L’hémorragie sous arachnoïdienne (HSA)

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L’hémorragie sous arachnoïdienne (HSA)

L’HSA est caractérisée par une céphalée à début brutal, en « coup de tonnerre » associée à un syndrome méningé. Certaines études américaines la retrouve comme cause de 1 à 6% des céphalées aux urgences.6,30,31 Selon les critères ICHD, son diagnostic est basé sur :
A. une céphalée récente correspondant au critère C
B. une HSA diagnostiquée en l’absence de traumatisme
C. une preuve de relation de causalité par au moins deux des critères suivants :
1. céphalée développée simultanément aux autres signes d’HSA ou ayant mené au diagnostic d’HSA
2. céphalée évoluant en parallèle de la stabilisation ou de l’amélioration des signes cliniques ou radiologiques de l’HSA
3. début brutal ou « en coup de tonnerre » D. Non attribuable à une autre étiologie.
Une étude de 2008 menée par Eldow et al. a retrouvé entre 23 et 51% d’erreurs diagnostiques initiales.30 Les auteurs ont noté qu’approximativement la moitié des HSA avait présenté des épisodes de saignement mineur avec présentation atypique (au repos, peu intense, localisée ou généralisée, soulagé spontanément ou par antalgique simple…).
Les études menées par Perry et al., de 2009 à 2013, se sont intéressées à la mise en place de règles de décision clinique afin d’identifier les patients qui nécessitaient des explorations complémentaires dans le but d’éliminer une HSA.
Afin d’identifier les critères de haut risque d’HSA chez les patients céphalalgiques sans anomalie à l’examen neurologique, une étude rétrospective multicentrique a été menée sur 5 ans de novembre 2000 à novembre 2005.32 1 999 patients ont été inclus et suivis par entretien téléphonique pendant 6 mois. L’étude a retrouvé 130 cas d’HSA. Les auteurs ont proposé trois règles de décision clinique. Chacune était associée à une HSA avec une sensibilité de 100% et une spécificité entre 28,4 et 38,8%. Ces règles étaient :
• règle de décision clinique 1 : un âge supérieur à 40 ans, une douleur ou une raideur de nuque, une perte de conscience et un début à l’effort,
• règle de décision clinique 2 : un mode d’arrivée en ambulance, un âge supérieur à 45 ans, la présence de vomissement et une tension artérielle diastolique supérieure à 100 mm Hg,
• règle de décision clinique 3 : un mode d’arrivée en ambulance, une tension artérielle systolique supérieure à 160 mm Hg, une douleur ou une raideur de nuque et un âge compris entre 45 et 55 ans.
Selon eux, pour chaque règle, des explorations complémentaires devaient être réalisées si au moins un des critères était présent.
L’étude menée en 2013 était une étude multicentrique canadienne dans les services d’urgences d’avril 2006 à juin 2010.6 Elle visait à valider les critères précédemment retrouvés. Elle a inclus 2 131 patients présentant des céphalées maximales en moins d’une heure sans déficit neurologique. Le taux d’HSA retrouvé était de 6,2%. Les auteurs ont défini les critères suivants :
• âge supérieur à 40 ans,
• plainte fonctionnelle de douleur ou de raideur de nuque,
• perte de conscience,
• début à l’effort.
Selon eux, la présence d’au moins un de ces critères était associée à une HSA avec une sensibilité de 98,5% et une spécificité de 27,5%. Ils ont retrouvé une sensibilité de 100% et une spécificité de 15,3% si on ajoutait les deux critères suivant :
• installation en « coup de tonnerre »,
• raideur de nuque à l’examen physique.
Les auteurs ont défini l’ensemble de ces six critères sous le terme des critères d’Ottawa de l’hémorragie sous arachnoïdienne.
Bellolio et al. ont mené une étude prospective de janvier 2011 à novembre 2013 afin de valider les critères d’Ottawa pour l’HSA.31 5 034 patients ont été inclus et suivis à J7 de la consultation aux urgences. Les critères d’Ottawa ont été appliqués à tous les patients et 9% d’entre eux ont été explorés. Le taux d’HSA était de 2%. Selon les auteurs, les critères d’Ottawa présentaient une sensibilité de 100%, une spécificité de 7,6%, une VPP de 2,1% et une VPN de 100%. Ils ont conclu que leur faible spécificité et le peu de patients auxquels elles s’appliquaient réduisaient l’impact pratique des critères d’Ottawa.
L’étude de Kelly et al. avait pour objectif principal de déterminer le pourcentage d’HSA au scanner qui présentait des facteurs de risque selon l’étude de 2010 de Perry et al.33 Ses objectifs secondaires permettaient de mettre en évidence que toutes les hémorragies méningées avaient été diagnostiquées au scanner. Ainsi l’application des règles de décision diagnostique permettrait de diminuer les explorations supplémentaires (ponction lombaire) si le scanner est normal.

