Soutenance mémoire
L’avenir du système de santé français est une question d’actualité, et d’importance. En France, en 2010 l’hôpital public compte 956 établissements, 260 642 lits et 37 761 places (source : DREES, SAE 2010 traitement DREES). Au 1er janvier 2010 on comptabilise 86 647 médecins salariés de l’hôpital et quelques 438 564 infirmiers (source : DREES / Répertoire ADELI). En 2011, 77 000 équivalents temps plein (ETP) de personnel médical salarié sont recensés dans les établissements de santé en France métropolitaine et dans les DOM, ce qui correspond à une augmentation de 29,2% depuis 2001. Les sages-femmes et personnels non médicaux sont quant à eux plus de 1 005 000 ETP dans les établissements de santé en France, ils sont 11,3% de plus qu’en 2001. (DREES, SAE). La fonction publique hospitalière connaît par ailleurs un choc démographique. D’après le rapport de la commission de concertation sur les missions de l’hôpital, présidée par Gérard Larcher, en avril 2008, entre 1999 et 2015, 385 000 départs à la retraite auront lieu, soit 55 % des effectifs de 1999. Plus particulièrement l’année 2012 connaît le nombre de départs les plus nombreux avec 29 000 agents qui prennent leur retraite, soit une augmentation de 125 % du nombre de départs par rapport à 1999. L’évolution de la pyramide des âges dans la fonction publique hospitalière constitue une réelle occasion d’engager une réflexion sur la gestion prévisionnelle des carrières, la gestion des effectifs et la mise en œuvre d’une politique globale de gestion des ressources humaines. De plus, en 2006, les charges de personnel représentent près de 70% des dépenses des établissements. Enfin, le nombre de séjours et de séances hospitaliers a augmenté entre 2002 et 2009, passant de 20 millions 2002 à un total de 23 millions en 2009, soit une augmentation globale de 16 % et un taux d’évolution annuel moyen de 2 % (Institut de recherche et documentation en économie de la sante, Avril 2013). L’augmentation du personnel, la multiplication des départs à la retraite, le coût important que représente la masse salariale et l’accroissement de l’activité sont des éléments qui montrent l’importance des problématiques RH à l’hôpital. En effet, l’augmentation de la productivité, la transmission des savoirs, et les volumes de recrutement sont des enjeux clefs de la gestion hospitalière.
Or, l’hôpital est souvent considéré comme une structure qui ne produit pas la meilleure utilisation des ressources humaines et matérielles disponibles, ce qui mène le plus souvent à des pertes financières (SCHUSTER et al., 1998 ; DUBOIS, DUSSAULT, 2002). En effet, la France doit faire face à un taux de croissance des dépenses de santé important. Ainsi les inégalités de santé et le dérapage des dépenses ont incité à des réformes de l’activité hospitalière (LAPLACE et al,, 2002). L’hôpital public est donc en plein changement, avec l’arrivée des 35 heures, de la tarification à l’activité, ou encore de la nouvelle gouvernance. Trois réformes qui vont affectés la Gestion des Ressources Humaines. La mise en œuvre de la réduction du temps de travail (RTT) dans les établissements publics de santé a débuté en janvier 2002. Or, la gestion du temps de travail requiert une technicité particulière, parfois mal maîtrisée. La mise en place d’une telle politique à donc due être accompagné d’une réflexion sur l’organisation du travail, touchant ainsi l’activité des services RH (BARBOT, LEGENDRE, 2011).
La tarification à l’activité (T2A) est un mode de financement des établissements de santé, lancée en 2004 dans le cadre du plan Hôpital 2007. Elle repose sur une logique de mesure de la nature et du volume des activités et non plus sur une autorisation de dépenses. Le prix de chaque activité médicale est fixé chaque année par le ministre chargé de la santé. Autrefois le système était celui de la dotation pour les hôpitaux publics et de tarification à l’activité pour les cliniques privées, mais dans un souci d’harmonisation le gouvernement a privilégié un système commun lui permettant une maîtrise des coûts et des dépenses. Ce changement du mode de financement contraint alors les services RH à plus de vigilances quant à la rentabilité de l’établissement, et par conséquent à une plus grande maîtrise de la masse salariale.
Enfin, la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST), promulguée en juillet 2009, a pour but de clarifier le rôle des instances de gouvernance au sein des hôpitaux. D’après le site du gouvernement les objectifs de cette réforme sont : un décloisonnement entre les fonctions et les logiques médicales, administratives et soignantes ; une responsabilisation des acteurs par la diffusion de la culture médico- économique et l’appropriation des outils de pilotage ; la création de pôles d’activité, unités médico-économiques de taille critique pour rapprocher la gestion du terrain et la mise en œuvre de la stratégie médicale ; et enfin une meilleure adaptation de l’activité et des organisations dans un contexte de passage à la T2A. La création de pôles d’activité fait apparaître à l’hôpital une nouvelle organisation avec laquelle le service RH va devoir travailler et construire une nouvelle organisation du travail.
