Soutenance mémoire
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LES VOIES SPERMATIQUES :
Les voies spermatiques intra- testiculaires :
Les voies spermatiques intra- testiculaires sont constituées :
• des tubes séminifères contournés
• des tubes séminifères droits comprenant: le rété testis, qui est un réseau de canalicules anastomosés contenu dans un épaississement de l’albuginé : le médiastinum testis
• les canalicules efférents se déversant dans le conduit épididymaire
Voies spermatiques extra- testiculaires:
Présentent successivement des structures paires [7]:
– Epididyme
– Le conduit déférent
– La vésicule séminale
– Le canal éjaculateur
Anatomie des bourses :
C’est un sac divisé en deux par un raphé médian, chacune d’elle renferme le testicule, l’épididyme et la partie initiale du conduit déférent. Les bourses sont constituées par une évagination de la paroi abdominale (on va donc retrouver tous les éléments constitutifs de cette paroi) : de la profondeur à la superficie : – Une tunique fibreuse profonde, le fascia spermatique interne, expansion du fascia transversalis.
– Une tunique musculaire, appelée crémaster dépendante de l’oblique interne et du transverse
– Une tunique fibreuse superficielle, le fascia spermatique externe, mince, expansion du muscle oblique externe
– Tissu cellulaire sous cutané, extension du fascia superficialis.
– La peau, fine et plissée, appelée scrotum doublée par un muscle peaucier, le dartos.
A partir de la bourse va se former le cordon spermatique par conjonction du conduit déférent et des vaisseaux testiculaires et épididymaires
Anatomie du cordon spermatique
Description :
Contenu dans une tunique fibreuse, il est centré par le vestige du processus vaginal et contient le conduit déférent, les vaisseaux du testicule et de l’épididyme. Il suit le trajet du canal inguinal jusqu’à son orifice profond; On lui distingue donc 2 portions :
• La portion funiculaire, entre testicule et épididyme d’une part et l’anneau inguinal superficiel.
• La portion inguinale, est dans le canal inguinal, entre orifice inguinal superficiel et orifice inguinal profond. On y retrouve aussi des nerfs, ilio- inguinal et génito fémoral.
Vascularisation :
Les artères :
Le testicule est très sensible à l’ischémie, quelques heures d’ischémie (torsion de testicule) peuvent entraîner une disparition totale des cellules spermatogèniques. Il existe 3 pédicules artériels :
• L’artère testiculaire : elle nait de la face ventrale de l’aorte abdominale au niveau de L2, va rejoindre le cordon spermatique dans le canal inguinal et se termine en 2 branches, latérale et médiale pour les 2 faces du testicule.
– L’artère déférentielle : c’est l’artère du conduit déférent, branche collatérale du tronc ventral de l’artère iliaque interne (artère vésiculo – déférentielle).
– L’artère crémastérique : nait de l’artère épigastrique inférieure, branche collatérale de l’artère iliaque externe ; Elle vascularise les enveloppes du cordon spermatique et des bourses.
Ces artères s’anastomosent entre elles (importance chirurgicale lors du traitement de cryptorchidie). [7]
Les veines :
Les veines du cordon spermatique ont une disposition symétrique des artères, d’abord sous forme de plexus entrelacés disposés à l’intérieure du cordon spermatique, en un réseau ventral et un réseau dorsal. Elles finissent par se regrouper en une seule veine.
• La veine testiculaire droite se jetant dans la veine cave inférieure
• La veine testiculaire gauche se jetant dans la veine rénale gauche. Possibilité de distension variqueuse des veines du cordon spermatique, essentiellement du côté gauche = varicocèle.
Les lymphatiques :
Ils gagnent sans relais intermédiaire, les nœuds lymphatiques latéroaortiques immédiatement sous- rénaux (L2) .Ce long drainage explique la difficulté du traitement des cancers du testicule.
LA VERGE :
Description :
Le pénis est l’organe de la miction et de la copulation chez l’homme. Il comprend deux parties :
-La partie périnéale ou racine du pénis est fixe.
-Le corps du pénis est libre et mobile : Il est constitué par trois formations érectiles :
le corps spongieux qui entoure l’urètre spongieux et dont l’extrémité dilatée forme le gland,
les corps caverneux.
Vascularisation
Système artériel :
Le pénis est un organe richement vascularisé La peau pénienne est irriguée de chaque côté par l’artère honteuse externe qui naît de l’artère fémorale ; elle se divise en deux branches principales qui cheminent sur les faces dorso-latérale et ventrolatérale du pénis.
