Soutenance mémoire
Le droit des personnes malades constituant des droits fondamentaux de toute personne humaine
C’est la loi du 4 mars 2002 qui est venue consacrer légalement les droits de la personne malade, qui, en tant que sujet de droit, doit bénéficier de dignité et de liberté. Pour disposer de ces droits fondamentaux, cette loi développe l’obligation de rechercher le consentement des patients en toutes circonstances et de leur permettre d’accéder à l’information médicale qui les concerne .
Le droit et l’accès à l’information
Le principe du droit des patients d’être informés à valeur légale depuis la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système. Ce droit était jusque-là appréhendé principalement sous l’angle de l’obligation d’information du médecin, obligation déontologique largement consacrée par la jurisprudence. Désormais ce droit vise à éclairer le consentement du patient aux soins. Emanation du principe de dignité de la personne humaine, l’obligation d’information trouve sa source dans le contrat médical en médecine libérale.
Cette obligation inscrite dans le Code de déontologie médicale, s’applique quelle que soit la nature de la structure de soins. À travers la loi du 4 mars 2002, l’information du patient est consacrée comme un droit pour le patient et étendue à l’ensemble des professionnels de santé comme en dispose l’art L 1111-3 du code de santé publique (CSP). Le contenu de l’information est aujourd’hui défini à l’article L 1111-2 CSP et suppose une information continue, portant notamment sur le coût des soins ainsi que leurs modalités de remboursement, l’acte médical en lui-même, son utilité, les conséquences, l’opportunité et les risques. Le droit à l’information subsiste postérieurement à l’acte médical, ce qui est une innovation. L’information doit en tout état de cause être donnée dans la perspective d’un consentement éclairé sur les conditions essentielles de l’intervention d’un acte médical.
Le respect du secret médical
Le respect de la vie privée et le secret médical sont deux droits fondamentaux du patient. Le secret médical s’impose à tous les médecins. Il couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce que lui a confié son patient, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris comme l’énonce l’article R.4127-4 du code de la santé publique.
Le secret professionnel est régi par l’article 226-13 du Code pénal ainsi que par les codes de déontologie ayant valeur règlementaire. La loi du 4 mars 2002 renforce et précise les éléments contenus dans ces textes, notamment en modifiant l’article L 1110-4 du CSP. Ainsi les principes de confidentialité et de secret sont consacrés comme un droit des usagers et plus seulement comme une obligation professionnelle.
Ces droits relatifs à l’information, permettent au patient de consentir en toute connaissance de cause à l’acte médical.
Le consentement comme corollaire du droit à l’information
Une information préalable précise, adaptée et réitérée est la condition sine qua non d’un consentement éclairé. Ce qui fait du consentement le corollaire du droit à l’information, le patient faisant suite, par une réponse, à l’information qui lui a été délivrée par le médecin. Le principe du consentement est défini par l’art L 1111-4 CSP qui énonce «le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informé des conséquences de ses choix». Il est a noté qu’il était déjà posé par les articles 16-3 alinéa 2 du Code civil, par l’article 36 alinéa 1ère du Code de déontologie et par la jurisprudence. Le principe figure également dans la Charte du patient hospitalisé, ainsi que dans la Convention européenne sur les droits de l’homme et la biomédecine. La loi du 4 mars 2002 vient consacrer ce principe et lui donner une nouvelle force juridique : sont affirmées les exigences du consentement libre et éclairé du patient préalable aux soins et sa prééminence.
L’émergence d’un statut juridique des personnes détenues
Le statut juridique des personnes détenues a connu une longue évolution, de la privation de droit à la reconnaissance progressive de l’ensemble des droits fondamentaux , à l’exception de celui d’aller et venir. Le Conseil de l’Europe et la Cour Européenne des droits de l’homme (CEDH), à travers leur jurisprudence, ont joué un rôle fondateur. De même le Conseil d’Etat s’est progressivement emparé de la question carcérale en réduisant, à partir de l’arrêt Marie du 17 février 1995, le périmètre des mesures d’ordre intérieur. Désormais un droit à la santé est garanti au détenu malade .