La restructuration hospitalière
De 1997 à 2008, les ARS ont mené 568 opérations de recomposition ayant entraîné des suppressions d’autorisation, qu’il s’agisse de fermetures de sites, de fusions ou de regroupements d’activités (source : ARH / Opérations de recompositions de 1997 à 2008). La situation financière des établissements de santé publics en 2009 est critique: 64% sont en équilibre ou excédent, avec un montant cumulé de 231M€ ; et 36% sont en déficit, avec un montant cumulé de 671M€ (source : DGFIP 2008). L’hôpital subit donc depuis quelques années de vastes plans de restructurations, dont l’objectif est d’offrir des soins de meilleures qualités et surtout à moindres coûts.
La restructuration hospitalière en marche
Il existe en Europe, depuis les années 1980, de multiples tentatives de modernisation du système hospitalier impulsé par l’Etat. Ceci est particulièrement le cas en France, où des lois et des plans de restructuration de l’hôpital s’enchainent. En effet, l’hôpital est devenu une organisation incomplète qu’il serait nécessaire de redessiner (LAMOTHE, 1999). On parle d’un « tournant gestionnaire » (GREVIN, 2011). A l’heure actuelle, ces mouvements sont loin d’entre finis puisque l’on assiste toujours à un grand plan de recomposition de l’activité des établissements de santé.
Les enjeux de cette restructuration organisationnelle en France
L’intérêt d’une telle réorganisation se ressent dans la progression de l’activité hospitalière. Il s’agit d’un effet retour du « baby boom », appelé « papy boom », correspondant à une population massive arrivant à un âge où l’on est plus sujet aux problèmes de santé. Du fait du vieillissement de la population, le nombre de patients augmentant et on assiste à une hausse du nombre de soignants. A contrario, le nombre de personnels techniques et administratifs diminue, pour une question d’équilibre des coûts (SAINSAULIEU, 2008). Ce changement d’effectif entraîne alors de facto une nouvelle organisation du travail. Les établissements de santé sont aux prises avec de profonds processus de modernisation mêlant réformes des systèmes de gestion, innovations technologiques et nouvelles pratiques managériales (DETCHESSAHAR, GREVIN, 2009). L’idée principale des restructurations qui vont être mises en place est d’équilibrer, de façon optimale, les ressources et les besoins. Cette idée peut prendre de multiples formes : fermetures de services, d’établissements, fusions d’hôpitaux ou création de réseaux d’hôpitaux. En effet renoncer localement à des activités ne conduit pas à un démantèlement du service public, mais au contraire à le faire fonctionner en réseau, dont l’établissement est un maillon (POUVOURVILLE, TEDESCO, 2003). Avec l’arrivée de la tarification à l’activité les dispositifs d’assurance qualité, l’informatisation croissante de l’activité, ou encore la nécessité de formaliser les projets d’établissements ont appuyé ce besoin de changement (DETCHESSAHAR, GREVIN, 2009). Ces réorganisations s’inscrivent dans une politique nationale de recomposition de l’offre de soins menée par la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) aujourd’hui Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS). Pour mieux appréhender ce qu’est la restructuration, il est important de savoir que deux conceptions de cette démarche coexistent (MOSSE, 2001). Souvent la notion de gestion renvoie à des restrictions financières et des soumissions à des considérations économiques (GREVIN, 2011). Si c’est en partie le cas, ce n’est pas la seule démarche qui existe. Il y a d’une part une démarche descendante, qui a pour objectif la maîtrise et la réduction des coûts hospitaliers, issus des procédures budgétaires mises en place par le plan Juppé de 1996. Les instruments de cette démarche gestionnaire sont d’ordres physique et financier et fondés sur un système d’indicateurs quantitatifs. D’autre part, une démarche ascendante articulée autour de la négociation avec les acteurs, des indicateurs qualitatifs, et des outils comme les procédures de planification sanitaire. Le plan Juppé de 1996, renforçant la loi Evin de 1991, fait de la modernisation du système hospitalier à la fois une question de construction de l’offre de soins, et de circuits de financement.
