Soutenance mémoire
DEFINITIONS
L’iléus postopératoire (IPO) se définit comme un arrêt ou un ralentissement transitoire du transit intestinal après une intervention chirurgicale. Il est secondaire à une paralysie ou à une incoordination de l’activité motrice propulsive (péristaltisme intestinal) des différents segments du tube digestif. L’IPO s’observe majoritairement après une chirurgie abdominale, mais peut être également rencontré au décours de chirurgies extrapéritonéales [26, 34].
L’IPO est considéré comme une phase obligatoire de la période de récupération postopératoire après toute chirurgie digestive. Cependant on peut distinguer selon la durée :
– L’IPO normal qui est d’une durée de deux à trois jours.
– L’IPO prolongé ou iléus paralytique, il est d’une durée prolongée au delà de trois jours après une intervention chirurgicale. Il est alors considéré comme pathologique [41].
Pour la prise en charge, on peut aussi différencier:
– Les IPO primaires qui sont observés en l’absence de complications chirurgicales.
– Les IPO secondaires induits par des complications chirurgicales infection, lâchage d’anastomose…) [la].
L’estomac
L’estomac est la portion la plus dilatée du tube digestif, il fait suite à l’œsophage et se poursuit avec le duodénum. Il mesure en moyenne 25 cm de long, 12 cm de largeur, 8 cm pour le diamètre antéro-postérieur avec une capacité d’environ 1 à 2 litres chez l’adulte. C’est un organe réservoir fait d’une musculature puissante et d’une muqueuse sécrétante. Situé à gauche sur la ligne médiane, ses deux tiers supérieurs sont dans l’hypochondre gauche et son tiers inférieur dans l’épigastre. Il a la forme d’un «J » majuscule en station debout, et présente l’aspect d’une cornemuse en position couchée. Morphologiquement, il présente 4 parties (cf. figure 1):
La partie cardiale représentant la j onction avec l’ œsophage,
Le fundus gastrique qui est le pôle supérieur de l’organe, séparé du cardia par l’incisure cardiale,
Le corps correspondant à la partie moyenne verticale.
L’antre pylorique qui constitue avec le canal-pylorique la partie pylorique de l’estomac (portion horizontale de l’estomac).
Richement vascularisées, les artères de l’estomac proviennent de l’artère hépatique propre, l’artère splénique, et l’artère gastrique gauche.
Le drainage lymphatique de l’estomac va concerner les territoires suivants: gastrique gauche, splénique, et hépatique. Les lymphonoeuds cœliaques constituent le lymphocentre final de l’estomac. L’innervation de 1’estomac est assurée par des neurofibres sympathiques et parasympathiques provenant respectivement du plexus cœliaque et des nerfs vagues (cf. figure 2). Sur le plan histologique, 1’estomac est formé de cmq tuniques qUI sont de l’extérieur vers l’intérieur :
La tunique séreuse (péritoine viscéral gastrique),
La sous séreuse,
La musculeuse (très puissante, assure le broyage des aliments),
La sous muqueuse, et
La muqueuse.
Dans la muqueuse s’ouvrent des glandes gastriques assurant deux types de sécrétions à savoir: le mucus sécrété par les glandes cardiales et la glande pylorique, et l’acide chlorhydrique sécrété par les glandes gastriques propres.
Le jéjunum et l’iléum
Ils font suite au duodénum et représentent la portion mobile du l’intestin grêle. Ils s’étendent de l’angle duodéno-jéjunal (angle de Treitz) au C(ecum. Le jéjunum et l’iléum forment les deux dernières parties de l’intestin grêle; le jéjunum représentant les 2/5 proximaux de celui-ci et l’iléum les 3/5 distaux. Leur diamètre est de 3cm à la partie proximale et 2cm à la terminaison. Ils sont appendus à la paroi abdominale dorsale par le mésentère. Le jéjunum et l’iléum sont vascularisés par les artères jéjunales et iléales, branches de l’artère mésentérique supérieure (cf. figure 3). Au nombre de 12 à 15, ces artères sont richement anastomosées entre elles. Souvent terminales, elles sont le siège de celiaines nécroses intestinales en cas d’oblitération. Les veines jéjunales et iléales nées des arcades veineuses intestinales se drainent vers la veine mésentérique et se terminent dans la veine porte. Les lymphatiques varient entre 100 à 150. Les lymphonoeuds mésentériques juxta-intestinaux drainent les chylifères. Les nerfs du jéjunum et de l’iléum proviennent du plexus mésentérique supérieur (cf. figure 4). La paroi intestinale est constituée de 5 couches, on a de dehors en dedans : la tunique séreuse qui est formée par le péritoine viscéral ;la couche sous-séreuse qui est une fine couche conjonctive lâche ;contenant le plexus entérique sous-séreux ;la tunique musculeuse qui comprend une couche profonde circulaire et ;une couche superficielle longitudinale entre les lesquelles siège le plexus myentérique ou plexus d’Auerbach ;la couche sous-muqueuse, couche conjonctive lâche dans laquelle siègent des vaisseaux et le plexus entérique sous-muqueux ou plexus de Meissner et la tunique muqueuse qui elle, comprend un épithélium de surface; la lamina propria et muscularis mucosae. Sa surface interne est recouverte de villosités et ces dernières, des microvillosités. Entre les villosités intestinales, l’épithélium s’invagine pour constituer: les glandes duodénales ou glandes de Brunner, les glandes jéjunales et iléales ou glandes de Lierberkuhn, et les cellules de Paneth.
Le rectum et le canal anal
Ils constituent une entité fonctionnelle favorisant la défécation.