Les autres causes vasculaires

En ce qui concerne l’hématome ou plus rarement l’ischémie cérébrale, la céphalée est quasi systématiquement associée à un déficit neurologique focal. La réalisation d’une imagerie cérébrale en urgence est recommandée devant une céphalée aiguë accompagnée de signes neurologiques.27-29,34
Les céphalées sont présentes dans 17 à 34% des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques.24 Certains AVC ischémiques sont révélés par une céphalée brutale isolée.35 Dans le cas d’une suspicion d’AVC ischémique datant de moins de 6 heures, l’IRM en urgence est préconisée par rapport au scanner.29 Le diagnostic repose sur les critères suivants :
A. une céphalée récente correspondant au critère C B. un AVC ischémique diagnostiqué
C. une preuve de relation de causalité par au moins un des critères suivants :
1. céphalée développée simultanément aux autres signes d’AVC ou ayant mené au diagnostic d’AVC
2. céphalée évoluant en parallèle de la stabilisation ou de l’amélioration des signes cliniques ou radiologiques de l’AVC
Dans le cas des dissections artérielles, la céphalée, souvent sévère, brutale et omolatérale à la lésion, est le symptôme le plus fréquent (entre 55 et 100 % des cas).36 Les signes associés sont une cervicalgie et des signes d’ischémie cérébelleuse ou rétinienne. Il s’agit de la deuxième cause d’AVC ischémique chez les sujets jeunes. Ainsi, il est recommandé de réaliser une imagerie cérébrale et cervicale en urgence devant toute céphalée ou cervicalgie brutale accompagnée de signes neurologiques focaux.29,37
Les céphalées secondaires à un AVC hémorragique sont plus fréquentes et souvent plus sévères que dans le cadre d’un AVC ischémique. Leur diagnostic repose sur les critères suivants :
A. une céphalée récente correspondant au critère C B. une hémorragie intracérébrale diagnostiquée
C. une preuve de relation de causalité par au moins deux des critères suivants :
1. céphalée développée simultanément aux autres signes d’AVC ou ayant mené au diagnostic d’AVC
2. céphalée évoluant en parallèle de la stabilisation ou de l’amélioration des signes cliniques ou radiologiques d’AVC
3. céphalée présentant au moins un des critères suivants :
a. début brutal ou « en coup de tonnerre »
b. maximale dans la journée
c. localisation correspondant au site de l’AVC D. Non attribuable à une autre étiologie.
Dans la thrombose veineuse cérébrale, la céphalée est aiguë et isolée dans 2 à 3% des cas. La plupart du temps elle est récente et progressive.2
Le syndrome de vasoconstriction cérébrale peut associer une céphalée brutale « en coup de tonnerre » et des déficits focaux ou des crises comitiales, répétés par salves sur 1 à 3 semaines, sur un terrain parfois évocateur (post-partum, effort, vasoconstricteurs…). Les critères diagnostiques de l’ICHD-3 sont :
A. une céphalée récente correspondant au critère C
B. un syndrome de vasoconstriction cérébrale diagnostiqué
C. une preuve de relation de causalité par au moins un des critères suivants :
1. céphalée, avec ou sans déficit neurologique focal et/ou crise comitiale ayant mené à une angiographie et au diagnostic de syndrome de vasoconstriction cérébrale
2. céphalée répondant à au mois un des critères suivant :
a. récurrente pendant moins d’un mois avec début brutal
b. déclenchée par les rapports sexuels, les efforts de poussée, la manœuvre de Valsalva, les émotions, le bain ou la douche
c. pas de nouvelle céphalée significative pendant plus d’un mois D. Non attribuable à une autre étiologie.

L’hypertension intracrânienne (HTIC)

L’hypertension intracrânienne, souvent subaiguë, peut se présenter sous la forme de céphalée brutale dans le cadre d’hydrocéphalie aiguë secondaire à une tumeur intra-ventriculaire.