La majorité de l’apport artériel profond du pénis provient de l’artère honteuse interne, branche de l’artère hypogastrique.
Système veineux :
Le pénis est drainé par trois systèmes veineux :
-Le système veineux Superficiel : représenté par la veine dorsale superficielle
-Le système veineux intermédiaire : comprend les veines circonflexes qui
reçoivent les veines émissaires du tissu érectile et la veine dorsale profonde.
-Le système veineux profond : constitué essentiellement par les veines caverneuses et crurales.
Innervation :
Le pénis a une innervation somatique constituée par le nerf dorsal du pénis, branche du nerf honteux, et une végétative constitue par le nerf caverneux dont les fibres ont comme origine le plexus pelvien parasympathique .Il existe aussi des fibres sympathique qui proviennent du plexus hypogastrique.
La fracture de la verge :
Nous avons recensé 06 patients, qui avaient eu un traumatisme de la verge.
Epidémiologie :
L’âge:
L’âge moyen des patients présentant une fracture de la verge était de 26,5 ans, avec des extrêmes allant de 19 à 75 ans. La tranche d’âge 19- 29 ans était significativement présente dans notre série avec une prévalence de 48%.
Statut matrimonial : 03 atients étaient célibataires et 03 étaient mariés
Données anamnestiques:
Nous avons noté des antécédents médicaux, 01 patients diabétiques (non documentée).
Circonstance de survenue du traumatisme :
Une anamnèse minutieuse était réalisée à l’admission des patients. Il a permis de révéler le mécanisme de survenue de la fracture de la verge chez chaque patient. Le mécanisme était représenté dans la majorité des cas par une manœuvre forcée de la verge en érection chez 04 patients, Par le faux pas du coït chez 01 patients. Chez 01 patients le mécanisme du traumatisme n’était pas déclaré (le tableau I résume le nombre de chaque mécanisme rapporté dans notre série)
Manifestations cliniques
Le diagnostic de la fracture de la verge était retenu devant le contexte clinique, avec la sensation d’un craquement audible au moment du traumatisme chez 03 patients , suivi d’une douleur vive chez 05 patients et d’une détumescence rapide de la verge chez 01 patient. L’examen clinique à l’admission avait mis en évidence un hématome de la verge plus ou moins important chez tous nos patients, associé à une déviation de la verge du côté opposé à la fracture chez 05 patients. L’hématome était localisé uniquement à la verge chez 04 patients, étendu au scrotum chez 02 patients, L’urétrorragie était constatée chez 02 patients.
Aucun patient n’avait eu de troubles mictionnels au décours du traumatisme.
Le site de la fracture était médiopénien chez 05 patients, et proximale (prêt de la racine de la verge) chez 01 patients. La rupture était sur le corps caverneux droit chez 04 patients, et sur le corps caverneux gauche chez 02 patients. Le trait de la fracture était dans tous les cas transversal, et sa longueur variait de 1 à 6 cm.
Données de l’imagerie :
un patient avait consulté tardivement (7éme jour) où une échographie a été faite et a permis de nous aider à préciser le siège de la fracture. En effet, l’échographie a été proposée pour faire le bilan des lésions et identifier les ruptures de l’albuginée.
Aucun patient n’a eu une écho- Doppler.
Aspects thérapeutiques
Tous les patients de notre série ont été traités chirurgicalement.
Tous les malades opérés ont bénéficié d’un traitement médical à la base de :
– Traitement anti- inflammatoire et antalgique pendant une semaine.
– L’antibiothérapie n’était pas systématique.
Tous nos patients ont été opérés sous rachianesthésie.
La verge a été explorée chez 05 patients à travers une incision élective, longitudinale directe en regard du foyer fracturé et sur le sommet de l’hématome, alors qu’elle a été explorée par une incision circonférentielle sur le sillon balanéo-préputial avec décalottage des corps caverneux chez 01 patients.
Cette dernière voie d’abord a été adaptée suite à la présence d’hématome diffus rendant difficile la palpation du foyer fracturé, ou à la suspicion d’une rupture bilatérale ou urétrale associées.
-Durée moyenne de l’intervention:
La durée moyenne de l’intervention était de 50 minutes avec des extrêmes allant de 40 à 90 minutes.
-Les suites opératoires:
Les suites opératoires précoces étaient simples en dehors d’une infection de la plaie opératoire chez un patient, jugulée par des soins locaux et une antibiothérapie à large spectre.
-Durée moyenne d’hospitalisation:
Le séjour hospitalier variait entre 01 et 07 jours, en moyenne : 02 jours.
