 31 décembre 2013 :
Prescription globale de prévention cardiovasculaire
Le nombre de molécules de prévention cardiovasculaire a été relevé pour chaque patient et a été défini comme critère de jugement principal de l’étude.
Traitements de l’hypertension artérielle
Les critères relevés ont été définis selon les recommandations de Janvier 2013 de la Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA) : Pour les sujets âgés de plus de 80 ans, l’objectif tensionnel est une pression artérielle systolique (PAS) inférieure à 150 mmHg, sans hypotension orthostatique et sans prescrire plus de 3 molécules anti-hypertensives différentes. (12)
Pour les traitements antihypertenseurs, ont été relevés :
• L’indication du traitement : Prévention primaire ou secondaire
o Le traitement était considéré comme prévention secondaire si une maladie cardiovasculaire ou un antécédent cardiovasculaire était retrouvé dans le dossier.
o Le traitement était considéré comme prévention primaire dans les autres cas.
• Le nombre de molécules prescrites :
o Le nombre de molécules anti-hypertensives par patient
o Le patient reçoit-il plus de 3 molécules anti-hypertensives différentes ?
• La surveillance des patients traités :
o Une mesure de la pression artérielle (PA) a-t-elle été réalisée au cours des 3 derniers mois ?
o Quelle était la valeur de la PAS ?
o La PAS était-elle inférieure à 150 mmHg ?
o Recherche de complication : Une recherche d’hypotension orthostatique a-t-elle été réalisée au cours de l’année passée ?
Limitation et arrêt des traitements de prévention cardiovasculaire chez le sujet âgé et dépendant en EHPAD
Traitements du diabète
Les critères relevés ont été définis selon les recommandations de Janvier 2013 de la Haute Autorité de Santé (HAS) (10) : « Pour les personnes âgées dites « malades », la priorité est d’éviter les complications aiguës dues au diabète (déshydratation, coma hyperosmolaire) et les hypoglycémies; des glycémies capillaires préprandiales comprises entre 1 et 2 g/l et/ou un taux d’HbA1c inférieur à 9 % sont recommandés ». La population étudiée peut être considérée comme constituée de personnes âgées « malades », c’est-à-dire des « patients en mauvais état de santé en raison d’une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicap et d’un isolement social ».
Pour les traitements antidiabétiques, ont été relevés :
• Le nombre de molécules prescrites :
o Le nombre de molécules anti-diabétiques par patient
o Le patient est-il traité par insuline ? Si oui, quel est le schéma réalisé (Insuline lente seule ou schéma basal – bolus) ?
• La surveillance des patients traités :
o Un dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) a-t-il été réalisé au cours des 3 derniers mois ?
o L’HbA1c était-elle inférieure à 9% ?
o Recherche de complication : Le patient a-t-il été hospitalisé pour complication du diabète au cours de l’année passée ? Le terme « complication » regroupait aussi bien les complications aiguës (hypoglycémies, acido-cétose, coma hyper-osmolaire ou l’acidose lactique) que les complications chroniques (diabète déséquilibré, plaies diabétiques…).
Traitements de la dyslipidémie
Les critères relevés ont été définis selon les recommandations de 2012 de l’European Society of Cardiology (ESC) (13).
En prévention secondaire, la prescription d’un traitement hypolipémiant est recommandée en cas de :
• Maladie cardiovasculaire
• Syndrome coronarien aigu
• Revascularisation (Angioplastie, Pontage…)
Limitation et arrêt des traitements de prévention cardiovasculaire chez le sujet âgé et dépendant en EHPAD
• Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique
• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)
En prévention primaire, la prescription d’un traitement hypolipémiant est recommandée selon le risque cardiovasculaire du patient défini par la table SCORE et selon le taux de LDL-Cholestérol.
Pour les traitements hypolipémiants, ont été relevés :
• L’indication du traitement : Prévention primaire ou secondaire
o Le traitement était considéré comme prévention secondaire si une des indications de la recommandation de l’ESC était retrouvée.
o Le traitement était considéré comme prévention primaire dans les autres cas.
Traitements antiagrégants plaquettaires
Les critères relevés ont été définis selon les recommandations de Juin 2012 de la Haute Autorité de Santé (HAS) et de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) (21). En prévention secondaire, l’inhibition plaquettaire est recommandée :
• En monothérapie par aspirine : après un Accident Vasculaire Cérébral (AVC) ou un Accident Ischémique Transitoire (AIT), en cas de maladie coronarienne stable (y compris après pontage) ou en cas d’Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI) symptomatique.
• En bithérapie par aspirine et clopidogrel, après un Infarctus Du Myocarde (IDM) ou une pose d’un stent hors contexte d’IDM.
