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La frustration devant un sujet mal maîtrisé et donc mal abordé
Lorsque l’on approfondit la question de la vaccination, un sentiment de méconnaissance générale sur le sujet apparaît parfois, qui expliquerait le manque d’informations données aux patients.
i8 : « Je pense aussi que c’est pas toujours clair pour les professionnels de santé, et que quand les patients abordent le sujet, on est peut-être pas assez réactifs, pas assez calés sur le sujet, pour les rassurer là-dessus, enfin… donc ouais, c’est un sujet qui est mal maîtrisé par les patients, mais aussi par les professionnels de santé quoi. »
Pour compenser ces lacunes, certains internes préfèrent rester évasifs avec leurs patients, lorsque ce sujet insuffisamment maîtrisé est abordé.
i9 : « Je pense que parfois je suis un peu perdu·e parce que je connais pas forcément toutes les études qui ont été faites, […] donc c’est vrai qu’on est plutôt, je pense, évasifs, et on essaie de leur dire le peu qu’on sait, pour qu’ils aillent dans ce sens-là… »
Le manque de connaissance concerne parfois plus spécifiquement les maladies à prévention vaccinale, ce qui peut, en partie, s’expliquer par leur raréfaction.
i1 : « Je suis pas un·e pro’ des maladies infectieuses euh… quand on parle de diphtérie par exemple, je sais vaguement que c’est une sorte d’angine mais euh… on l’apprend quasiment plus et… personne euh… enfin j’ai jamais vu de diphtérie dans ma vie ou même de tétanos, hein, en réalité. »
Certains expriment une frustration à l’idée de manquer d’expériences marquantes à transmettre aux patients, en plus de méconnaître les données épidémiologiques.
i4 : « Et nous en tant qu’internes on n’a pas forcément été confrontés, je sais pas… à des méningites foudroyantes, chez des enfants… moi dans ma pratique j’en ai réellement pas vues, mais j’en ai entendu parler. »
i7 : « Mais c’est vrai que je connais pas les chiffres des maladies, ou de protection par les vaccins, je connais aucun chiffre en fait ! (rires) »
Ces lacunes globales génèrent chez certains un sentiment d’insatisfaction altérant la qualité de leurs interactions avec les patients.
i6 : « Mais contrer toutes les polémiques que les patients ont pu entendre dans les médias, à part dire un truc que je dis tout le temps […] « Ah non ! Mais ça, ça n’a pas été prouvé en fait » (rires), c’est la phrase qui tue ça. Si je me mets à leur place, c’est pas très satisfaisant. C’est un truc sur lequel je suis en difficulté… et où j’aimerais avoir plus de répondant. »
i10 : « J’me rends compte que finalement, j’ai pas beaucoup d’infos en fait sur les vaccins, j’ressors un peu toujours les mêmes arguments… »
Cette incapacité à défendre la vaccination par des arguments pertinents participerait à alimenter le doute des patients. Comment demander à son interlocuteur de croire à ce que l’on ne sait pas justifier, quand la confiance est au coeur de la relation ?
i6 : « Tout est centré sur la confiance. Ce qui, du coup, n’est pas un argument terrible, si on se réfère au fait, que moi, j’ai pas les réponses aux arguments antivax… Donc je peux pas demander une confiance aveugle, puisque moi je manque d’arguments en fait… »
Un déficit d’aide institutionnelle et universitaire
Une formation remise en question
Alors que pour certains la formation semblait suffisante, pour d’autres elle paraît très superficielle, se limitant au seul apprentissage du calendrier vaccinal.
i7 : « Après, la vaccination c’est pas un item à part entière pour l’ECN, […] ce qu’il faut savoir pour l’ECN, c’est le schéma vaccinal. Oui en fait, c’est ça, en fait c’est vrai, ce qu’il faut savoir pour l’ECN, c’est le schéma vaccinal, c’est tout ! »
i8 : « J’ai limite appris que le schéma vaccinal… ça résume bien ! »
i12 : « On apprend juste le calendrier vaccinal et on nous dit « Il faut faire ça ». […] On nous a à peine parlé de l’hésitation vaccinale, et des études, mais c’était hyper vite passé, j’ai pas l’impression qu’on nous ait vraiment formé à ça. »
La formation sur les vaccins est décrite comme diluée dans une quantité massive de connaissances à acquérir.
i1 : « (prend une grande inspiration) Mmmh, elle est noyée par… (rires) parmi un nombre incalculable de cours. »
i4 : « Le nombre d’heures de cours sur les vaccins… je dirais une heure ? (rires) j’ai dû avoir UN cours ? […] C’est dommage, après 9 ans d’études… »
Certains critiquent le temps passé à approfondir des pathologies rares, et revendiquent l’accès à une formation recentrée sur l’essentiel.
i6 : « On a passé beaucoup plus de temps à nous apprendre des choses… rares ou pointues… à aborder au maximum les spécialités… pourtant les vaccins c’est un peu la base, ça fait partie de la prévention ! »
i12 : « Il nous manque pleins de cours pratiques sur ce qu’on fait au quotidien en médecine générale, alors qu’on est hyper « au taquet » sur certains anti-cancéreux… »
D’autres internes regrettent que l’aspect purement technique de la vaccination ne leur soit pas enseigné, ce qui les pousse à devoir expérimenter.