– Le rectum fait suite au colon sigmoïde, il est plaqué contre le sacrum. Sa jonction recto-sigmoïdienne est en regard de la 3 ème vertèbre sacrale (S3) et sa jonction ano-rectale est située au niveau du diaphragme pelvien. Il décrit deux courbures en avant et trois courbures latéralement. Il mesure l2cm environ avec un calibre de 4cm à sa partie supérieure, sa compliance est d’environ 400m1. L’ampoule rectale est vide en dehors de la période de défécation sauf en cas de constipation chronique. Il ne présente ni haustrations ni appendices épiploiques.
Le rectum est constitué de 5 tuniques à savoir:
La tunique séreuse qui est une dépendance du péritoine
La tunique adventice ou fascias rectal qui est une couche conjonctive recouvrant les surfaces non péritonisées.
La tunique musculaire qui comprend deux couches, longitudinale externe et circulaire interne.
La tunique sous-muqueuse qui est richement vascularisée et innervée
La tunique muqueuse qui possède un épithélium cylindrique simple avec des cryptes intestinales.
Le rectum est irrigué par l’artère rectale supérieure (branche de l’artère mésentérique inférieure). Les artères rectales moyennes (branches des artères iliaques ou des artères pupendales internes) et l’artère sacrale médiane irriguent la face postérieure du rectum. Le retour veineux est drainé par le plexus sousmuqueux (siège souvent des varices donnant des hémorroïdes) et un plexus périmusculaire.
Le rectum est innervé par le plexus rectal supérieur et le plexus rectal moyen.
A jeûn
L’activité motrice de l’intestin évolue de façon cyclique avec une succession de trois phases qui constituent le complexe moteur migrant interdigestif (CMMI) :
La phase 1 se caractérise par l’absence d’activité contractile (quiescence). Durant la phase 2, une activité irrégulière apparait et s’intensifie .progressivement; elle est essentiellement constituée de contractions isolées, irrégulières, non propagées ou parfois regroupées en salves et propagées dans le sens oral. La phase 3, appelée aussi front d’activité, est très caractéristique: c’est une succession régulière de contractions à une fréquence de Il à 12 par minute, survenant pendant quelques minutes et se déplaçant dans le sens oral le long de l’intestin grêle. A un moment donné, les différentes phases sont présentes en différents points de du tube digestif. Certains cycles naissent du sphincter inférieur de l’œsophage ou de l’estomac, d’autres partent du duodénum, voire du jéjunum proximal. La durée totale du cycle est de 60 à 120 minutes mais il existe d’importantes variations inter- et intra-individuelles (extrêmes: 15 à 220 minutes) ainsi que des variations nycthémérales.
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Table des matières
INTRODUCTION-ENONCE DU PROBLEME
1. GENERALITES
1.1. Définitions
1.2. Rappels anatolniques
1.3. Physiologie de la motricité du tractus digestif
1.4. Exploration de la motricité gastro-intestinale
1.5. Physiopathologie de l’iléus postopératoire
1.7. Mesures de gestion de l’iléus postopératoire
II. OBJECTIFS
II.1. Objectif général
II.2. Objectifs spécifiques
III. METHODOLOGIE
III.1. Cadre de l’étude
III.2. Type et période d’étude
III.3. Population d’ étude
III.4. Nature et source des données
III.5. Définitions opérationnelles
III.6. Analyse des données
III.7. Considérations éthiques
IV. RESULTATS
IV.I. Etude descriptive
IV.1.1. Caractéristiques sociodémographiques .
IV.l.2. Antécédents
IV.l.3. Consommation d’excitants
IV.l.4. Données cliniques et paracliniques préopératoires
IV.I.4.1. Données cliniques préopératoires
IV.1.4.2. Données paracliniques préopératoires
IV.l.5. Aspects thérapeutiques
IV.l.5.1. Compte rendu anesthésique
IV.I.5.2. Compte rendu opératoire
IV.l.5.3. Soins postopératoires
IV.l.6. Evolution postopératoire
IV.l.6.l. Données cliniques postopératoires
IV.l.6.2. Données paracliniques postopératoires
IV.l.6.3. Reprise du transit intestinal postopératoire
IV.I.6.4. Complications chirurgicales postopératoires
IV.I.6.5. Mortalité postopératoire
IV.I.7. Durée d’hospitalisation
IV.2. Etude analytique
IV.2.1. Relation entre la durée de l’IPü et les caractéristiques sociodélllographiques
IV.2.2. Relation entre la durée de l’IPü et les antécédents chirurgicaux
IV.2.3. Relations entre la durée de l’IPü et la consommation d’excitant
IV.2.4. Relation entre la durée de l’IPü et les signes cliniques pré- et postopératoires
IV.2.5. Relation entre la durée de l’IPü et les données paracliniques pré- et postopératoires
IV.2.6. Relation entre la durée de l’IPü et les aspects thérapeutiques
IV.2.7. Relation entre la durée de l’IPü et la morbidité postopératoire
IV.2.8. Relation entre la durée de l’IPü et la durée d’hospitalisation
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
V.l. Limites et biais de l’étude
V.2. Effectif et mode d’ admission
V.3. Caractéristiques sociodémographiques
V.4. L’ iléus postopératoire
V.4.1. La durée moyenne de l’iléus postopératoire
V.4.2. L’incidence de l’iléus postopératoire paralytique
V.4.3. Facteurs influençant la durée de l’iléus postopératoire
V.4.3.l. Facteurs sociodémographiques
V.4.3.2. Facteurs cliniques et paracliniques
V.4.3.3. Facteurs thérapeutiques
V.4.4. Relation entre la durée de l’IPü et la morbidité postopératoire
V.4.5. Mesures de gestion de l’IPü
CONCLUSION
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