• En bithérapie par aspirine associé au prasugrel ou au ticagrelor dans les suites d’un syndrome coronarien aigu.
En prévention primaire, une inhibition plaquettaire au long cours est recommandée par aspirine :
• En absence de diabète, lorsque le risque cardio-vasculaire est élevé (risque Cardiovasculaire fatal > 5% calculé selon la table SCORE)
• En cas de diabète, l’évaluation du risque cardiovasculaire repose entre autre sur l’équation de risque de l’UKPDS.
Limitation et arrêt des traitements de prévention cardiovasculaire chez le sujet âgé et dépendant en EHPAD
Pour les traitements antiagrégants plaquettaires, ont été relevés :
• Le nombre de molécules prescrites :
o Le nombre de molécules antiagrégantes par patient
o Le type de molécules antiagrégantes prescrite : Aspirine, clopidogrel ou autre (prasugrel ou au ticagrelor)
• L’indication du traitement : Prévention primaire ou secondaire
o Le traitement était considéré comme prévention secondaire si une des indications de la recommandation de la HAS/ANSM était retrouvée.
o Le traitement était considéré comme prévention primaire dans les autres cas.
Traitements anticoagulants oraux
Les critères relevés ont été définis selon le rapport de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) d’Avril 2014 (20). Les anticoagulants sont indiqués dans les situations suivantes :
• Prévention des complications thromboemboliques des cardiopathies emboligènes :
o Troubles du rythme auriculaire (fibrillation auriculaire, flutter, tachycardie atriale) o Prothèses valvulaires (Uniquement pour les anti-vitamines K)
o Prévention des complications thromboemboliques des infarctus du myocarde
• Traitement et prévention des récidives des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire
• Prévention des événements thromboemboliques veineux après une intervention chirurgicale programmée pour mise en place d’une prothèse totale de hanche ou de genou (Uniquement pour les nouveaux anticoagulants oraux (NACO))
Pour les traitements anticoagulants, ont été relevés :
• Le type de molécules prescrites :
o Anti-vitamine K (AVK)
o Anticoagulants oraux directs (AOD)
• L’indication du traitement, synthétisée comme suit dans le contexte de notre étude :
o Fibrillation auriculaire et autre troubles du rythme auriculaire o Prothèse valvulaire mécanique
o Maladie thromboembolique veineuse, prévention ou traitement
Limitation et arrêt des traitements de prévention cardiovasculaire chez le sujet âgé et dépendant en EHPAD
• La surveillance des patients traités :
o Pour les patients traités par AVK : Un dosage de l’INR a-t-il été réalisé au cours du dernier mois ? L’INR cible était-il atteint ?
o Recherche de complication : Le patient a-t-il été hospitalisé pour complication hémorragique au cours de l’année écoulée ?
Autres thérapeutiques de prévention cardiovasculaire
Les autres molécules de prévention cardiovasculaire ont été relevées par classes thérapeutiques ainsi que leur surveillance le cas échéant.
Aspects réglementaires
L’accès aux dossiers des résidents s’est fait par l’intermédiaire du médecin coordonnateur.
Un numéro d’anonymat a été attribué à chaque résident.
Tous les médecins généralistes prescripteurs concernés ont reçu une lettre d’information leur expliquant l’étude réalisée (Annexe 2). Leurs noms n’ont pas été relevés.
Les directeurs des 4 établissements ont été contactés par courrier (Annexe 3) et ont donné leur accord écrit pour la réalisation de l’étude.
Limitation et arrêt des traitements de prévention cardiovasculaire chez le sujet âgé et dépendant en EHPAD
Résultats
Caractéristiques de la population
Au 31 Janvier 2013, dans les 4 EHPAD, 131 résidents avaient plus de 75 ans et avaient un score GIR inférieur ou égal à 2. 22 n’ont pas été inclus dans l’analyse, car les items « Orientation » et/ou « cohérence » de la Grille GIR rapportaient un score supérieur à C et 11 ont été exclus de l’analyse car ayant été admis il y a moins d’un an à l’EHPAD.
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Table des matières
I Liste des abréviations
II Résumé
III Plan
IV Introduction
1 Etat des connaissances
2 Données manquantes
3 Problématiques
V Partie 1 : Etat des lieux des prescriptions de prévention cardiovasculaire
1 Matériel et Méthode
2 Résultats
3 Discussion
VI Partie 2 : Limitation et arrêt des thérapeutiques de prévention cardiovasculaire
1 Matériel et méthode
2 Résultats
3 Discussion
VII Conclusion
VIII Bibliographie
IX Liste des figures et tableaux
1 Liste des figures
2 Liste des tableaux
X Table des matières
XI Annexes
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