i10 : « On ne nous en parle pas de l’aspect pratique […]. Au final, je sais toujours pas s’il faut purger l’air des vaccins ! […] que tu saches plus ou moins l’installer, que tu le fasses au sein, pas au sein, que t’aies la technique… pour les rassurer […] ça peut jouer dans le côté « le vaccin c’est la consult qui fait pleurer ton gamin », quoi, tu vois (rires). En fait tu te formes toi-même, c’est ça qui est fou ! »
En effet, le vaccin est parfois présenté comme un acte simple et évident, qui ne mériterait pas un enseignement approfondi, ce qui peut laisser les internes démunis face aux patients hésitants ou militants.
i14 : « C’est une simple piqûre en soi. Pour certains vaccins, même les infirmiers et les pharmaciens peuvent le faire maintenant. Et du coup je pense que les enseignants se sont dit qu’ils avaient des choses plus importantes, plus compliquées à nous transmettre.
La question de la légitimité de la vaccination était devenue subalterne parce que pour les enseignants, le vaccin, c’est une évidence. Et aujourd’hui on en paye les frais. »
i7 : « L’argument des anti-vaccins c’est « oui, oui, t’façons vous avez pas de bouquin de vaccination, on vous en parle trois lignes dans vos études, c’est quoi vos arguments ? », et d’ailleurs c’est pas faux… »
Dans ce contexte, certains apprécieraient de bénéficier d’une formation plus adaptée à la montée de l’hésitation vaccinale chez les patients.
i11 : « J’pense que vu qu’il y a de plus en plus d’antivax, peut-être que ça devrait évoluer, on devrait avoir des cours sur comment aborder la vaccination avec les patients. »
Il pourrait alors être intéressant d’intégrer des réponses aux arguments des hésitants dans le cursus de médecine générale, afin de pouvoir explorer le sujet sous tous les angles, et être préparés à cette consultation difficile.
i11 : « On ne nous donne pas les arguments pour nous défendre face à ce genre de revendication. […] c’est bien joli de critiquer les antivax, mais si on nous donne pas, à nous, les moyens de leur expliquer le pourquoi du comment, c’est normal que ça évolue pas. »
i5 : « Je pense que c’est pas très bien d’aller que dans un sens, qu’il faut explorer tous les côtés du problème, qu’on aurait dû nous dire… les arguments des deux camps ! »
Car ce combat en faveur de la vaccination semble fastidieux pour certains, notamment par manque d’outils argumentatifs, qui se devraient d’être transmis par les enseignants et les institutions.
i6 : « Si… nos enseignants pensent que les vaccins c’est si bien que ça, on nous a pas assez donné les armes pour après transmettre à nos patients… »
i10 : « Tout ce qui est ministère de la Santé, tout ça, se reposent sur les médecins généralistes sans leur donner la formation nécessaire et les informations complètes, et encore une fois, voilà, on se repose sur nous en se disant que, de toute façon, on va s’en sortir. »
Un déficit d’aide institutionnelle
Face aux hésitations, des enquêtés déplorent le manque d’outils pratiques pédagogiques mis à disposition par les institutions pour appuyer leurs argumentaires.
i10 : « J’trouve qu’il y a pas beaucoup d’outils pédagogiques pour que les gens comprennent vraiment les épidémies, les maladies qui existent toujours […] J’pense qu’au niveau de la communication gouvernementale, au niveau des outils, pour expliquer les vaccins, y a beaucoup de choses qui sont mal faites… »
En effet, la plupart des sources informatives disponibles n’aborderaient pas les questions que peuvent se poser les patients.
i4 : « Des reco’ comme la HAS… Enfin je pense que c’est pas hyper adapté, c’est pas forcément axé sur les questions que peuvent se poser les patients c’est… axé sur le fait qu’il faut le faire… de cette manière-là… Et y’a pas forcément les réponses aux questions des patients »
i6 : « C’est plus axé posologie, fréquence d’administration… plus axé médecin, quoi faire en pratique, ça aide pas le médecin à répondre aux hésitations. »
Des sources peu attractives pour une activité chronophage
Les lacunes rapportées par les internes sont parfois imputées à un manque de temps, la quantité de connaissances à actualiser en permanence étant considérable.
i4 : « Oui j’ai pas mal de difficultés à parler des effets indésirables des vaccins parce qu’effectivement les patients sont très informés […] parce qu’ils vont beaucoup dans la littérature… parce qu’au final nous on a beaucoup, beaucoup de choses sur lesquelles on doit potasser en permanence… »
i8 : « Bah disons que tu passes quand même pas mal de temps à trouver des infos fiables […] donc en consultation de med’gé’, bah tu l’as pas ce temps-là quoi. »
Plusieurs enquêtés n’hésitent d’ailleurs pas à exposer leur manque d’implication personnelle sur le sujet.