De la privation à la reconnaissance de droits
Jusqu’à la réforme Amor en 1945, la condamnation à une peine privative de liberté équivaut à la perte des droits individuels reconnus à tout citoyen. Cette incapacité juridique est issue de la conception de la prison qui prévaut à savoir que la personne détenue doit y mener une vie austère. Après la Seconde Guerre Mondiale, la volonté d’humaniser les prisons s’accompagne d’un premier mouvement de reconnaissance de droit des personnes détenues, au travers notamment d’une tentative de formalisation des règles pénitentiaires. Malgré cette avancée, l’incarcération reste assimilée à un châtiment ; la peine privative de liberté demeure «capitis diminutio», faisant du détenu un être diminué, asservi et privé de droits.
Les prémices de la reconnaissance de droits au détenu est la décision rendu par la CEDH du 8 mars 1962 Ilse Koch contre RFA dans laquelle il est établit que la détention ne prive pas la personne détenue des droits énoncés dans la convention.
Mais en France ce n’est qu’à partir des années 1970 que la qualité de détenu n’excluant pas celle de sujet détenteur de droits est admise. Une évolution formulée par le Président de la République Valéry Giscard D’Estaing qui énonçait : «la prison, c’est la privation d’aller et venir et rien d’autre». Des droits sont dès lors progressivement reconnus aux personnes détenues : en 1974 les conditions de détention sont assouplies (autorisation de correspondre, de fumer, de lire la presse), est reconnu le droit de vote aux personnes détenues. En 1983 elles sont autorisées à porter des vêtements civils, en 85 la télévision en cellule, en 1987 l’obligation de travail pénitentiaire est supprimée.
Le droit à la santé
Une nouvelle conception de la prison tend à prévaloir, l’idée que les détenus restent des citoyens et qu’ils sont en tant que tels, titulaires de droits qui doivent être aménagés en raison de la détention. La référence au principe de dignité contribue à l’enracinement de ces droits en leur donnant un fondement moral et théorique qui renforce leur impérativité.
Les détenus disposent ainsi de droits substantiels mieux protégés, notamment des droits fondamentaux dont fait parti le droit à la santé.
Le droit à la santé est protégé au niveau européen, le juge de la CEDH mettant à la charge de l’administration pénitentiaire de protéger la santé physique du détenu et de contrôler la compatibilité entre l’article 3 de la Convention 12 interdisant la torture, et une mesure d’isolement ou même le maintient en détention d’une personne dont l’état de santé est critique. La Cour Européenne des droits de l’homme contrôle aussi la compatibilité des conditions de détention, voire de la détention elle-même, avec l’état de santé d’une personne âgée ou handicapée. Enfin, elle contrôle l’impact de l’environnement de l’établissement pénitentiaire sur la santé des personnes détenues.
Cadre juridique de la prise en charge sanitaire en milieu carcéral
Quatre lois organisent la prise en charge sanitaire des personnes détenues par des personnels du ministère de la Santé au sein des établissements pénitentiaires. Ces lois se sont vues précisées par de multiples dispositions règlementaires. Ces dispositions légales couvrent des problématiques complexes dans tous les domaines de la prise en charge notamment l’accès aux soins, ainsi que son financement.
Avant tout la loi du 18 janvier 1994 transfère la responsabilité et la tutelle des soins, jusque-là dévolue à l’administration pénitentiaire, vers le service public hospitalier, faisant ainsi entrer les hôpitaux dans les prisons. Elle rend obligatoire l’affiliation à l’assurance maladie et maternité du régime général de la sécurité sociale pour toute personne détenue. Enfin elle introduit une véritable éthique des soins en détention et l’affirmation de l’égalité des droits aux soins des personnes incarcérées.
