Soutenance mémoire
L’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est une pathologie commençant vers 50 ans, qui devient fréquente chez l’homme vieillissant pour s’imposer constamment avec le grand âge. Son incidence actuelle ne fera qu’augmenter en raison de la croissance démographique associée à un accroissement de l’espérance de vie qui favoriseront une plus forte représentation des classes d’âges élevés dans quelques décades. Les soins associés à l’HBP représenteront de ce fait un coût économique encore plus important dans un futur proche. L’HBP se caractérise principalement par une mortalité faible associée à une forte morbidité altérant la qualité de la vie courante et au travail. La prise en charge est effectuée en France soit par le médecin généraliste soit par l’urologue qui exerce aussi dans notre pays la compétence d’andrologue. L’arsenal thérapeutique à la disposition des praticiens repose initialement sur les médicaments allopathiques issus de la chimie et à un moindre degré sur deux spécialités issues de la phytothérapie. La progression de l’HBP ou la survenue de complications est traitée en France par l’urologue qui propose le plus souvent une solution chirurgicale du fait de ses compétences propres. Néanmoins, ces interventions peuvent être risquées et sont le plus souvent mutilatrices, notamment sur les fonctions sexuelles ou urinaires. Le coût macroéconomique de cette prise en charge est aussi très élevé. Dans d’autres pays (Allemagne, Italie, Europe de l’Est, Afrique, Asie par ex.), l’andrologue n’est pas systématiquement urologue et ce sont des endocrinologues, des internistes ou d’autres spécialistes qui exercent cette compétence. Les habitudes thérapeutiques sont donc différentes notamment dans les propositions thérapeutiques initiales et secondaires qui utilisent plus fréquemment le conseil alimentaire, l’arsenal de phytothérapie et moins systématiquement ou rapidement la chirurgie urologique. De nombreuses preuves scientifiques attribuent à ces types de prise en charge une efficacité comparable à la notre. Après un rappel sur la prostate normale et sur la maladie HBP, ce travail rappellera quelles sont les thérapeutiques actuellement validées et employées en France. Ensuite, il focalisera sur le sujet de la phytothérapie et notamment sur les plantes qui ont fait l’objet des travaux scientifiques récents les plus démonstratifs ainsi que sur celles qui sont en cours d’évaluation ou qui suscitent un intérêt raisonné.
La prostate normale
La prostate est une glande masculine, impaire appartenant à l’appareil urogénital masculin. Elle est située dans le pelvis et a des rapports intimes avec la vessie, le rectum, les structures musculosquelettiques locales et les autres organes génitaux masculins (pénis, vésicules séminales, canaux déférents et les autres glandes accessoires).
Embryologie
Les glandes sexuelles masculines ont une double origine embryologique. Elles dérivent soit de l’épithélium mésodermique (mésoblaste) des canaux de Wolff, soit de l’épithélium entoblastique du sinus urogénital (entoblaste). Au cours de la 12ème semaine, l’urètre prostatique, les canaux déférents, les vésicules séminales, les canaux éjaculateurs, l’utricule prostatique (vestige des canaux de Müller) et le veru montanum vont se différentier à partir du mésoblaste. Au même moment, la prostate va se développer à partir de l’entoblaste pour sa partie glandulaire conjointement à sa partie non glandulaire (stroma et musculature lisse) d’origine mésoblastique, soumise, elle, à l’action hormonale de la DHT (dihydrotestostérone). Elle devient sécrétante à la 15ème semaine, date à laquelle elle englobe anatomiquement les autres composantes mésoblastiques déjà formées (urètre prostatique, canaux éjaculateurs et utricule). La prostate ainsi formée va se positionner au dessus des glandes bulbo-urétrales de Cowper issues de l’entoblaste et se délimiter avec l’urètre membraneux. L’ensemble des sécrétions des vésicules séminales, de la prostate glandulaire et des glandes bulbourétrales entrent dans le composition du liquide séminal.
La prostate du nouveau-né a la taille d’un petit pois et ne pèse que quelques grammes, elle grandira avec l’âge, surtout au moment de la puberté.
