Soutenance mémoire
VASCULARISATION ET INNERVATION SENSITIVE DE LA FACE
La densité vasculaire est extrême au niveau de la face permettant ainsi la survie des lambeaux taillés par le chirurgien dans un but réparateur d’une perte de la substance (10). La vascularisation artérielle est constituée de multiples réseaux intradermiques, sous dermiques et hypodermiques en cascade alimentés par de multiples vaisseaux axiaux, issus du système carotidien externe (artère faciale, temporale, rétro-auriculaire, maxillaire interne) et carotidien interne (artère supratrochléaire, sus orbitaire) qui parcourent la face profonde du système musculoaponévrotique superficiel (SMAS) délivrant une multitude de vaisseaux perforants musculo-cutanés au deux tiers inférieurs de la face, ou s’épanouissant de façon axiale au niveau du front. Ces dispositions sont à la base de la levée des lambeaux locaux et régionaux. Le retour veineux est parallèle aux artères sauf au niveau frontal (veines émissaires). Les lymphatiques sont situés dans les couches les plus profondes du derme et se drainent essentiellement dans les ganglions prétragiens et dans les chaînes cervicales. Ceux-ci peuvent être le siège de métastase et nécessiter un curage ganglionnaire. Par ailleurs, il faut en tenir compte dans le dessin des lambeaux pour améliorer leur drainage lymphatique. La peau est un important organe sensoriel, l’innervation sensitive cutanée de la face est sous la dépendance des trois branches terminales du V et ainsi que du plexus cervical superficiel dont on peut faire un bloc anesthésique tronculaire. Les filets sympathiques entourent les troncs artériels et veineux et servent de conducteurs aux réflexes de vasoconstriction, de sudation et d’horripilation .
MELANOMES MALINS
Les mélanomes malins sont des tumeurs malignes cutanées développées aux dépens des mélanocytes. Leur incidence augmente rapidement (1). Ils surviennent le plus souvent de novo ou sur lésion pigmentaire préexistante (1). Dans notre série, nous n’avons recensé que 5% de mélanome sur peau saine et aussi sur lésion pigmentaire. Leur diagnostic peut être posé devant la transformation maligne d’une lésion pigmentaire suspecte selon la règle des ABCDE (A : Asymétrie, B : Bords irréguliers, C : Coloration inhomogène, D : Diamètre supérieur à 6mm et E : Evolutivité rapide), soit par l’apparition d’emblée d’un MM ou encore par la découverte de métastases cutanées, ganglionnaires ou pulmonaires et hépatiques (1). L’examen histologique est l’élément essentiel du diagnostic (1) (le niveau de Clark et Mihm et l’indice millimétrique de Breslow qui conditionne la marge d’exérèse complémentaire ainsi que le pronostic). Il doit être effectué sur une biopsie-exérèse totale de la tumeur et non pas sur une simple biopsie (1). Dans notre étude, les patients suspectés pour mélanomes ont bénéficié d’une biopsie exérèse large, afin de leur assurer une bonne prise en charge chirurgicale. Leur évolution est imprévisible mais habituellement décevante et les métastases peuvent apparaître précocement dans les localisations cervico-faciales(1) (23). Lors de notre étude, aucune métastase ganglionnaire ou à distance n’a été notée. La surveillance post-thérapeutique est obligatoire et elle est essentiellement clinique, la radiographie du thorax et l’échographie abdominale peuvent servir de base de référence à la surveillance ultérieure. Le rythme de surveillance est plus rapproché que celui des carcinomes cutanés non mélanique. Les patients doivent être revus tous les 6 mois pendants 5 ans, puis une fois par an, à vie.
EXERESE CARCINOLOGIQUE
L’exérèse des cancers cutanés de la face comme tout acte chirurgical est soumise à des règles classiques : Une prémédication à l’Atarax® est utile pour réduire tout stress. L’antibioprophylaxie n’est pas systématique. Le respect des règles d’asepsie est primordial quelque soit l’ampleur du geste chirurgical. Le badigeonnage du champ opératoire doit être fait avec des antiseptiques non irritants à pH neutre en évitant tout contact avec la cornée. Le marquage des limites de l’exérèse, fait avant l’infiltration, permet de préciser les marges imposées par la nature confirmée de la tumeur, et éventuellement le tracé du lambeau de couverture. Il se fait par le bleu de méthylène ou stylo démographique. L’anesthésie peut être locale pour les tumeurs de petite taille, locorégionale par infiltration tronculaire (trijumeau) voire générale pour les lésions étendues. Elle se fait par l’infiltration de lidocaïne adrenalinée à 2% ou avec du sérum adréanaliné quand l’intervention se déroule sous anesthésie générale, et ceci afin de diminuer le saignement per opératoire et de mieux contrôler l’exérèse. Il est préférable d’utiliser des seringues intradermiques fines et peu traumatisantes. La technique d’infiltration dite en « couronne » tout autour de la tumeur permet d’éviter tout risque d’ensemencement tumoral. L’exérèse est pratiquée avec une lame de bistouri n° 15, pour les exérèses transfixiantes une lame n°11 est nécessaire, en assurant une hémostase soigneuse pas à pas. La pièce d’exérèse est ensuite orientée, fixée par des fils de repère (au moins deux), de préférence sur un support en liège pour éviter sa rétraction et envoyée ensuite à un anatomopathologiste pour la détermination du caractère complet de l’exérèse. La perte de substance est alors pansée à plat avec un pansement légèrement gras et compressif quand la reconstruction est différée. Quand celle-ci est immédiate, l’instrumentation est alors changée en vue d’un geste réparateur.
