Soutenance mémoire
PHYSIOPATHOLOGIE
Mécanismes lésionnels
Plusieurs mécanismes lésionnels peuvent être impliqués à l’origine des différentes lésions observées lors des traumatismes abdominaux :
– les traumatismes antérieurs et latéraux sont responsables d’un écrasement des viscères pleins (rate, foie, reins, pancréas) ou creux (tube digestif) entre la sangle musculaire antérieure et le plan rigide postérieur constitué par la ceinture pelvienne, les côtes et le rachis ;
– un arrachement des organes pédiculés (rate, reins, grêle, parties mobiles du côlon) peut survenir lors d’un traumatisme tangentiel ou oblique ;
– l’éclatement d’un organe creux disposant d’un collet étroit (estomac, duodénum, vessie) peut être observé plus particulièrement lorsque celui-ci est en réplétion ;
– une décélération brutale peut être responsable de désinsertion d’organes pleins (essentiellement la rate en raison de son long pédicule, et le foie en raison de sa masse importante) ou creux (intestin grêle et côlon par le biais d’une désinsertion mésentérique).
Lésions élémentaires
L’hémopéritoine : se traduit sous la forme d’un épanchement liquidien dense en péritoine libre. Il est quantifié en trois stades (hémopéritoine mineur, modéré ou majeur) selon le nombre de compartiments abdominaux dans lesquels on visualise l’épanchement. Les compartiments classiquement considérés sont l’espace péri-hépatique, l’espace péri-splénique, la loge hépatorénale, les gouttières para-coliques, l’espace infra-méso colique et le pelvis. L’atteinte d’un compartiment suppose un hémopéritoine mineur.
Un épanchement qui touche deux compartiments est dit modéré. Quand plus de deux compartiments sont touchés, on considère que l’hémopéritoine est majeur.
Pneumopéritoine : L’existence d’air libre au sein de la cavité péritonéale, relativement rare en cas de traumatisme abdominal, traduit l’existence d’une perforation d’un organe creux.
Les différentes atteintes d’un organe plein :
Contusion : Il s’agit d’une lésion parenchymateuse fréquemment mal limitée, au sein de laquelle s’associent des phénomènes hémorragiques et ischémiques. Sur l’examen sans injection, on repère une zone mal limitée et non systématisée dont les contours sont irréguliers. L’injection de produit de contraste permet de mieux délimiter la zone contuse qui est rehaussée de façon hétérogène par rapport au parenchyme de voisinage.
Lacération : Le diagnostic de lacération repose sur la visualisation d’une zone linéaire dévascularisée. La lacération peut être reconnue, à l’examen tomodensitométrique avant injection, sur le caractère linéaire et hypodense de l’anomalie.
On étudie plus précisément les caractéristiques de la lacération après injection de produit de contraste et on peut préciser s’il s’agit d’une lacération simple, faite d’un seul trait, ou d’une lacération complexe, faite de plusieurs traits groupés en étoile.
Fracture : On peut reconnaître une fracture en tomodensitométrie sur le caractère linéaire et hypodense de l’anomalie et sa localisation d’un bord libre d’un organe plein à l’autre bord libre.
Hématome : Il correspond à l’organisation post-traumatique d’une collection hémorragique au sein d’un organe plein. Il est généralement bien limité. Il peut être sous capsulaire ou intra parenchymateux. Sa densité est élevée sur l’acquisition avant injection.
Dévascularisation : La dévascularisation qui traduit une lésion artérielle du pédicule de l’organe en question, se traduit par l’absence ou la diminution du rehaussement de l’organe plein après injection de produit de contraste.
Conséquences physiopathologiques
A tous les âges, le traumatisme est l’une des principales causes de mortalité. Certains patients souffrant d’un traumatisme abdominal majeur développent ce que l’on appelle la « triade létale » (figure 19), à savoir altération de la coagulation, acidose métabolique et hypothermie.
IlS’agit d’une affection qui peut mettre le pronostic vital en jeu et qui contribue de manière significative à la morbidité et à la mortalité. Afin de prévenir cette triade létale, les médecins doivent contrôler les hémorragies et prévenir toute perte de chaleur supplémentaire.
Les traumatismes de l’abdomen ont fait l’objet de discussion dans différents écrits, que ce soit sur la conduite à tenir initiale ou la hiérarchisation des méthodes d’investigations ou le choix du traitement.
A partir d’une série de 68 patients et les données de la littérature, nous analyserons les données cliniques, para cliniques et de réanimation initiale pour le choix de la prise en charge optimale des traumatismes abdominaux.