i1 : « Après, moi, c’est vrai que… je cherche pas, non plus, à savoir trop… C’est vrai, c’est une vérité. […] j’avoue que j’ai pas cherché à lire… ce qu’ils avaient lu pour euh… dire que le vaccin n’était pas bien… »
i6 : « Je m’en veux parce que c’est peut-être de la paresse de ma part, de ne pas me renseigner davantage… sur tous ces trucs d’effets indésirables… »
La principale problématique rapportée est l’aridité de la littérature scientifique, et la laborieuse accessibilité des sources pertinentes et pédagogiques.
i6 : « D’autant qu’on sait bien où chercher, nous, les sources scientifiques… mais pour toutes ces problématiques-là, à part aller éplucher des pages et des pages d’études… enfin peut-être que je le fais mal, mais je me sens démuni·e là-dessus quoi. »
i11 : « J’vais pas faire de bibliographie sur PubMed parce qu’un patient m’a posé UNE question tu vois ! (rires) »
La représentation de l’hésitation vaccinale
L’hésitation vaccinale et le paradigme du manque d’information
Pour beaucoup d’internes, l’hésitation vaccinale est principalement la conséquence d’un manque d’informations, qui pourrait être comblé par un apport de connaissances adaptées.
i2 : « Après je pense aussi que [l’hésitation] vient d’un… d’un manque d’éducation et d’un manque de compréhension de ce que sont les vaccins. »
i3 : « Les gens ils comprennent pas ce qui leur arrive, ils comprennent pas pourquoi ils sont vaccinés, ils comprennent pas à quoi ça sert, et euh… et moi, mon rôle, c’est de leur apporter cette information… manquante. »
i12 : « S’il y a de l’hésitation vaccinale, il y a forcément une méconnaissance, une méconnaissance de pourquoi on vaccine, ils ont entendu qu’il fallait vacciner, mais ils savent pas trop pourquoi, contre quel danger… »
Cela pourrait parfois être simplement dû à l’ignorance des recommandations en vigueur.
i7 : « Les gens pensent parfois que l’enfant est à jour, alors qu’en fait non, voilà, parfois c’est plus un oubli que… »
Pourtant, comment attendre des patients qu’ils soient informés, si les soignants eux-mêmes rapportent des lacunes ?
i6 : « On nous répète que les vaccins c’est bien, mais on ne parle pas assez de pourquoi est-ce qu’il y a une hésitation vaccinale, pourquoi est-ce qu’il y a une polémique […] c’est compréhensible que si même nous, en tant que soignant, on n’est pas assez informés, c’est compréhensible que les patients ne soient pas… »
En ce sens, l’obligation vaccinale, mise en place pour pallier à la croissance de l’hésitation, ne serait donc pas la meilleure solution.
i3 : « Je pense pas qu’il faille obliger les vaccinations pour tout le monde. J’pense qu’il vaut mieux éduquer qu’obliger, en fait, les gens. »
L’incompréhension entre deux mondes cloisonnés
Plusieurs internes constatent que l’hésitation vaccinale génère un isolement qui s’auto-entretient via la formation de groupes cloisonnés.
i7 : « Ça les isole un peu de la réalité, ils sont comme dans une bulle… une bulle qui leur dit qu’ils ont raison de penser ce qu’ils pensent… »
Cette déconnexion est en partie renforcée par la position sociale privilégiée des médecins.
i2 : « Nous on appartient au système. La médecine, c’est le système. On gagne « masse » de thunes, euh… on fait des études, parce qu’en général on vient de gens qui ont fait des études, en gros on n’a jamais… on n’a jamais trop souffert, par rapport à la majorité des gens euh… on répète, euh nous on est… on est des robots, hein. »
i7 : « Nous, on est aussi dans une bulle hein ! »
La scission entre le corps médical et les hésitants pourrait s’expliquer par une montée des frustrations face à un système injuste et inégalitaire, auquel les médecins seraient assimilés.
i2 : « Y’a tout le monde dans lequel on vit, qui nous stresse, y’a énormément de gens qui vivent en dessous du seuil de pauvreté, y’a énormément de gens, y’a une hausse des inégalités, en gros, y’a le pool de personnes qui est énervé, frustré, et qui a pas le temps de se renseigner, et ça explique peut-être une perte de confiance dans la médecine occidentale, et même dans la science en général. »
Pour les internes interrogés, cette incompréhension mutuelle aurait permis l’éclosion d’un marché lucratif pour les militants anti-vaccination.
i8 : « Moi j’ai regardé un peu là, t’as énormément de livres, t’as plus de livres anti-vaccins que de livres qui prônent les bénéfices de la vaccination, c’est un gros, GROS marché. »
L’émergence d’internet comme source concurrente d’informations
La généralisation de l’accès à internet semblerait accroître la visibilité des contenus critiques de la vaccination, et pourrait, par égalisation des discours experts-profanes, pérenniser la défiance.