Anatomie
La prostate se situe dans le petit bassin de l’homme, en position extra et sous péritonéale (c’est-àdire en dehors et en dessous des zones digestives et du péritoine qui les englobe), immédiatement sous la vessie, derrière la symphyse pubienne et devant le rectum. Elle est le lieu de convergence des voies urinaires et séminales chez l’homme.
Elle est posée sur le muscle releveur de l’anus, qui va de la symphyse pubienne jusqu’au bas rectum et qui la soutient comme dans un berceau.
Elle a une morphologie conique et légèrement aplatie évoquant celle d’une châtaigne, une couleur allant du gris au rouge selon son activité et mesure 30 mm de haut, 40 mm de long et 25 mm de large pour un poids de 25 grammes environ chez l’adulte jeune. C’est la glande exocrine la plus volumineuse du tractus urogénital. Son relief extérieur est marqué ;
– à l’avant par une face lisse et verticale.
– au dessus par une face correspondant à la base et qui est traversée par un bourrelet délimitant une partie ventrale et une partie dorsale, dite génitale, qui répond aux canaux déférents et aux vésicules séminales. C’est ici que plongent les canaux éjaculateurs.
– à l’arrière par une face convexe divisée par un sillon dorsal médian qui la divise en deux lobes, formant un cœur.
– en dessous une face appelée apex ou bec qui repose sur le releveur de l’anus.
La prostate n’est pas en contact direct avec les structures et organes de voisinage. Elle est délimitée par une capsule musculoconjonctive qui la recouvre complètement et qui envoie des prolongements internes qui réalisent de véritables cloisonnements. A l’extérieur de cette capsule, des replis fibroconjonctifs appelés fascias, la séparent des structures de voisinage en ménageant des cloisonnements protecteurs pour chaque élément. Le fascia hypogastrique (en opposition au péritoine), nom global de la structure de départ, se projette donc entre la capsule et le muscle releveur de l’anus de chaque côté de la prostate pour donner le fascia latéral qui protège les éléments (ou bandelettes) neuro-vasculaires (pédicules vasculaires artériels, plexus veineux et de Santorini, fibres sensitives, ortho et parasympathiques destinées aux organes pelviens dont le nerf érecteur) qui cheminent de chaque côté de la glande. Ce fascia hypogastrique devient l’aponévrose de Denonvillers lorsqu’il sépare l’arrière de la vessie et de la prostate du rectum situé derrière.
Vascularisation de la prostate
Le réseau artériel prostatique provient des 2 artères iliaques internes qui donnent de chaque côté des branches artérielles vésico-prostatiques et vésiculo-déférentielles. L’artère vésico-prostatique se divise en :
– une artère vésicale inférieure qui irrigue la vessie et la partie haute de la prostate.
– une artère prostatique destinée exclusivement au corps de la glande.
L’artère vésiculo-déférentielle irrigue exclusivement les vésicules séminales et les canaux déférents. Une vascularisation accessoire peut provenir des artères pudendales et rectales moyennes. Le retour veineux se fait par les veines prostatiques, vésicales et pudendales qui rejoignent les espaces latéro-prostatiques avant de retourner à la veine iliaque interne.
Drainage lymphatique prostatique
Le drainage lymphatique de la prostate se fait du centre la glande vers la périphérie et se termine principalement dans les angles postérolatéraux.(7) Les territoires de drainage antérieurs se font dans le système de lymphocèle ilio-pelvien commun à l’homme et la femme et qui suit les axes vasculaires iliaques externe, interne et commun.(7) Les territoires de la face postérieure de la prostate se drainent vers les lymphonoeuds obturateurs, pré-sacraux et du promontoire.
