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L’imagerie par resonance magnetique
L’imagerie par resonance magnetique ou IRM est une technique d’imagerie qui est basee sur la resonance magnetique des atomes d’hydrogenes contenus dans l’eau des cellules de l’organisme sous l’action de certaines ondes de radio frequence. Elle permet l’examen des differents organes en coupes dans trois plans. L’examen peut necessiter parfois l’injection d’un produit de contraste, le gadolinium (substance paramagnetique). Les sequences de l’IRM utilisent les contrastes T1 et T2. Le contraste T1 est utilise le plus souvent en echo de spin avec une epaisseur de coupes de 3 a 5 mm et surtout avec la comparaison des sequences sans et avec gadolinium. Les sequences en echo de gradient sont surtout interessantes parce qu’elles permettent l’acquisition de coupes fines et une reconstruction secondaire dans d’autres plans que celui de l’acquisition. Ces sequences permettent la bonne visualisation du parenchyme tumoral charnu qui va prendre le contraste et bien se differencier des zones kystiques ou necrotiques, qui resteront inchangees apres gadolinium. De meme les retentions liquidiennes liees au syndrome obstructif tumoral ne prendront pas le contraste. Les sequences en contraste T2 montrent bien la composante liquidienne en hypersignal de ces lesions et l’oedeme ou l’inflammation peri-tumorale, dont la composante plus hydrique que la lesion donne l’hypersignal, la lesion restant en isosignal. Les sequences de suppression de graisse, moins courantes, ont un interet certain pour permettre une meilleure appreciation de l’extension tumorale des regions ou la graisse est abondante, en intra-orbitaire par exemple. L’interet de l’IRM dans les tumeurs maxillaires est de rechercher eventuellement une prise de contraste et d’evaluer l’extension locoregionale surtout pour les tumeurs malignes.
Le traitement chirurgical conservateur
L’énucléation : Il s’adresse le plus frequemment aux lesions kystiques. Il permet de preserver les dents et le maximum de tissu osseux ainsi que les elements le traversant. L’abord cutane est deraisonnable : l’incision interesse le revetement mucoperioste et est decalee par rapport a la trepanation osseuse ; cette derniere est realisee prudemment afin de ne pas leser la paroi kystique sous-jacente et doit etre de dimension suffisante afin d’autoriser le passage d’un decolleur. L’enucleation est en effet realisee grace a cet instrument, permettant de cliver et de recliner tres progressivement la paroi kystique, laquelle peut etre fine par endroits et se dechirer, ou au contraire etre epaisse et adherente geste agressif est prohibe afin d’eviter l’effraction accidentelle d’une corticale osseuse amincie, voire du perioste, et d’exposer les parties molles avoisinantes a un essaimage tumoral.
Le curetage appuyé : Le curetage appuye doit demeurer un geste rigoureusement complementaire de l’enucleation et etre reserve aux seules parois osseuses epaisses ; il reste cependant incomplet sur les amas cellulaires restes accoles aux parois osseuses. Apres avoir confie la totalite de la piece operatoire a l’anatomopathologiste, la cavite d’enucleation doit faire l’objet d’une irrigation genereuse par du serum physiologique. Certains auteurs completent l’enucleation par une cryotherapie des parois osseuses : ils diminueraient ainsi le nombre de resections osseuses. (2 9 ,4 4 , 5 1).
Pour les memes raisons, D’autres recourent a des applications d’eau oxygenee ou d’acide acetique de facon a irriter chimiquement les parois et les eventuels reliquats tissulaires. (20) Dans cette cavite, laissee de preference vacante, un caillot sanguin aseptique s’installe, et peut induire une osteogenese de qualite. L’abord muqueux est ensuite suture grace a des points souples et separes de fil resorbable L’enucleation impose une surveillance radiographique ulterieure : sa periodicite depend de la conclusion anatomopathologique. Limitee dans le temps pour les kystes odontogeniques jusqu’a obtention d’une reossification complete, elle doit, en revanche, s’etendre sur plusieurs annees dans le cadre des lesions reputees recidivantes (parmi lesquelles les ameloblastomes) afin de verifier la stabilite radiographique de la trame osseuse reedifiee. Le geste conservateur varie, d’une part, selon la topographie mandibulaire ou maxillaire de la lesion : Au niveau mandibulaire l’emergence du nerf alveolaire inferieur doit etre reperee lors de l’incision et du decollement mucoperioste, tout comme elle doit etre egalement respectee lors de l’enucleation proprement dite ; les poussees inflammatoires peuvent favoriser l’adherence de la membrane kystique au nevraxe, prohibant encore difficile. La fracture spontanee mandibulaire provient rarement de l’amincissement extreme des corticales osseuses et de la pression tumorale. Aussi, soigneusement evitee en peroperatoire, la fracture doit etre rigoureusement depistee au cours de la surveillance radiographique ulterieure.