Les causes non neurologiques

Le glaucome aigu à angle fermé associe une céphalée péri-orbitaire à un œil rouge présentant des troubles visuels et parfois une mydriase semi-réactive. Son diagnostic est confirmé par la mesure de la tension oculaire, supérieure à 30 mm Hg.
La sinusite aiguë est évoquée devant des céphalées frontales majorées par la position de la tête penchée en avant et la pression des sinus, associées à une rhinorrhée purulente ou un « blocage » de celle-ci. Le scanner est indiqué en cas de non réponse au traitement.38
Les céphalées secondaires à une intoxication par le monoxyde de carbone sont suspectées devant une exposition au gaz dans une pièce mal ventilée. Selon le taux de carboxyhémoglobine, reflétant le degré d’intoxication, le tableau clinique peut associer aux céphalées des nausées et vomissements, des troubles de la vision voire des troubles de la conscience.

Les céphalées récentes d’aggravation progressive

L’hypertension intracrânienne

L’HTIC subaiguë se manifeste par des céphalées majorées par l’effort et le décubitus, associées à des vomissements « en jet », à un œdème papillaire bilatéral au fond d’œil et/ou une diplopie sur paralysie de la 6ème paire crânienne. Elle est généralement secondaire à un processus expansif intracrânien quel que soit sa nature. La tumeur intracrânienne, par exemple, est retrouvée chez 1 patient pour 1 000 se présentant aux urgences.39 Le scanner cérébral injecté, ou mieux, l’IRM, sont recommandés dans les 24 heures.29 Les céphalées secondaires à l’HTIC répondent aux critères suivants :
A. une céphalée récente correspondant au critère C
B. une augmentation de la pression du liquide céphalorachidien (>250 mm) mesurée par une ponction lombaire, ou un monitorage épidural ou intra-ventriculaire C. une preuve de relation de causalité par au moins un des critères suivants :
1. céphalée développée simultanément à l’HTIC
2. céphalée résolue par la diminution de la pression intracrânienne D. Non attribuable à une autre étiologie.

La thrombose veineuse cérébrale

La thrombose veineuse cérébrale est évoquée devant des signes neurologiques focaux  bascule et un terrain particulier. La céphalée est présente dans 80 à 90% des cas. Elle peut être aiguë ou progressive, aspécifique, souvent associée à des signes d’HTIC ou d’encéphalopathie.24,40 Le diagnostic doit être évoqué devant des céphalées survenant sur un terrain d’antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse, de trouble de la coagulation, de tabagisme associé à la prise d’une contraception œstro-progestative, ou pendant le postpartum.36,41 Les examens d’imagerie sont recommandés dans les 24 heures. On peut réaliser une IRM associée à une ARM ou une TDM associée à un angioscanner.26,29,34,42.

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Table des matières

INTRODUCTION
I) DONNÉES ACTUELLES ET CONTEXTE
I.A) La tomodensitométrie cérébrale
I.B) Les céphalées
1) Les céphalée récentes aiguës
a) L’hémorragie sous arachnoïdienne
b) Les autres causes vasculaires
c) L’hypertension intracrânienne
d) Les causes non neurologiques
2) Les céphalées récentes d’aggravation progressive
a) L’hypertension intracrânienne
b) La thrombose veineuse cérébrale
c) Les malformations vasculaires non rompues
d) Les infections du système nerveux central
e) Les causes générales
3) les céphalées chroniques paroxystiques ou continues
a) La migraine
b) Les névralgies
c) Les algies vasculaires de la face
d) Les céphalées de tension
e) Les autres causes primaires
I.C) Le Service d’Accueil des Urgences du Groupe Hospitalier du Havre
II) MATÉRIELS ET MÉTHODE
II.A) Population d’étude
II.B) Recueil des données
II.C) Analyse des données
III) RÉSULTATS
III.A) Paramètres descriptifs
1) Caractéristiques de la population étudiée
2) Contexte de prise en charge
3) Devenir des patients
III.B) Analyse uni-variée des critères prédéfinis
1) L’âge
2) Le sexe
3) Apparition brutale de la céphalée
4) Présence de vomissements
5) Présence de douleur ou raideur de nuque
6) Présence d’une photo phono phobie
7) Présence d’un trouble sensitivo moteur latéralisé
8) Présence d’un trouble de la parole
9) Présence d’un trouble visuel
10) Présence d’un trouble de l’équilibre ou d’une anomalie vestibulaire ou cérébelleuse
11) EN de la douleur
12) Score de Glasgow
III.C) Test des modèles de prédiction selon les critères prédéfinis
1) Modèle GLM
2) Modèle AD
3) Modèle SVM
4) Effet des critères prédéfinis dans le modèle SVM
IV) DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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