Evolution- complications:
Parmi nos 06 patients qui présentent une fracture de la verge, 05 ont été revus en consultation dont l’évolution était favorable chez 04 patients, sans courbure du pénis, ni érection douloureuse, ni plaque fibreuse de la verge.
Nous avons un patient qui avait rapporté des dysfonctions érectiles.
Traumatismes des bourses :
. Epidémiologie :
Nous avons collecté 04 cas de traumatisme scrotal d’étiologies diverses, dont 03 étaient fermés et 01 étaient ouvert. Concernant les traumatismes fermés, celui- ci a touché la bourse gauche dans 03 cas, et la bourse droit chez 01 patient.
Par ailleurs pour le traumatisme ouvert celui- ci avait touché le testicule et la bourse droite.
L’âge moyen des patients était de 31 ans, avec des extrêmes allant de 21 à 45 ans.
4.2.2. Données anamnestiques :
Un seul patient de notre série présente un diabète type 2 et il est tabagique chronique.
Le délai moyen entre le traumatisme et la consultation urologique était de 01 jour.
Nous avons 03 patients qui avaient consulté le jour même du traumatisme et 01 patient au troisième jour .
Les traumatismes fermés du scrotum étaient dominés par les rixes.
Par ailleurs, le traumatisme ouvert été survenue suite a un accident de la voie publique (AVP).
Manifestations clinique :
Les signes cliniques étaient à type de douleur chez tous nos patients, l’augmentation de volume de la bourse chez 03 patients et la plaie pour le traumatisme ouvert. L’hématome scrotal était présent chez 03 patients .
Cependant une hématocèle était présente chez 01 patients. Pas des lésions viscérales associées chez nos patients.
Données de l’imagerie :
Une échographie scrotale était réalisée chez 01 patient. Elle avait objectivé un hématome scrotal et une rupture de l’albuginée.
Aspects thérapeutique:
Le traitement avait comme but d’offrir le maximum de chances au patient afin de conserver ses testicules et ses voies séminales.
Le traitement était instauré chez tous nos patients, consistant en un repos au lit, antibiotique, antalgique et anti- inflammatoire.
L’exploration chirurgicale permet de faire le bilan précis des lésions. Et de classer ces malades selon Americain Association for the Surgery of Trauma AAST (Tableau III).
Une exploration chirurgicale a été nécessaire chez tous nos patients et l’indication thérapeutique était en fonction des lésions observées, il s’agissait de :
– 03 cas de rupture de l’albuginée traités par résection de la pulpe testiculaire extériorisée avec suture de l’albuginée. -01 cas d’un hématome testiculaire traité par évacuation associée à un drainage scrotale.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE RAPPEL ANATOMIQUE
1. APPAREIL GENITAL DE L’HOMME
1.1 LES TESTICULES
1.1.2 Situation et configuration externe
1.1.3 Configuration intérieure
1.2 LES VOIES SPERMATIQUES
1.2.1 Les voies spermatiques intra- testiculaires
1.2.2 Voies spermatiques extra- testiculaires:
1.3 Anatomie des bourses
1.4 Anatomie du cordon spermatique
1.4.1 Description
1.5 Vascularisation
1.5.1 Les artères
1.5.2 Les veines
1.5.3 Les lymphatiques
1.6 LA VERGE
1.6.1 Description
1.6.2Vascularisation
1.6.3 Innervation
DEUXIEME PARTIE PATIENTS ET METHODES
2. Patient
3. Méthode
RESULTATS
4.1 La fracture de la verge
4.1.1 Epidémiologie
4.1.3 Manifestations cliniques
4.1.4 Données de l’imagerie
4.1.5 Aspects thérapeutiques
4.1.6 Evolution- complications
4.2 Traumatismes des bourses
4.2.1. Epidémiologie
4.2.2. Données anamnestiques
4.2.3. Manifestations clinique
4.2.5. Aspects thérapeutique
4.2.6. Evolution et complicatin
4.3. Les automutilations génitales
5 Discussion
5.1 Fracture de la verge
5.1.1. Epidémiologie
5.1.2 Etiologies de la fracture de la verge
5.1.3. Diagnostic positif
5.2. Traumatismes des bourses
5.2.1 Epidémiologie
5.2.2 Diagnostic positif
5.2.3 Traitement
5.2.4 Evolution et complication
5.3. Les Automutilations génitales
5.3.1 Epidémiologie
5.3.2. Diagnostic positif
5.3.3. Traitement
5.3.4. Evolution- complications
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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