La résection osseuse
Elle permet une exerese tumorale en zone saine au large des limites de l’envahissement de l’os et des parties molles environnantes. Elle doit etre realisee selon un plan extraperioste par une voie d’abord Cutanee. En effet, l’exerese – temps primordial du traitement – doit etre conduite sous controle permanent de la vue. Seules les tumeurs peu etendues de la region symphysaire peuvent etre resequees par voie endobuccal, sous reserve que l’operateur puisse en tout endroit etre certain de ne pas realiser d’effraction d’une extension tumorale dans les parties molles ( 3 4 ,4 8). La resection mandibulaire peut etre segment taire, partielle : elle epargne alors le bord poste rieur mandibulaire et le bord inferieur basilaire. Inversement, une section de ces memes bords constitue une resection mandibulaire interruptrice resection maxillaire simple abord muqueux au niveau des futurs traits d’osteotomie. Au niveau mandibulaire, la reconstruction osseuse peut etre realisee, de maniere concomitante, par le biais d’un greffon (le plus frequemment d’origine iliaque). Ce greffon est fixe par une attelle metallique ou des miniplaques vissees au maxillaire, le site de la resection peut etre d’emblee comble sans compromettre ulterieurement la surveillance directe de la cavite operatoire : soit par une prothese adjointe a base molle soit par une plaque obturatrice faisant alors barrage a la communication bucco-sinusienne. Secondairement, une fois la remission acquise, le defaut osseux maxillaire peut etre reconstruit par greffes de Calvaria (corticale externe cranienne), greffon iliaque ou lambeaux composes pedicules (musculo-osseux temporaux) ou libres microanastomose (cutaneo-osseux iliaque ou peronier).
Kyste radiculaire Dans notre etude 11 patients (91.6%) ont ete traites par enucleation dont 10 ont beneficies d’une avulsion de dent de la sagesse, avec un seul patient traite par marsupialisation suivie par une enucleation apres deux semaines .ces resultat en concordant avec l’indication de plusieurs auteurs (mine, gregory keisser), mais certains auteurs deconseillent la techniques de la marsupialisation, vue le risque infectieux surtout si la lesion au niveau mandibulaire (39). Devant un kyste de petit volume, la reprise ou la realisation du traitement endodontique de la dent Interessee peut etre efficace : elle comporte une trepanation de la corticale osseuse, une obliteration canalaire a retro et une resection apicale mais exige une surveillance radiologique reguliere de la lesion jusqu’a reossification complete. Ailleurs, l’enucleation du kyste par voie chirurgicale en permet l’habituelle guerison avec une rapide restauration de la trame osseuse par organisation du caillot sanguin intracavitaire. La ou les dents causales sont devitalisees et traitees avant de beneficier d’une surveillance reguliere. Une dent causale delabree ou dont le traitement endodontique ne peut etre correctement realise, est habituellement avulsee dans le meme temps operatoire (mine,80).
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Table des matières
RAPPELS
I. Embryologie
1. Embryologie Faciale
2. Odontogenèse
3. Eruption dentaire
II. Rappel anatomique
1. Anatomie descriptive du Maxillaire supérieur
2. Anatomie descreptive de la mandibule
III. Rappels sur les principales techniques radiographiques
1. Imagerie conventionnelle
2. La tomodensitométrie
3. L’ imagerie par résonance magnétique
4. Scintigraphie au technétium 99 avec balayage corporel
IV. La classification de l’OMS (1992)
MATERIELS & METHODES
RESULTATS
I. Données épidémiologiques
1. La fréquence
2. La répartition selon l’âge
3. La répartition selon le sexe
II. Données cliniques
1. Le délai de consultation
2. Les signes fonctionnels
3. Les caractères physiques
4. Données radiologiques
5. La biopsie
6. résultats : indications thérapeutiques
7. Résultats selon le type histologique
8. Évolution
DISCUSSION
I. Epidémiologie
II. La clinique
III. Caractères radiologique
1. radiographie standard
2. La tomodensitométrie
3. L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
4. Artériographie
IV. La biopsie
V. Traitement
1. But
2. Moyen
3. Principes du traitement chirurgical
4. Voie d’abord
5. Indication selon le type histologique
6. La reconstruction
7. Résultats Esthétiques et fonctionnels
8. Evolution
CONCLUSION
RESUME
BIBLOGRAPHIE
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