Soutenance mémoire
Les variantes techniques du lambeau de Dufourmentel
Patients
Il s’agit d’une étude rétrospective au cours de laquelle 30 malades ont été pris en charge entre Juin 2006 et Janvier 2008 dans l’unité de chirurgie plastique et réparatrice au service de traumatologie-orthopédie B du CHU MOHAMMED VI pour des pertes de substance de localisations et d’étiologies différentes reconstruites par plastie en LLL de Dufourmentel. Dix neuf de ces malades ont été revus, soit dans le cadre du rythme de suivi des tumeurs malignes soit dans un but d’évaluer le résultat esthétique de l’intervention. Onze patients n’ont pas répondu à la convocation. Le suivi a été réalisé par deux operateurs entre Février 2008 et Juillet 2008. Le taux de révision est de 66% avec un recul moyen de 3 mois (minimum 1 mois maximum 9 mois).
Méthodes
Les dossiers de patients ont été analysés à partir des dossiers du service et des registres du bloc de façon rétrospective. Une fiche d’exploitation pré établie a été élaborée dans ce but englobant des données épidémiologiques cliniques et thérapeutiques.( voir annexe). L’analyse des résultats s’est faite lors des rendez-vous de consultation des malades. Les patients ont été revus par les deux opérateurs. L’évaluation des résultats a été basé sur les limites de résection tumorale la réussite de la couverture, la discrétion des cicatrices et la satisfaction des patients. Etude histopathologique des lésions L’étude anatomopathologique des lésions a été réalisée avant le geste opératoire pour toutes les lésions tumorales traitées par la technique en L de Dufourmentel. Cette étude a été réalisée par biopsie simple au niveau du service de dermatologie pour les carcinomes basocellulaires et épidermoïdes, puis référés vers notre unité ou par biopsieexérèse pour les deux cas de mélanomes suspectés cliniquement Technique chirurgicale 2-1 Préparation locale. La préparation locale préopératoire dit champ opératoire est nécessaire dans quelques indications, à savoir le kyste pilonidal et l’escarre sacrée (2 cas dans notre série). Cette préparation consiste en un rasage de la région coccygienne la veille de l’intervention. Nous évitons tout rasage du scalp pour des raisons esthétiques. Un shampoing antiseptique est suffisant. Tous nos patients ayant des lésions cutanées ont bénéficié d’une biopsie préalable avec étude anatomopathologique. Le dessin du Lambeau de Dufourmentel La perte de substance est ramenée à un losange ABCD (Parallélogramme) avec des angles de 60° et 120° (respect des marges d’exérèse pour la pathologie maligne). Le losange ABCD est caractérisé par une grande diagonale (AC) et une petite diagonale (BD) qui lui est perpendiculaire. On dessine le prolongement des deux portions, [CD] adjacente à la lésion et [BD] la petite diagonale du losange. La bissectrice (DE) de l’angle formé par ces deux prolongements est mené avec une longueur [DE] égale à [AB]. La même longueur est reportée à partir du point E, suivant une ligne parallèle à la grande diagonale pour former la dernière portion du dessin [EF] = [AB]. On obtient alors le schéma final du lambeau qui a la forme d’un « L » formé par les deux portions [DE] et [EF] et qui va couvrir la perte de substance losangique
Anesthésie
[4 5] En fonction du siège de la pathologie et de la nature de la lésion ainsi que du choix des patients, plusieurs types d’anesthésie ont été utilisés. L’anesthésie locale assistée par une prémédication et une sédation per opératoire ont été utilisées dans 11 cas. Trois patients (2 nourrissons et un sujet âgé) ont bénéficié d’une anesthésie générale avec hospitalisation pendant deux jours 23 sous anesthésie locale seule (xylocaine 1% avec ou sans adrénaline). L’infiltration se fait à l’aide d’une seringue intradermique, le plus souvent pour diminuer au maximum les sensations douloureuses ainsi que la lenteur de l’injection pour éviter la distension rapide et douloureuse. L’infiltration respecte la base du lambeau pour épargner un éventuel pédicule. L’infiltration intéresse le tissu cellulaire partout où devront être créés des décollements, et doit être en couronne en évitant d’être en intra lésionnel (en carcinologie). Elle doit être plus superficielle au niveau des tracés de l’incision.