La principale réforme institutionnelle issue de ce vaste plan est la création des Agences régionales d’hospitalisation (ARH). Elles sont en charge de la définition et de la mise en œuvre de la politique régionale d’offre de soins hospitaliers, de la coordination de l’activité des établissements publics et privés et de la détermination de leurs ressources. Il s’agissait au travers de leur création de centraliser les pouvoirs de l’Etat et de l’assurance maladie dans une unique structure étatique. Les compétences de ces ARH vont être élargies dans un nouveau plan de restructuration du système hospitalier, le Plan Hôpital 2007. Ce plan a pour objectif, une fois de plus, de moderniser l’activité. Il comprend, pour ce faire, une relance de l’investissement. Le Plan Hôpital 2007 est présenté comme étant un remède au malaise de l’hôpital et au désenchantement de ses professionnels grâce à la tarification à l’activité (incitation au dynamisme) et à la nouvelle gouvernance (assouplissement des contraintes) (MONTET, 2009). S’ensuit dans la même optique le Plan Hôpital 2012 de financement partagé de l’Etat, entre l’assurance maladie et les établissements. Il va s’agir d’appliquer les préceptes de la Nouvelle Gestion Publique (NGP), à l’hôpital, ce qui se traduit par la fin du budget global, la déconcentration des pilotages au niveau régional auprès des ARH puis ARS, le renforcement des « partenariats » public – privé, les mutualisations par communautés hospitalières de territoire, la contractualisation étendue à tous les niveaux de gestion, la réforme des statuts des praticiens hospitaliers et des directeurs d’établissements, les indicateurs de performance, et une fongibilité asymétrique des budgets du sanitaire vers le médico-social. Cette dernière vise à rationaliser l’organisation par la mutualisation et à favoriser l’adaptation par déconcentration des décisions (MONTET, 2009). Les dotations sont désormais allouées à des missions et non plus à des structures (sauf en psychiatrie). Les dépenses sont présentées en lien avec des objectifs dans des programmes annuels de performances (PAP) et sont analysés à partir d’indicateurs (socio-économiques, de qualité et d’efficience) et de procédures contractualisées (MONTET, 2009).
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Table des matières
INTRODUCTION
L’HOPITAL A LA RECHERCHE DE PERFORMANCE : CONTEXTE ET CADRAGE THEORIQUE
1. La restructuration hospitalière
1.1. La restructuration hospitalière en marche
1.1.1 Les enjeux de cette restructuration organisationnelle en France
1.1.2. L’industrialisation de la fonction publique hospitalière
1.1.3. Une restructuration qui n’est pas sans écueils
1.2. L’hôpital, une organisation complexe
1.2.1. Une structure divisée
1.2.2. Trois modèles d’organisation concomitants
1.2.3. Une bureaucratie professionnelle
1.3. Le Management des organisations publiques
1.3.1 Aux origines : Le New Public Management
1.3.2 En France, la Nouvelle Gestion Publique
2. La modernisation des services RH, un enjeu clé
2.1. Un modèle théorique : La Gestion Stratégique des Ressources Humaines (GSRH)
2.2. La direction des ressources humaines et ses missions
2.3. L’évolution des pratiques de GRH à l’hôpital
2.3.1. S’éloigner du modèle d’administration du personnel
2.3.2 De nouveaux éléments de gestion
2.3.3. Les difficultés de la mise en place d’une nouvelle GRH à l’hôpital
2.3.4. Le cas particulier de Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences
2.4. La culture de gestion : une nouvelle culture professionnelle à l’hôpital
METHODOLOGIE
1. La récolte de données par entretien
2. Présentation des interrogés
3. Présentation des structures
LA MODERNISATION DES SERVICES RH, UN ENJEU STRATEGIQUE : LES RESULTATS DE L’ENQUETE
1. La Direction des Ressources Humaines à l’hôpital
1.1. La fonction de DRH à l’hôpital
1.2. L’évolution des missions RH
1.3. Les missions prioritaires des services RH hospitaliers
1.4. La modernisation des services RH, une appellation qui fait débat
2. L’impact de l’Etat dans la gestion hospitalière
3. La DRH et les instances de gestion hospitalière
3.1. Les Pôles d’activités médicales
3.2. La Direction des Soins (DS)
3.3. Les cadres de santé
4. Des problèmes rencontrés
4.1. Les difficultés de la modernisation des services RH
4.2. Les équipes du service RH, un problème de compétences
5. …Des solutions mobilisées
5.1. Les leviers d’actions pour accompagner le changement
5.2. Les acteurs clés du changement
6. La modernisation RH : un changement culturel
7. Le diagnostic de la modernisation RH
7.1. Un bilan provisoire de la modernisation RH
7.2. La GRH hospitalière de demain
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