i1 : « Maintenant qu’internet s’est démocratisé, vu que chacun a la parole, d’égal à égal […], ce qui… se voit le plus n’est certainement pas le plus euh… construit et comment dire ? Raisonnable, le plus utile à l’éducation des patients quoi. »
i7 : « Je me mets à la place d’une personne qui connaît pas trop le sujet et qui regarde ça, et en fait on peut facilement se laisser embarquer dans les argumentations de certains, mais sans aucun fait scientifique […], on voit qu’il parle bien, on voit qu’il a de bons arguments, ça nous donne envie d’y croire quoi. »
La dérégulation du marché de l’information sur internet serait à l’origine d’un afflux de fausses informations.
i3 : « Maintenant avec le fait que ben, internet c’est… par exemple c’est très bien hein ! Y’a plein d’avantages, etc., mais du coup tellement d’informations, qui arrivent tellement vite, que les informations sont moins vérifiées, au final. Et du coup, les gens ils baignent dans des… dans pleins d’informations, qui sont fausses. »
Certains internes ont constaté que les réseaux sociaux les exposent aux discours des militants anti-vaccination, sans même qu’ils en aient fait la recherche. Pour eux, ces arguments pourraient orienter insidieusement les opinions.
i7 : « Et le pire, c’est que t’as pas à faire la démarche. C’est des trucs que tu regardes sur ton mur Facebook, et là tu vois « un ami a commenté ça », […] ça formate leur avis, j’pense que ça leur… enfin moi j’pense que quand on a pas d’avis sur quelque chose et qu’on voit des avis de certains, bah on prend position, forcément […] et c’est forcément des trucs négatifs… Enfin le clash est plus attractif. »
D’aucuns pensent que la médiatisation de l’hésitation vaccinale amplifie le phénomène en cristallisant une méfiance dans la population.
i11 : « On en parle tellement, c’est tellement médiatisé, que ça augmente l’inquiétude des gens, c’est comme le coronavirus, plus on en parle, plus tout le monde est inquiet. […] Même sans comprendre parfaitement, ça crée une méfiance, parce qu’on se dit qu’il n’y a pas de fumée sans feu. Si on n’en parlait pas autant, j’pense qu’il y aurait moins de gens qui se seraient posé la question « est-ce que vraiment les vaccins c’est bon pour la santé ? », et ils feraient plus confiance à leur médecin qu’aux médias… »
Pour finir, même si la population la plus opposante est minoritaire, elle semble être plus militante, et donc plus active sur les réseaux.
i8 : « Les anti-vaccins sont minoritaires et on les entend plus [+] quoi… »
i11 : « C’est comme les avis sur Google, c’est ceux qui sont contre qui vont le plus revendiquer, et du coup, de la population générale, on entend plus les avis négatifs quoi, les révolutionnaires ! (rires) ».
L’hésitation vaccinale, un phénomène socioculturel ?
Pour beaucoup, la perception de la vaccination découle de l’éducation que l’on a reçue, et du bain culturel dans lequel on s’est construit.
i6 : « Dans mon cas c’est peut-être un peu biaisé… [un membre de ma famille] est médecin. J’ai toujours été vacciné·e. J’ai toujours entendu dire que c’était bien la vaccination en fait, depuis petit·e, peut-être que ça a joué… si j’avais été d’une famille différente, ça aurait été différent. » Plusieurs internes pensent que l’hésitation vaccinale est surtout le fait de sujets issus d’un niveau socioculturel élevé, ayant accès à de multiples sources informatives et n’ayant pas peur de s’opposer au discours médical.
i10 : « Et finalement j’ai remarqué que c’était les gens qui étaient quand même assez éduqués qui faisaient pas vacciner leurs enfants […] c’est eux qui ont un angle d’attaque vis-à-vis des lobbys pharmaceutiques, qui réfléchissent économiquement parlant […] j’pense qu’ils estiment qu’ils peuvent avoir autant de réflexion que toi, que t’es pas au-dessus d’eux, et que t’as pas la science infuse. »
i5 : « Je pense que l’hésitation vaccinale, elle est très présente dans une population assez instruite en fait, qui remet en question beaucoup de choses… de la société, de faits sociétaux, de la politique […] qui ne boit pas la parole du médecin… parce qu’ils ont eux-mêmes des arguments, qu’ils étudient… »
L’hésitation vaccinale pourrait être une dérive d’une démarche initialement saine, visant à limiter tout type de sur-médication, que l’on retrouverait plus spécifiquement dans certaines populations. i10 : « Mais y’a une part de bobos… enfin ouais, des gens qui veulent se soigner avec les plantes, qui veulent… et moi j’trouve ça très bien hein, parce que la sur-médication, enfin moi j’déteste ça, les ordonnances que je fais à mes patients, y a le moins de médicaments possibles, […] mais du coup y’a des fois, voilà, on va un peu trop loin là-dedans j’trouve, ils vont trop loin, et… et juste se soigner qu’avec des plantes c’est… »
Enfin, le statut du médecin paternaliste ayant évolué dans les mentalités, les patients pourraient se sentir à présent plus libres d’exprimer une opinion contraire à celle des soignants.