La taille du lambeau
On a pris un soin particulier à faire coïncider la base du lambeau sur une zone à basse pression veineuse pour optimiser le drainage veineux et lymphatique, et sur un axe vasculaire connu de préférence afin d’améliorer ses performances hémodynamiques. Le chirurgien change de gants et l’instrumentation ayant servi au premier temps, pour éviter l’ensemencement de la zone saine, par des cellules malignes en cas de pathologie tumorale. [2] La taille du lambeau commence par une incision franche cutanéo-graisseuse en évitant de léser toute structure noble sous jacente. On utilise une lame de bistouri n°15 pour les régions à structure fine et n°23 pour les tissus dont la texture est plus épaisse. Le décollement se fait à ras de l’aponévrose en la respectant à l’aide de ciseaux fins courbes. L’hémostase est faite à l’aide d’un bistouri électrique bipolaire pour les perforantes fines. Les autres seront ligaturées.
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. Patients
II. Methodes
1. Etude histopathologique des lésions
2. Technique chirurgicale
2.1 Préparation locale
2.2 Dessin du lambeau de dufourmentel
2.3 Anesthésie
2.4 Antibioprophylaxie
2.5 L’installation du malade
2.6 Le temps d’exérèse de la lésion
2.7 La taille du lambeau
2.8 Le temps de réparation
RESULTATS
I. Epidémiologie
1. Fréquence
2. Sexe
3. Age
4. Profession
II. Etude clinique
1. Antécédents pathologiques
1.1 Médicaux
1.2 Chirurgicaux
1.3 Toxiques
2 Etude anatomo-clinique des lésions
3 Technique chirurgicale
III. Suites postopératoires et complications
1. Immédiates et secondaires
2. A distance
IV. Cas cliniques
1. Cas 1
2. Cas 2
3. Cas 3
4. Cas 4
5. Cas 5
6. Cas 6
DISCUSSION.
I. Rappel anatomique et histologique
1. Histologie de la peau
2. Vascularisation de la peau
2.1 Vascularisation arterielle
2.2 Le retour veineux
2.3 Les lymphatiques
II. Généralités sur les lambeaux
1. Définition
2. Classification
3. Lambeaux cutanés
3.1 Les lambeaux cutanés « au hasard »
3.2 Les lambeaux cutanés « axiaux » ou « à réseau vasculaire »
3.3 Concept de zone a basse pression veineuse
III. Les variantes techniques du lambeau de Dufourmentel
1. Selon le nombre de lambeaux en L utilisés
2. Selon le siège
3. Selon la taille du lambeau
4. Selon le moment de la réparation
IV. Comparaison aux lambeaux de conception voisine
1. Plastie en Z
2. Lambeau losangique de LIMBERG
3. Autres variantes des lambeaux de Limberg et du Dufourmentel
V. Indication, contre indications et limites
1. Selon la pathologie
1.1 La pathologie tumorale
1.2 La pathologie infectieuse
1.3 La pathologie traumatique
1.4 Les séquelles de brûlures
1.5 Les radionécroses
1.6 La pathologie congénitale
1.7 Les escarres
1.8 L’ulcère de jambe
2. Selon le terrain
2.1 La dénutrition
2.2 L’insuffisance cardiaque
2.3 L’ethnie
2.4 L’âge et la grossesse
2.5 Les pathologies sous-jacentes
3. Selon la topographie
VI. Avantages et inconvénients
1. Avantages
2. Inconvénients
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
REFERENCES
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