Cet aspect a été renforcé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades qui énonce qu’une suspension de peine peut être ordonnée pour les condamnés atteints d’une pathologie qui engagerait le pronostic vital.
La loi du 21 juillet 2008, modifiée par la loi du 21 juillet 2009, et reprise à l’article L 6112-1 CSP confère au service public de la santé, notamment les établissements de santé, la prise en charge des soins aux détenus en milieu pénitentiaire et si nécessaire en milieu hospitalier, ainsi que les soins aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judicaires de sureté. Le 7ème alinéa de l’article L 6112-1 CSP15 lui confère également les actions d’éducation et de prévention pour la santé.
Les personnes détenues intégrées dans le système général de santé
La loi du 18 janvier 1994 a prévu l’affiliation des détenus et de leur ayant droit au régime général de la sécurité sociale dès le premier jour de leur détention . Leurs dépenses de soins sont à ce titre intégralement prises en charge pendant l’incarcération. Ainsi les détenus disposent d’une protection sociale et bénéficient des prestations en nature. Demeurent néanmoins des dépenses de santé à leur charge à défaut d’une complémentaire de santé .
La couverture sociale automatique des détenus
Dès leurs incarcération, les détenus sont affiliés aux assurances maladies et maternité du régime général de la sécurité sociale, quel que soit leur âge, leur situation pénale et administrative, prévenu ou condamné, et le régime dont ils dépendaient avant leur incarcération. L’affiliation au régime général d’assurance maladie permet aux détenus assurés de bénéficier de la prise en charge de leurs dépenses médicales liées à la maladie et à la maternité. L’affiliation de la personne détenue permet également à ses ayants droits d’être couverts et de bénéficier des prestations en nature de ce régime s’ils ne sont pas assurés à titre personnel.
Le détenu assuré bénéficie ainsi des prestations en nature des assurances maladies et maternité, tous les soins liés à une maladie ou une grossesse sont couverts par la sécurité sociale, dans les mêmes conditions qu’à l’extérieur du milieu carcéral.
Une prise en charge intégrale des détenus
En principe le remboursement de la sécurité sociale ne couvre pas la totalité des frais médicaux, une partie des dépenses demeurant à la charge des assurés comme le ticket modérateur qui n’est pas remboursé par l’assurance maladie, le forfait hospitalier au titre de l’hébergement et l’entretien consécutifs à l’hospitalisation, la participation forfaitaire et la franchise médicale. Néanmoins les détenus, mais pas leur ayants droits, sont pour leur part pris en charge intégralement. Ils sont dès lors exonérés du ticket modérateur et du forfait hospitalier dont le paiement revient à l’administration pénitentiaire. Il en est de même pour la participation forfaitaire, qui est applicable aux détenus mais dont la prise en charge est faite par l’Etat. Il avait été prévu qu’une participation pouvait être demandée aux détenus assurés ou à leurs ayants droit disposant de ressources suffisantes, mais à défaut de textes d’application, cette disposition n’a jamais été mise en œuvre.
En pratique les personnes détenues disposent d’une dispense d’avance de frais totale pour les soins réalisés à l’UCSA, lors d’une hospitalisation ou en consultation externe hospitalière ; la Caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM) paie directement les frais à sa charge aux professionnels de santé, et l’administration pénitentiaire règle à l’établissement de santé les dépenses non prises en charge par l’assurance maladie. Les détenus n’ont donc aucune avance à faire, exception faite de dépenses qui ne sont pas prise en charge par l’assurance maladie.