Anatomie interne de la prostate
L’anatomie interne de la prostate est caractérisée par la conjonction d’éléments anatomiques urinaires et génitaux. La prostate faisant entre autre office de carrefour et de contrôle des flux entre ces deux systèmes, en plus d’un rôle secrétoire. La prostate succède à la vessie. L’évacuation de l’urine vésicale se fait par l’urètre prostatique qui commence dès le col vésical. C’est aussi ici que le sperme se forme suite au mélange des sécretions testiculaires, séminales et prostatiques. La première partie de l’urètre (urètre proximal) mesure 15 mm, est verticale et sertie dans son pourtour de puissantes fibres musculaires lisses constituant le sphincter interne de contrôle involontaire autonome. L’urètre fait ensuite un angle vers l’arrière de 145° et présente une dilatation qui forme le sinus prostatique. Dans ce sinus se drainent tous les canaux évacuateurs des glandes prostatiques. Ce sinus présente aussi une saillie postérieure appelée le veru montanum (colliculus séminal), qui contient 3 orifices d’abouchement. Au milieu, l’utricule, qui est un récessus embryologique du canal de Müller, et de chaque côté les canaux éjaculateurs venant de l’appareil génital. En effet, les canaux déférents venant des testicules s’abouchent aux vésicules séminales par les ampoules déférentielles et se vident ensuite dans l’urètre. Sur les côtés du veru montanum, s’abouchent tous les canaux évacuateurs de la glande. L’urètre finit son trajet endo-prostatique sur 15 mm environ (urètre distal)et est serti dans sa distalité de fibres musculaires lisses et striées (sphinter externe avec contrôle volontaire) et traverse une insertion en fer à cheval du releveur de l’anus (faisceau pubo-coccygien) qui renforce ainsi le mécanisme de contrôle volontaire de la miction.
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Table des matières
Introduction
A – La prostate normale
I – Embryologie
II – Anatomie
III – Histologie
IV – Physiologie
B – L’Hypertrophie Bénigne de la Prostate
I – Introduction
II – Epidémiologie
III – Anatomopathologie
IV – Physiopathologie
V – Conséquences de l’HBP
VI – Diagnostic de l’HBP
C – Allopathie et hyperplasie bénigne de la prostate
I – Introduction
II – Principes thérapeutiques déjà établis
∗ Abstention et surveillance
∗ Traitements pharmacologiques déjà validés
La phytothérapie
Les α1-bloquants
Les inhibiteurs de la 5α-réductase (5ARI)
Bithérapie α1a-bloquant plus inhibiteur de la 5α-réductase
Les antispasmodiques anticholinergiques
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE-5)
Les thérapies en cours d’évaluation
∗ Traitements chirurgicaux validés ou en développement
Traitements endoscopiques
La chirurgie ouverte classique par voie haute
Autres techniques chirurgicales alternatives en cours d’évaluation ou de développement
D – Phytothérapie et hyperplasie bénigne de la prostate
I – Introduction
– Le Palmier de Floride
Description
Utilisation traditionnelle
Composition chimique
Mécanismes d’action
Essais cliniques chez l’homme
Conclusion
– Le Prunier d’Afrique
Description
Utilisation traditionnelle
Composition chimique
Mécanismes d’action
Essais cliniques chez l’homme
Conclusion
– L’Ortie Dioïque
Description
Utilisation traditionnelle
Composition chimique
Mécanismes d’action
Essais Cliniques chez l’homme
Conclusion
– La Courge
Description
Utilisation traditionnelle
Composition chimique
Mécanismes d’action
Essais cliniques chez l’homme
Conclusion
– Les Epilobes
Description
Utilisation traditionnelle
Composition chimique
Mécanismes d’action
Conclusion
VII – L’Hypoxis Rooperi
Description
Utilisation traditionnelle
Composition chimique
Mécanismes d’action
Conclusion
VIII – Associations phytothérapeutiques
Serenoa repens et Urtica dioïca
Pygeum Africanum et Urtica Dioïca
Serenoa repens et Cucurbita pepo
Serenoa repens, Pygeum africanum, Cucurbita pepo, Epilobium parviflorum et lycopènes
Autres
IX – Comparaison phytothérapie et allopathie
Serenoa repens
Cucurbita pepo
Conclusion
X – Autres ressources phytothérapeutiques
Secale cereale
Lycopersicum esculentum
Glycine max (L.) Merr
Roystonea regia
Autres
Conclusion
Liste des figures
Bibliographie