i1 : « C’est que la parole se libère. Les patients, peut-être, n’avaient pas envie de faire ce que leur médecin leur disait avant, euh mais ils le faisaient parce que c’était le médecin […] alors que maintenant euh… les patients euh… Osent dire qu’ils ne sont pas d’accord avec le médecin. »
i12 : « Maintenant les patients se posent des questions, et quand on leur prescrit un médicament, ils veulent comprendre pourquoi, c’est plus le médecin paternaliste. »
La remise en question de ce que l’interne représente
Si certains ressentent de l’irritation face à l’hésitation vaccinale, c’est peut-être parce que, par extension, elle remet en question tout ce que l’interne a appris lors de son cursus…
i9 : « Ça nous irrite parce que de tout ce qu’on a appris dans les cours, et de la science, et à la fac et tout, enfin j’imagine qu’on nous a pas dit n’importe quoi, on n’a pas fait 10 ans d’études pour rien quoi ! »
… et blesse son ego, en tant que représentant des pratiques médicales.
i4 : « Je pense que dans le fond il y a une part d’ego, dedans, parce que on nous apprend des choses à la fac heu… pendant PLEINS d’années […] Et du coup je pense que les patients remettent en cause ce que nous on est, et il faut apprendre à lâcher un petit peu du lest vis-à-vis de ça… oui, ils nous remettent un peu en question « nous » aussi… et parfois de manière un peu agressive, on se sent agressé dans notre pratique alors qu’on veut « les aider ». »
Une consultation redoutée par l’interne
Une incertitude sur ses compétences
Quelques internes ont été prompts à rapporter leurs difficultés à mener une consultation avec des hésitants, notamment par peur que ne transparaissent leurs lacunes.
i9 : « J’pense que je suis plutôt en difficulté, parce que je peux pas donner des détails, je reste plutôt évasif·ve dans mes explications parce que je suis pas capable de dire les effets indésirables de tous les vaccins, et j’ai peur que ça se voit ! »
i12 : « Pour répondre aux questions des patients, je me sens pas serein·e à 100 %… parfois il y a des arguments qui reviennent beaucoup, et alors je sais quoi dire… mais parfois je me sens un peu perturbé·e par leurs arguments […]. Du coup j’ai de l’appréhension à entamer ce type de consultation… »
i6 : « Ça se voit rapidement en fait que t’a pas l’air très sûr·e de toi… pour peu que tu te mettes un petit peu à bégayer… et pour cause c’est parce que j’ai pas la réponse à tout. »
Incertitude sur sa capacité à convaincre
Certains internes ont le sentiment de manquer de crédibilité face aux hésitants, du fait de leur courte expérience, mais aussi à cause de leur implication passagère dans la prise en charge des patients.
i6 : « C’est toujours plus compliqué, d’autant plus quand t’es interne, un·e petit·e jeune comme ça, qui t’explique d’un air peu assuré « Oui oui, il faut absolument les vacciner ces gamins », alors que le gamin va très bien… Crédibilité zéro quoi ! »
La capacité à convaincre reposerait sur un argumentaire bien construit, et plusieurs internes avaient conscience de l’impact majeur des mots dans le discours.
i13 : « J’ai impression que si je choisis pas les bons mots, la bonne explication, la bonne information correctement, du coup ils choisissent pas la vaccination… et j’aurai mal informé. Donc de l’appréhension, […] je me dis que si c’est quelqu’un d’autre qui aurait expliqué, peut-être qu’il aurait su trouver les bons mots pour les convaincre. »
i14 : « Après c’est vrai que je me sens un petit peu sur la défensive, parce qu’il faut savoir bien présenter ses arguments. Je prends mon temps, je choisis mes mots, c’est très important. » D’autant que l’enjeu semble important, le risque encouru étant celui de briser une relation de confiance.
i6 : « On sent qu’il y a quelque chose qui peut se rompre en termes de confiance, […] même si c’est pas irréversible non plus. »
La difficulté à convaincre en incombe aussi beaucoup à l’ardeur que certains patients peuvent mettre à s’opposer à la vaccination.
i8 : « Ceux qui sont très renseignés sur le sujet, qui ont déjà réponse à tout… et sont plutôt là, j’ai l’impression, pour nous mettre en difficulté que pour obtenir des réponses »
Certains rapportent des expériences personnelles d’échec à convaincre, qui pourraient être à l’origine d’une fragilisation de leur confiance en leurs facultés argumentatives.
i3 : « Et puis t’en croises, ils te disent « Nan ! Mais moi je le fais pas vacciner, je le ferai jamais vacciner ! » Et on a beau mettre tous les arguments du monde, ils veulent rien entendre et on leur fera rien entendre. On se sent impuissants là. »
Plusieurs types d’arguments peuvent être particulièrement déstabilisants, au point de laisser parfois l’interne sans voix.
i11 : « Après souvent j’ai pas d’arguments qui fait changer la balance, […] franchement s’ils me parlent de l’intérêt économiques des labos… (rires). « Bah vous avez raison de me dire ça ! ».