Des restrictions d’accès aux soins portant atteinte à la dignité des détenus
La CEDH engage les Etats démocratiques dans une action dynamique pour défendre la vie humaine dont la dignité signifie le caractère sacré de la personne. Dans son arrêt du 27 septembre 1995 Mac Cann et autres c. Royaume-Uni, elle interdit à l’Etat non seulement de donner la mort intentionnellement mais commande de prendre toute mesure nécessaire pour protéger la vie de toute personne relevant de sa juridiction. Un autre arrêt est très significatif sur ce dernier point. Il s’agit de l’affaire Keenan contre Royaume Uni, un jeune détenu, atteint de maladie mentale, s’est suicidé pendant son isolement cellulaire. Sa mère en déduit une faute des autorités pénitentiaires de ne pas avoir pris les mesures nécessaires pour protéger la vie de son fils. Car selon l’article 2 de la CEDH, il incombe, comme obligation à l’Etat, de protéger la vie de tout citoyen dont celle des détenus .
En prison la dignité de la personne malade doit être respectée, la loi pénitentiaire le rappelle art L 1110-2 «la personne malade a droit au respect de sa dignité». Mais ce droit au respect de la dignité humaine s’entend d’une part d’une garantie de l’accès aux soins, souvent mis à mal , et d’autre part dans les conditions dans lesquelles cet accès est mis en œuvre .
Des restrictions d’accès communes au milieu libre et d’autres spécifiques au milieu carcéral
Il existe des inégalités très fortes en France entre les régions relatives à l’accès aux soins, de la même manière cette inégalité se constate en fonction des territoires et en fonction des établissements s’agissant des soins dont bénéficient les détenus. Un rapport d’évaluation de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) et de l’Inspection Générale des Services Judiciaires (IGSJ) rendu en juin 2001 a mis en avant l’existence d’importantes disparités en termes d’effectifs de personnels médicaux au sein des établissements pénitentiaires . Une disparité qui affecte les détenus.
Ainsi le phénomène de file d’attente existant en milieu libre pour accéder à certaines spécialités se retrouve, et ce de façon plus accentuée, dans la population carcérale. Il est extrêmement difficile d’avoir accès à certaines spécialités, notamment les ophtalmologues et les dentistes. Le rapport de l’Observatoire International des Prisons constatait en 2011 à titre d’exemple qu’au centre de détention de Bapaume les consultations ont lieu à l’hôpital avec une attente de dix à douze moins, aucun ophtalmologue n’assurant des vacations. A la maison d’arrêt de Strasbourg, le spécialiste n’intervient qu’une fois par mois pour 860 détenus. Une pénurie inquiétante sachant que l’incarcération a des conséquences dramatiques sur la vue des détenues en raison de l’insuffisance de l’éclairage et l’absence d’horizon. A titre de deuxième exemple les soins psychiatriques relèvent le même constat : de nombreux postes de psychiatres sont vacants selon le rapport d’information rendu en 2009 par MM. E. Blanc et J.-L. Warsmann.
La garantie de l’accès aux soins limitée par l’absence de permanence médicale
L’accès aux soins est une garantie due aux détenus malades comme vu précédemment, cependant la question se pose d’une accessibilité aux soins la nuit et le week-end dans le milieu carcéral. Alors que des gardes sont assurées en milieu libre, permettant une garantie et une continuité des soins, il est constaté une absence de permanence médicale en milieu carcéral. Un témoignage appui ces propos ; un détenu de la Maison d’arrêt de Bois D’arcy frappant à la porte de sa cellule poussé par la douleur et ce jusqu’à deux heures du matin en demandant une consultation. Il devra néanmoins attendre jusqu’au lendemain l’ouverture de l’UCSA.
Malgré l’obligation de permanence des soins par la loi de 1994, il n’est pas prévu par les UCSA de permanence en dehors de leurs heures d’ouvertures, sauf exceptions concernant les grands établissements pénitentiaires. Ainsi lorsque l’UCSA de l’établissement pénitentiaire est fermée, plus ou moins entre 18 heures et 8 heures le lendemain matin en semaine, et le weekend, il revient au surveillant gradé de permanence d’appliquer les directives prévues par le protocole signé avec l’hôpital de proximité. De façon générale il est prévu qu’en cas d’urgence le gradé contacte le centre de réception et de régulation des appels du Samu. Les personnels pénitentiaires de permanence peuvent intervenir soit à la demande de la personne détenue, soit de leur propre initiative, soit à la suite d’une alerte donnée par toute autre personne, notamment un codétenu.