LA RADIOTHERAPIE
La curiethérapie consiste à mettre en place des fils d’iridium dans la tumeur. Le rayon d’action est d’environ 20 mm. Elle révèle d’indications spécifiques à certaines localisations du visage comme CSC de la lèvre inférieure et la columelle (23)(25). Elle peut donner un bon résultat fonctionnel et esthétique, en revanche, il n’y a pas de pièce opératoire et il est donc nécessaire d’avoir une histologie avant de débuter le traitement. La radiothérapie est retenue essentiellement, lorsqu’il existe une contre-indication à la chirurgie ou en complément. Lorsqu’une reprise chirurgicale n’est pas réalisable et que l’exérèse de la tumeur est intra-lésionnelle. Elle est aussi utilisée en complément du curage ganglionnaire mais elle présente un certain nombre d’inconvénients : absence de contrôle histologique, nécessité de multiples séances, risque de radiodermite qui peut être elle-même le lit d’un nouveau cancer et en cas d’inefficacité, elle ne peut être répétée et complique le traitement chirurgical (25). Tous ces inconvénients, la font réserver aux patients très âgés ou inopérables ou aux localisations chirurgicalement trop difficiles. Elle est contre-indiquée dans les carcinomes de la naevomatose basocellulaire, dans les carcinomes ulcéreux et téberants histologiquement métatypiques, et dans les carcinomes sclérodermiformes (23)(25).
Le profil épidémio-clinique des carcinomes cutanés de notre étude, répond parfaitement à celui de la littérature mondiale.. Le traitement des cancers cutanés de la face reste avant tout chirurgical. Il apporte à la fois, la sécurité carcinologique par le contrôle histologique et la réparation du défect avec des résultats esthétiques et fonctionnels optimaux. L’impératif carcinologique avec une exérèse tumorale totale doit primer sur le temps réparateur. Celui-ci sera entrepris sur une PDS à berges saines et fera appel au procédé le plus approprié en fonction du siège et des caractéristiques du défect. L’approche immédiate permet un traitement en un temps avec les meilleurs résultats esthétiques mais elle requiert de l’expérience et une collaboration étroite avec l’anatomopathologiste. La reconstruction différée reste plus sûre mais astreignante. Le procédé de réparation choisi doit être le plus simple et le plus adapté à la texture de la région à reconstruire. Ainsi pour une même indication, le lambeau est à préférer à la greffe cutanée car il est plus sûr et évite l’aspect de « pièce rapportée ». Les lambeaux cutanés locaux qu’ils soient « au hasard » ou à vascularisation axiale ainsi que les lambeaux locorégionaux restent les plus utilisés.
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I. Epidémiologie
1. Age
2. Sexe
3. phototype
4. Profession
5. Antécédents
II. Etude clinique
1. Aspect Macroscopique
2. Siège
3. Taille
4. L’état des aires ganglionnaires
5. Stadification TNM
III. Etude histologique
IV. Traitement chirurgical
1. Exérèse tumorale
2. La reconstruction
2.1. Moyens de couverture
2.2. Reconstruction selon le siège
3- Traitement adjuvant
V. Evolution
1- Carcinologique
2- Esthétique et fonctionnelle
3- surveillance postopératoire
VI. Cas cliniques
DISCUSSION
I. Anatomie de la face
III. Tumeurs malignes De la face
1- Epidémiologie
2- Histologie
3- Traitement chirurgical :
1.1. Carcinomes non mélaniques :
1.2. Mélanomes :
1.3. Tumeurs dépassées
IV.Moyens de reconstruction
V. Place des autres procédés et perspectives d’avenir
CONCLUSION
RESUMES
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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