La stratégie de la culpabilisation et l’utilisation de la peur
À l’inverse des exemples vus précédemment, certains s’appuient plus sur une forme de culpabilisation, en prenant le parti de toujours faire une remarque s’il manque des vaccins.
i10 : « Bah les parents qui viennent avec leurs gamins qui ont de la fièvre, t’ouvres le carnet de santé, y a pas la moitié des vaccins… j’ai toujours pris part de leur faire une remarque, de leur dire : « Bah vous voyez, votre gamin, il a 40 de fièvre, il aurait eu tous les vaccins, y’a des maladies qu’on aurait pu éliminer d’emblée, maintenant bah y a des choses qu’on peut pas dire, p’tet qu’il a la rougeole, parce qu’il y a une épidémie à côté en ce moment » […] Si je leur disais vraiment tout ce que je pensais, ça se passerait mal comme consultation (rires) […]. T’as envie de leur dire : « Bah ouais mais si jamais je vous dis qu’il a la rougeole, vous allez être dans quel état, ça sera VOUS qui l’aurez pas fait vacciner… » »
S’appuyer sur la tragédie qui touche certains enfants non vaccinés peut parfois être un argument cinglant.
i2 : « Je pense que ce que je dirais à ces gens-là c’est : « Va au bout de ta démarche et discute avec le père qui a perdu son fils ! » »
L’utilisation de sa propre expérience des pathologies à prévention vaccinale, pour avertir de leurs dangers, pourrait aider à convaincre les patients hésitants.
i1 : « La mère d’une patiente que j’avais en pédiatrie à [X], qui euh… qui ne voulait pas faire vacciner ses enfants, et finalement la… sa fille avait attrapé… avait attrapé la rougeole, vers euh… vers 6 ans et euh… ça avait été une rougeole grave […] en tout cas elle était très euh… très… choquée par ce… par la maladie. Du coup je leur parle de ça, à mes patients. «
Certains internes utilisent des données épidémiologiques, et la recrudescence des épidémies de rougeole comme arguments majeurs dans leur consultation.
i5 : « Ce que je dis c’est… et ça au moins j’en suis sûr·e (rires) c’est qu’il y a une baisse de la couverture vaccinale en France, mais une augmentation des épidémies de rougeole… ça, c’est un fait. Donc voilà : « Vous voulez pas vous faire vacciner, mais il y en a plein qui veulent pas se faire vacciner et la rougeole elle est de retour quoi ! » »
Pour d’autres, c’est l’utilisation de la peur, quitte à exagérer les arguments utilisés, qui pourrait amener les patients à reconsidérer leurs positions.
i4 : « Il y a une de mes prat’ qui a un discours hyper-rodé, qu’elle a appris un peu par coeur… […] elle menace un peu… non pas menace… elle est un peu alarmiste sur ce qui pourrait se passer s’ils ne faisaient pas. Elle force le trait pour qu’ils comprennent bien. Ça génère une angoisse chez les parents qui viennent d’accoucher […] la manière dont elle l’utilise parfois c’est un peu exagéré… mais effectivement c’est un bon outil parce que souvent les patients… même les anti-vaccins… Ça fait un peu réfléchir… »
Des bénéfices collectifs pour la société
Au-delà des arguments concernant les bénéfices individuels, certains s’appuient également sur ceux de la protection collective, en mettant en avant le fait que ce choix individuel a des conséquences sur la population générale.
i1 : « L’argument que j’aime bien, c’est euh… la protection universelle. En gros, c’est : « C’est pas ton enfant qui en a vraiment besoin, mais surtout celui qui a un déficit immunitaire, qui peut pas avoir de vaccin. » »
i14 : « J’aime bien parler de l’immunité du groupe, de l’objectif de santé publique. Que le but de la vaccination c’est aussi de protéger autrui. Mais parfois dans un monde égoïste, c’est bien de rappeler que la vaccination permet de penser à autrui. »
Cette idée peut même être étendue à d’autres pays, d’autres continents, rappelant que l’effort vaccinal permet de protéger les enfants des pays les plus vulnérables.
i3 : « Moi j’aime bien l’exemple, quand même, de polio là […] enfin, cet été la polio a été éradiquée en Afrique, on peut le dire, et j’trouve ça beau quoi. »
La relativisation des effets indésirables, rares et bénins
Pour compléter les idées liées aux bénéfices des vaccins, certains s’efforcent de nuancer les effets indésirables suspectés, notamment en s’appuyant sur le recul important de l’usage des adjuvants. i8 : « On les utilise depuis un petit moment déjà et je dirai que l’innocuité de l’aluminium et de tout ce qui est excipient, ça a été établi du fait de… bah, du recul, qu’on a par rapport à l’instauration des vaccins, et aujourd’hui, on a jamais rapporté de cas de toxicités par rapport à l’aluminium. » Les doses d’aluminium sont relativisées, notamment par l’idée que d’autres sources pourraient en apporter considérablement plus.