L’incidence
L’incidence des traumatismes de l’abdomen est en constante augmentation [8]. Ceci concorde avec les résultats de notre étude où on a noté que le nombre des patients admis pour des traumatismes abdominaux a augmenté de 2009 à 2014. Selon plusieurs études, cette augmentation est due à la croissance du parc automobile et des habitudes toxiques [9-10].
Une étude française multicentrique comportant 179 observations de malades victimes de traumatismes abdominaux colligés dans 14 centres rapporte une prédominance des contusions par rapport aux plaies abdominales, 149 contusions contre 30 cas de plaies [11].
Les traumatismes abdominaux fermés sont 4 fois plus fréquentes que les traumatismes ouverts [12].
Cependant, dans la série de l’Afrique de Sud, parmi 448 patients colligés ; 400 avaient des plaies pénétrantes. Seulement 48 patients avaient un traumatisme fermé [13].
Dans la série de Washington les traumatismes par armes à feu occupaient le premier rang (47 %) suivie par les agressions par armes blanches 43 % puis les contusions en dernier lieu avec un taux de 10 % [14]. Dans la même ville, et dans une autre structure hospitalière FH (Freedman’s hospital), une étude intéressant les traumatismes abdominaux a révélé une prédominance des agressions par arme blanche comme motif d’hospitalisation (59 %) puis les traumatismes causés par les armes à feu en 2ème rang (34 %) et finalement les contusions (7 %).
Dans notre étude, les traumatismes fermes sont presque 3 fois plus fréquentes que les traumatismes ouverts de l’abdomen, fait pouvant s’expliquer par la fréquence des AVP dans de la région de Marrakech.
L’âge
La moyenne d’âge des sujets victimes des traumatismes de l’abdomen est située surtout à la 2ème décennie, résultat également recensé dans notre étude.
Cette fréquence élevée dans cette tranche d’âge de la population peut s’expliquer par :
La tranche d’âge active de la population, en plein essor de sa vie professionnelle parfois sportive,
Ses déplacements fréquents,
L’inexpérience au volant de voiture,
La prise de risque lors de la conduite,
La tranche d’âge où la consommation d’alcool et de stupéfiants au volant est la plus élevée.
Le sexe
On a enregistré une nette prédominance masculine avec 927 hommes soit 82.10 % contre 203 femmes soit 17.96 %. Ceci s’explique par la place de l’homme dans notre société :
Exposition Privilégiée aux accidents de travail, conducteur principal de la famille, comportement audacieux au volant, comportement agressif.
Les circonstances du traumatisme
La grande majorité des traumatismes abdominaux sont le résultat d’un accident de la circulation. Les AVP représentent dans notre étude la cause la plus fréquente des TAF chez 695cas (61.57%), le reste est réparti entre les chutes avec 140 cas (12.45%), les accidents de travail avec 101 cas (8,9%), et les agressions avec 85 cas (7,5%).
Ceci Concord avec les résultats notés dans le rapport de l’Association Française de Chirurgie (AFC), les AVP représentent 72% des causes des traumatismes fermés, les chutes 12%. Les autres causes sont rares, les agressions et les sévices [11-15].
Un rapport récent de l’organisation mondiale de la santé (OMS), décrit les traumatismes de la voie publique comme une épidémie gravissime, car ils sont responsables dans le monde de1,2 millions de décès par an . En effet, alors que la mortalité par AVP tend à diminuer en Europe et aux États-Unis, elle ne fait qu’à augmenter dans les pays moins riches du fait du développement anarchique de la circulation automobile (90% des décès par AVP dans le monde surviennent chez des blessés habitants des pays à revenu faible ou moyen) [16].
Les éléments de gravité des accidents de la circulation selon l’American Association of Surgeon Trauma (AAST) [17] :
Éjection d’un véhicule.
Autre passager décédé.
Désincarcération supérieure à 20 min.
Chute sup à 6m.
Tonneau.
Accident de voiture avec vitesse sup à 80 Km/h, décélération, trace d’impact important.
Piéton renversé plus de 10Km/h, projection ou écrasé.
Pour les AT, au Maroc, on estime à 2000 morts/an dans le bâtiment, on estime que le secteur du Bâtiments Travaux Public est responsable de 25 à 30% des AT. Notant que le non-respect des consignes de sécurité sur le lieu de travail était le principal pourvoyeur des TAF suite aux AT.
Les antécédents
Dans notre étude, La majorité des patients (90,44%) n’avaient pas d’antécédents notables, 10 patients ont été déjà opérés et 76 (6,72%) avaient des habitudes toxiques.
