L’estimation de la gravité une problématique majeure aux Urgences

INTRODUCTION

L’estimation de la gravité est une problématique majeure aux Urgences car conditionnant l’acuité de la prise en charge et l’orientation des patients, en particulier les indications d’hospitalisation. Les scores de gravité sont des outils permettant d’aider le médecin dans ses choix. Une autre de leur fonction est la description d’une population de patients avec la possibilité de la comparer à d’autres. Ces scores évaluent différents paramètres : mortalité hospitalière ou à distance, qualité de vie, durée de séjour ou coûts générés.
De nombreux scores pronostiques de la mortalité, généralistes ou spécifiques d’une pathologie, existent. Citons entre autres le score IGS II (Indice de Gravité Simplifié), score généraliste utilisé en réanimation [2], les scores PESI simplifié (Simplified Pulmonary Embolism Severity Index) [7], PSI (Pneumonia Severity Index) [3], ICH (Intracerebral Hemorrhage) [4] et le score de Ranson [5] respectivement relatifs à l’embolie pulmonaire, aux pneumopathies aiguës communautaires, aux hémorragies intracérébrales et à la pancréatite aiguë [5]. Or, il n’existe pas de scores généralistes pronostiques de la mortalité des patients admis aux urgences ni de scores de gravité relatifs au motif d’admission.
Nous nous sommes intéressés au score PESI simplifié (sPESI) [6, 7], score de gravité de l’embolie pulmonaire, dérivé du score PESI [8, 9, 10], estimant la mortalité à 1et 3 mois des patients atteints d’une embolie pulmonaire. Il comporte six items : un item démographique (âge supérieur à 80 ans), deux items sur les comorbidités (antécédent de pathologie cardio-pulmonaire chronique, antécédent de cancer) et trois items cliniques (saturation en oxygène inférieure à 90%, fréquence cardiaque supérieure ou égale à 110/min, tension artérielle systolique inférieure à 100 mm Hg) (tableau I). Chaque variable prend la valeur 0 ou 1 selon que le critère est absent ou présent. Le score sPESI se calcule en additionnant chaque variable et par conséquent prend des valeurs comprises entre 0 et 6. Les patients ayant un score sPESI égal à 0 sont considérés à bas risque de mortalité tandis que ceux ayant un score sPESI supérieur à 0 sont considérés à haut risque de mortalité. Parmi les 357 patients inclus dans l’étude menée par Righini [7], 165 (46.2%) patients sont à bas risque de mortalité et ont un taux de mortalité à 3 mois égal à 1.2% tandis que 192 (53.8%) patients sont à haut risque de mortalité et ont un taux de mortalité à 3 mois de 9.9%. Les items du score sPESI s’avèrent être des critères généraux correspondant soit aux antécédents marqués du patient, soit à des variables évaluées de façon systématique pour tous les patients admis aux Urgences.
Dès lors, nous avons regardé si le score sPESI pouvait être un index de gravité prédictif de la mortalité à 3 mois des patients admis aux Urgences pour un motif respiratoire ou cardiovasculaire voire pour l’ensemble des patients admis aux urgences pour un motif non traumatologique.

Population

La population étudiée correspondait aux patients inclus à Angers dans l’étude PREVENU, soit une cohorte de patients admis aux Urgences pour un motif non traumatologique et suivis à 3 mois (numéro d’étude NCT01212393). Ainsi, les patients étudiés étaient ceux admis aux Urgences du CHU d’Angers entre le 28/09/2009 et le 21/01/2010 et qui répondaient aux critères de l’étude PREVENU.
Critères d’inclusion Ont été inclus les patients présentant les 3 critères suivants :  âge supérieur ou égal à 40 ans  admission aux Urgences pour un motif non traumatique  hospitalisation dans un service de médecine d’un centre participant à l’étude.
Critères de non-inclusion N’ont pas été inclus les patients ayant un ou plusieurs critères suivants :  âge inférieur à 40 ans  hospitalisation dans une autre structure de soins que les centres participant à l’étude  patient recevant un traitement anticoagulant à dose curative à l’admission  patient pour lequel le suivi à trois mois serait impossible (fin de vie, sans domicile fixe, non joignable)  patient refusant d’être contacté par téléphone 3 mois après l’admission et/ou que les informations le concernant soient exploitées à des fins scientifiques.
Critères d’exclusion Ont été exclus les patients ayant un ou plusieurs critères suivants :  patient perdu de vue  patient initialement inclus mais chez lequel un motif d’admission traumatique, une plaie ou une brûlure est retrouvé  patient dont on ignore le motif d’admission.

Guide du mémoire de fin d’études avec la catégorie critères de non-inclusion

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Mots-clés : Médecine d’urgence – score PESI – score pronostique – embolie pulmonaire – mortalité

Table des matières

Introduction
Matériels et méthodes
Objectif principal
Objectifs secondaires
Type d’étude
Population
Schéma de l’étude
Résultats par motif d’admission par diagnostic final retenu
Discussion et conclusion
Bibliographie

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