i3 : « Je pense pas que tes 0,9 mg [d’aluminium] ça t’intoxique en une journée hein. […] Bah c’est exactement comme quand tu fais une radio. Tu fais une radio, tu fais un scanner, tu te prends largement la dose limite quotidienne que tu devrais recevoir en une journée, hein. […] et s’ils ont bouffé leur sandwich qui était emballé dans de l’aluminium, ils ont probablement bouffé plus d’aluminium que ce qu’il y a dans le vaccin. Bon en général ça calme les discussions du coup. » Pour finir, certains s’appuient sur l’exemple de pays ayant une réputation positive et « écologique », pour rassurer leurs patients pendant la consultation.
i10 : « C’était [X] qui m’avait dit qu’en consultation, ça marchait bien, quand elle disait à ses patients que dans les pays un peu… verts, comme le Danemark, ou la Norvège, ou la Suède, bah ils avaient un pourcentage de vaccination qui était énorme, sans effets indésirables supplémentaires. »
Le rôle central de la relation médecin-patient
L’adhésion nécessite du temps, de l’écoute et une relation de confiance
La vaccination concerne majoritairement les enfants, or plusieurs internes soulèvent la complexité liée aux multiples sujets chronophages qu’il est essentiel d’aborder avec les parents dans cette période, les vaccins ne représentant que l’un d’entre eux.
i6 : « Le plus compliqué pour moi, c’est les patients que tu vois très épisodiquement, et où t’as pas le temps de te poser suffisamment, peut-être parce que t’as autre chose à aborder aussi, par exemple tout l’aspect nutrition, développement, etc. donc tu peux pas passer toute ta consult’ à parler uniquement de ça, donc c’est frustrant. »
i7 : « J’trouve qu’en une consultation c’est super dur de… c’est super dur d’essayer de parler de ça quoi, […] souvent ils viennent pour autre chose […]. Ils viennent pas pour dire : « Au fait, je veux pas vacciner mes enfants ! » Donc parler de ça, déjà c’est empiéter un peu sur le temps de consultation, et euh… et souvent, j’trouve que ça amène… ça amène à savoir ce que pense l’autre personne très superficiellement, mais ça amène pas à mobiliser les connaissances de l’autre sur la vaccination »
Face à ce sujet complexe et polémique, certains mettent en avant l’importance de prendre le temps avec leurs patients, sur plusieurs consultations dédiées, afin de créer un climat de confiance.
i6 : « Si tu prends le temps de te poser, d’expliquer, les gens voient que tu les regardes dans les yeux, que t’as l’air sincère […] après la confiance elle s’acquiert sur tout un tas de choses, pas exclusivement sur ta connaissance des chiffres sur la vaccination… en entendant aussi ses craintes […] je pense qu’il peut être assez tolérant envers le fait qu’on ne réponde pas à tout, si au moins il a pu… faire part de ses doutes. Après la confiance je pense que ça se travaille… pas en une fois déjà ! En revoyant le patient… »
D’autres préfèrent lâcher du lest sur certains vaccins pour bâtir une solide relation de confiance, dénuée de discours culpabilisateurs.
i2 : « Est-ce que tu préfères être dans le conflit tout le temps avec les gens ou alors est-ce que tu préfères plutôt les rassurer ? […] et puis, oui, peut-être qu’ils vont pas se vacciner, et euh… mais au moins tu seras là pour eux, et finalement c’est aussi ça le rôle du médecin, tu vois, c’est qu’ils aient confiance en toi, et pour avoir confiance en toi, il faut pas que tu les… culpabilises, quoi, si tu les culpabilises, jamais ils auront confiance en toi, […] c’est des gens qui peuvent facilement couper le lien avec la médecine, bah au final euh… ouais tu vas t’engueuler avec eux pour des principes, et puis derrière, le principe ultime qui est de les soigner tu vas pas pouvoir le faire, tu vois ? » L’honnêteté devrait rester au coeur de la relation, même si cela implique parfois de devoir faire aveu d’ignorance.
i14 : « Et dans chaque domaine, savoir dire […] sur quoi il peut laisser le patient en disant : « Vous avez raison, je suis de votre côté, j’ai pas de contre-arguments ». Je pense que ça peut aider l’accord thérapeutique. Je pense que les gens veulent qu’on soit honnête avec eux. »
D’ailleurs, d’autres pratiques de soins non conventionnelles émergeraient de la demande des patients de bénéficier d’une relation d’écoute, établie sur des consultations longues.