Les études récentes montraient une association entre les traumatismes abdominaux et les habitudes toxiques. Ces derniers ont été retrouvés chez 6.72% de nos patients. Aux USA ce taux atteignait : 70 % [14].
Le transport
Dans notre contexte, le transport des malades s’est fait essentiellement par des ambulances de la protection civile, puis par les ambulances des hôpitaux de la région de Marrakech el Haouz, sans omettre le transport par les propres moyens des patients.
L’absence de transport médicalisé est due à l’état embryonnaire dans lequel se trouve le SAMU ainsi que le ramassage des blessés dans notre pays. On ne pourra prétendre améliorer la prise en charge des traumatismes de l’abdomen et globalement des polytraumatisés, sans le passage obligatoire par la case SAMU, qui doit être compétent en jouant pleinement son rôle depuis le relevage sur les lieux de l’accident jusqu’au transfert dans les centres compétents dans la prise en charge des traumatismes de l’abdomen, grâce à une régulation efficace.
Le délai d’admission
Le délai d’admission est important à préciser car l’efficacité de la prise en charge de ces patients contus ainsi que le pronostic à court, moyen et long terme sont d’autant meilleur que le délai est court.
Dans notre série, La durée entre la survenue du traumatisme et la consultation au service d’urgence varie d’un cas à l’autre. 1130 patients admis pour traumatisme abdominal, le délai n’était pas précisé dans 28 dossiers, 1064 patients consultent au même jour du traumatisme, 25 cas après un jour, 10 cas après 2 jours et 03 cas après 3 jours.
Plusieurs facteurs peuvent être incriminés : soit la sous-estimation des signes cliniques par la victime qui ne consulte qu’en cas d’aggravation de son état, soit le passage inaperçu de ces signes qui ne réapparaissent qu’en cas de complication.
Le délai de PEC
C’est l’intervalle entre l’heure de l’arrivée aux urgences et l’heure de l’admission au bloc opératoire. Il est très variable généralement de quelques heures mais qui peut être estimé en jours en cas de traumatisme abdominal. Ce délai demeure très important pour évaluation du pronostic des traumatismes abdominaux.
Contrairement aux pays développés où le délai est en moyenne de30minutes, ce délai dans les pays en voie de développement est plus prolongé comme a démontré l’étude menée en Afrique du Sud où le délai avant la chirurgie était de 11.7 h [13].
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. Analyse les données épidémiologiques
II. Analyse les données cliniques
III. Analyse les données para-cliniques
IV. Analyse les données de traitement
RESULTATS
I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1. Incidence
2. Age
3. Sexe
4. Étiologies
5. Transport
6. Délai d’admission
7. Délai de prise en charge
II. DONNEES CLINIQUES
1. Antécédents pathologiques
2. Signes généraux
3. Signes fonctionnels
4. Signes physiques
III. Données para-cliniques
1. Bilan biologique
2. Radiographie standard
3. Échographie abdominale
4. Tomodensitométrie(TDM) abdomino-pelvienne
5. TDM cérébrale
6. TDM thoracique
IV. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1. A l’admission
2. Intervention chirurgicale d’emblée
3. Traitement non opératoire
4. Évolution
5. Durée d’hospitalisation
6. traitement des lésions associées
DISCUSSION
I. PHYSIOPATHOLOGIE
1. Mécanismes lésionnels
2. Lésions élémentaires
3. Conséquences physiopathologiques
II. ÉTUDE EPIDEMIOLOGIQUE
1. L’incidence
2. L’âge
3. Le sexe
4. Les circonstances du traumatisme
5. Les antécédents
6. Le transport
7. Le délai d’admission
8. Le délai de PEC
III. ÉTUDE CLINIQUE
1. La PEC initiale aux urgences
IV. ÉTUDE DES DONNEES PARACLINIQUES
1. Bilan biologique
2. Imagerie
3. Autres investigations
4. Associations lésionnelles
5. Hiérarchie des examens complémentaires
V. PEC THERAPEUTIQUE
1. Phase de déchoquage
2. Traitement chirurgical
3. Autres mesures thérapeutiques
4. Autres mesures thérapeutiques
VI. PEC SELON L’ORGANE LESE
1. Lésions spléniques
2. Lésions hépatiques et des voies biliaires
3. Lésions duodéno- pancréatiques
4. Lésions rénales
5. Lésions diaphragmatiques
6. Épanchement péritonéal
7. Lésions gastriques
8. Lésions de l’intestin grêle
9. Lésions du côlon et du rectum
10. Lésions épiploïques
11. Lésions vasculaires
12. Paroi abdominale
VII. ÉVOLUTION
1. Durée d’hospitalisation
2. Complications
3. Mortalité
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAHIE
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