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Table des matières
Partie I :L’évolution du statut juridique du détenu malade
A. L’évolution du statut juridique des personnes détenues face aux droits des personnes malades
1. Le droit des personnes malades constituant des droits fondamentaux de toute personne humaine
a. Le droit et l’accès à l’information
b. Le respect du secret médical
c. Le consentement comme corollaire du droit à l’information
2. L’émergence d’un statut juridique des personnes détenues
a. De la privation à la reconnaissance de droits
b. Le droit à la santé
B. La mise en œuvre d’une qualité et continuité de soins équivalente pour l’ensemble de la population
1. La réforme des soins en milieu pénitentiaire permettant l’accès aux soins
a. Cadre juridique de la prise en charge sanitaire en milieu carcéral
b. Organisation du dispositif d’accès aux soins
2. Les personnes détenues intégrées dans le système général de santé
a. La couverture sociale automatique des détenus
b. Une prise en charge intégrale des détenus
c. Les dépenses non prise en charge par l’assurance maladie
Partie II :Une détention attentatoire aux droits fondamentaux de la personne malade
A. L’incompatibilité entre détention et respect de la dignité humaine
1. Des restrictions d’accès aux soins portant atteinte à la dignité des détenus
a. Des restrictions d’accès communes au milieu libre et d’autres spécifiques au milieu carcéral
b. La garantie de l’accès aux soins limitée par l’absence de permanence médicale
2. Des conditions d’accès aux soins portant atteinte à la dignité du détenu
a. Les entraves et les menottes attentatoires au principe de dignité
b. L’incompatibilité de la détention avec la condition de détenu malade
B. Le droit de prendre une décision médicale éclairée mis à mal
1. Le droit et l’accès à l’information
2. La liberté du consentement
a. Le choix du praticien limité par la détention
b. Le libre consentement à tout acte médical respecté
C. Confidentialité et secret médical face à la coopération surveillant/personnel de soin
1. Confidentialité des soins et détention
a. Une atteinte légitimée par un impératif sécuritaire
b. Le respect de la confidentialité consacré par la loi pénitentiaire
2. Secret professionnel
a. Le cahier électronique de liaison comme frein au secret médical
b. Le partage d’information entre les personnels soignants et pénitentiaires
Partie III :Préconisations susceptibles de favoriser le respect des droits des personnes malades en détention
A. Structurer une démarche de santé publique
1. Mobilisation des acteurs externes
a. Le devoir d’évaluation du système de santé des ARS
b. Garantir l’effectivité des contrôles extérieurs par le conseil d’évaluation
2. La mobilisation des acteurs internes
a. Une formation prenant en compte la relation difficile médecin/surveillant
b. Une définition nouvelle du métier de surveillant face à la multiplicité des acteurs
c. Responsabilisation des chefs d’établissement
3. Action de prévention et d’éducation de la santé
a. Enrichir l’information du détenu
b. Développer l’expression individuelle et collective des personnes détenues
B. Adapter et améliorer la qualité et la continuité des soins
1. L’amélioration des modalités d’intervention et de suivi des acteurs de la prise en charge sanitaires des détenus
a. Modernisation des locaux et des offres de soins
b. Le développement de la télémédecine
c. Assouplissement de certaines règles de sécurité afin de faciliter le travail du personnel
soignant
2. Facilité la prise en charge du détenu malade d’un point de vue pratique et financier
a. Redéfinir les modalités de financement
b. Une possible prise en charge en milieu libre du détenu malade
c. Une prise en charge au-delà de la détention à développer
Conclusion
Bibliographie
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