i1 : « Je pense d’ailleurs que c’est pour ça qu’il y a beaucoup de médecines parallèles qui voient le jour, en ce moment, enfin, depuis quelques années. Et… c’est par ce manque d’écoute du patient qu’on en est arrivé là. Et je pense que les médecines parallèles sont beaucoup plus à l’écoute du patient. »
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Table des matières
1. Introduction
2. Matériel et méthodes
1.1 Type d’étude
1.2 Population étudiée
1.3 Élaboration du questionnaire
1.4 Recueil de données
1.5 Analyse de données
1.6 Éthique
3. Résultats
3.1 Les internes et la vaccination : entre confiance et lacunes
3.1.1 Une profonde confiance dans le système vaccinal
3.1.1.1 Un attachement marqué aux bénéfices de la vaccination
3.1.1.2 L’hésitation vaccinale des soignants considérée comme inacceptable
3.1.1.3 Une confiance en leur capacité à convaincre
3.1.2 Une confiance qui contraste avec l’aveu de profondes lacunes
3.1.2.1 La frustration devant un sujet mal maitrisé et donc mal abordé
3.1.2.2 Un déficit d’aide institutionnelle et universitaire
Une formation remise en question
Un déficit d’aide institutionnelle
3.1.2.3 Des sources peu attractives pour une activité chronophage
3.1.3 La représentation de l’hésitation vaccinale
3.1.3.1 L’hésitation vaccinale et le paradigme du manque d’information
3.1.3.2 L’incompréhension entre deux mondes cloisonnés
3.1.3.3 L’émergence d’internet comme source concurrente d’informations
3.1.3.4 L’hésitation vaccinale, un phénomène socioculturel ?
3.2 La consultation avec un patient hésitant
3.2.1 Une consultation qui déclenche des émotions fortes
3.2.1.1 Un sujet qui provoque du ressentiment
L’énervement contre l’égoïsme des patients
La remise en question de ce que l’interne représente
Un conflit qui concerne aussi l’entourage
3.2.1.2 Une consultation redoutée par l’interne
Incertitude sur ses compétences
Incertitude sur sa capacité à convaincre
3.2.2 Les stratégies de l’interne pour convaincre
3.2.2.1 La méthode pour aborder la problématique vaccinale
Une approche par l’accompagnement du patient
La stratégie de la culpabilisation et l’utilisation de la peur
3.2.2.2 Des arguments de fond pour convaincre
L’insistance sur les bénéfices individuels pour l’enfant
Des bénéfices collectifs pour la société
La relativisation des effets indésirables, rares et bénins
3.2.3 Le rôle central de la relation médecin-patient
3.2.3.1 L’adhésion nécessite du temps, de l’écoute et une relation de confiance
3.2.3.2 La médecine générale au 1er plan de la vaccination
De la difficulté de leur expérience à l’hôpital ou aux urgence
… au climat propice du cabinet de médecine générale
3.2.3.3 Le nécessaire apprentissage de la communication
3.3 La prise de décision vaccinale et ses paradoxes
3.3.1 L’imparfaite prise de décision vaccinale, commune aux internes et aux patients
3.3.1.1 L’émotion au coeur de la décision vaccinale
3.3.1.2 L’expérience personnelle comme base de décision
3.3.1.3 Les biais cognitifs en jeu dans l’hésitation vaccinale
3.3.2 Une hésitation compréhensible
3.3.2.1 Une forme d’hésitation rationnelle
3.3.2.2 La critique d’une vision méprisante des hésitants qui empêche toute remise en question
3.3.2.3 Le doute des internes
3.3.3 Le paradoxe de l’obligation : un dilemme éthique
3.3.3.1 Les bénéfices de l’obligation dans la pratique
3.3.3.2 Une obligation vaccinale qui pourrait être contreproductive
3.3.3.3 Le devoir de convaincre et l’impossibilité d’hésiter
3.4 La confrontation aux arguments critiques de la vaccination
3.4.1 De l’impuissance à argumenter à l’envie d’apprendre
3.4.1.1 La déstabilisation de l’interne et l’incapacité à argumenter
L’incapacité à argumenter
La déstabilisation de l’interne
3.4.1.2 La mise en défaut stimule la soif de connaissance
Le vif intérêt des internes
Un outil pour aider les jeunes médecins
3.4.2 Des internes qui ne sont pas immunisés contre le doute
3.4.2.1 L’impression d’avoir une vision formatée par les pairs
3.4.2.2 La perte de confiance et l’irruption du doute
La remise en cause du calendrier vaccinal, pilier de leur formation
Le tiraillement entre doutes et confiance dans les vaccins
La perte de confiance dans le système vaccinal
L’impression d’avoir trompé ses patients
3.5 Modélisation des résultats
4. Discussion
4.1 La validité de l’étude
4.1.1 Les forces
4.1.2 Les faiblesses
4.1 Retour sur les principaux résultats
4.2 La remise en question du paradigme du manque d’information
4.2.1 L’ambiguïté de la notion d’hésitation vaccinale
4.2.2 Comprendre les hésitants pour améliorer l’interaction médecin-patient
4.2.3 Restaurer la confiance dans les autorités de santé
4.3 L’art de convaincre en médecine générale
4.3.1 Les biais cognitifs en jeu dans l’hésitation vaccinale
4.3.2 L’« effet boomerang » et la correction des mythes vaccinaux
4.3.3 Mieux communiquer sur la vaccination
4.3.4 Les bénéfices de l’entretien motivationnel
4.4 Les internes ne sont pas immunisés contre l’hésitation vaccinale
4.4.1 La défiance des professionnels de santé
4.4.2 La formation aux arguments des militants anti-vaccination
4.4.3 La culture scientifique et les outils de l’esprit critique
5. Conclusion
6. Bibliographie
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