Les urétérolithotomies laparoscopiques

LA LAPAROSCOPIE EN UROLOGIE 

En urologie, la première chirurgie laparoscopique a été décrite par WICKHAM en 1979 , premier cas d’urétérolithotomie laparoscopique rétropéritonéale. Jusqu’à la fin des années 80, la laparoscopie en urologie faisait encore l’objet de recherches expérimentales, et gardait des indications très limitées intéressant surtout la chirurgie pédiatrique : cure de cryptorchidie et d’ectopie testiculaire  , cette situation fut rapidement changée : SCHUSSLER réalise le premier curage ilio-obturateur par laparoscopie pour cancer de la prostate en 1989 , la première varicocèlectomie en 1990 par SANCHEZ DE BADAJOS , mais grâce au développement de sac pour extraction et l’apparition du morcellateur des organes CLAYMAN réalise la première néphrectomie par voie laparoscopique en 1991, une nouvelle aire alors vient de commencer en urologie.
C’est à partir de 1998 que la laparoscopie s’impose comme une technique utilisable en urologie, et les interventions deviennent bien codifiées, et la laparoscopie se définit mieux et grandit chaque jour, cette évolution a permis des gestes plus minutieux grâce à une anatomie de plus en plus fine (l’image est agrandie de plus de 15 fois), mais l’aspect le plus séduisant de la laparoscopie est celui de la reconstruction grâce à l’utilisation des nœuds intracorporels : réimplantation de l’uretère, pyéloplastie, colposuspension, agrandissement de la vessie par voie transpéritonéale et extra péritonéale.
De1994 à 1996, des publications apparaissent sous la forme de petites séries, comparant un taux de complication élevé lié à la courbe d’apprentissage, et en fait surtout à des techniques encore aléatoires. Ce n’est que depuis 1994 où des progrès considérables sont réalisés, que les séries s’étoffent et que la présentation des techniques mieux standardisées apparaît de plus en plus claire, grâce à la vidéo transmission. On peut dire qu’à partir de 1998 la laparoscopie s’est imposée comme une technique utilisable en urologie.

PREMIERE LAPAROSCOPIE POUR LITHIASE URINAIRE

Abord laparoscopique rétropéritonéale

En 1979, WICKHAM a réalisé la première laparoscopie rétropéritonéale pour un malade porteur de calculs urétéraux, une urétérolithotomie fut réalisée avec succès en suivant le même principe que WITTMOSER qui a été le premier à accéder au rétro péritoine pendant une sympathectomie lombaire par dissection au dioxyde de carbone. La laparoscopie rétropéritonéale a été considérée comme peu avantageuse pour les organes rétro péritonéaux, étant donné la difficulté de la pneumo-dissection du fait de la densité des tissus péritonéaux.
Mais après les travaux de GAUR, et avec la technique de dissection du rétro péritoine par l’utilisation du ballon pneumatique en 1992, la laparoscopie rétropéritonéale a été reconsidérée.
En 1993, GAUR a réalisé la première urétérolithotomie par laparoscopie rétropéritonéale, grâce au ballon de dilatation hydraulique.
En 1994, la première pyélolithotomie par laparoscopie rétropéritonéale a été réalisée avec succès par GAUR .

Abord laparoscopique transpéritonéale

Les premières extractions de calculs de l’uretère par voie laparoscopique transpéritonéale ont été rapportées en 1992.Il s’agit donc d’une technique récente dont les séries ne font encore état que d’un petit nombre de cas.

CONSTITUTION ANATOMIQUE DE LA PAROI LOMBAIRE ANTERIEURE 

La paroi lombaire antérieure est formée par le muscle psoas qui tapisse la face latérale des corps vertébraux des 4 premières lombaires et qui contient les racines du plexus lombaire, ainsi que des formations vasculaires.
Le muscle grand psoas :Long et fusiforme, constitue une énorme masse charnue, qui, après avoir longé le rachis lombaire, descend dans le canal iliaque, et se termine sur le petit trochanter en compagnie du muscle iliaque.
Origines : Par deux plans d’insertions .L’un profond, transversaire, accessoire : sur la face antérieure et le bord inférieur des apophyses transverses des 4 premières vertèbres lombaires. L’autre superficiel, corporel, principal : sur la face latérale de D12 et du disque D12L1, sur les bords supérieur et inférieur des 4 premières lombaires et sur le disque L4L5.
Corps charnu :Les faisceaux profonds descendent obliquement en bas et en dehors, chacun recouvrant le bord externe du faisceau sous-jacent.
Les faisceaux superficiels se détachent des lames tendineuses et des arcades aponévrotiques en une nappe musculaire continue sur laquelle viennent se fixer les faisceaux profonds. La masse commune, légèrement aplatie d’avant en arrière, a son maximum d’épaisseur à hauteur de l’articulation sacro-iliaque, elle se dirige presque verticalement, un peu oblique en bas et en dehors.
Terminaison : Par un tendon commun avec le muscle iliaque.
Le muscle petit psoas : Inconstant et grêle, est annexé au précédent.
l’aponévrose musculaire : Commune au-dessous avec celle du muscle iliaque, porte le nom de fascia iliaca.

LA PAROI ANTERO-LATERALE DE L’ABDOMEN

Circonscrivant la plus grande partie de la cavité abdominale, la paroi antérolatérale de l’abdomen forme une vaste sangle soupIe et déformable, tendue sur le cadre osseux formé par le rachis lombaire en arrière, le bassin osseux en bas et le rebord costal en haut. De constitution essentiellement musculo-aponévrotique, elle forme à elle seule la majeure partie des parois de l’abdomen proprement dit.

LES LIMITES

En profondeur : La paroi antérolatérale de l’abdomen s’étend jusqu’au péritoine pariétal inclusivement. Superficiellement, ses limites sont représentées: En haut par l’appendice xiphoïde et le rebord costal inférieur. En bas et en avant par: le bord supérieur du pubis surmonté des épines pubiennes, puis plus en dehors par le pli inguinal enfin plus en dehors et plus en arrière par la crête iliaque. En arrière par le sillon lombaire latéral.

REPERES

Les repères de la paroi abdominale doivent être bien connus en raison de .leur importance en clinique dans l’exploration de l’abdomen. Ils sont à là fois osseux, musculaires et cutanés.
Les repères osseux : Sont représentés : En haut par l’appendice xiphoïde sur la ligne médiane et plus en dehors par le rebord costal inférieur. En bas et en dehors ce sont les deux épines iliaques antérieures et supérieures facilement palpables et qui se prolongent en dehors et en arrière par les crêtes iliaques. En bas sur la ligne médiane, les deux épines du pubis sont facilement perçues à la palpation à la partie inférieure et latérale du pénil ou du mont de Vénus.
Les repères musculaires :Sont représentés essentiellement par le bord externe du muscle grand droit.
Les repères cutanés : Sont représentés D’une part par le sillon médian antérieur, en fait souvent peu visible Surtout par l’ombilic. Enfin en bas par le pli inguinal.

LA REGION RETRO-PERITONEALE LATERALE

Située immédiatement en dehors de la région pré-vertébrale des gros vaisseaux, entre le péritoine pariétal postérieur en avant et les muscles de la paroi lombo-iliaque en arrière, la région rétropéritonéale latérale contient essentiellement les reins et leurs pédicules, les uretères et les glandes surrénales.

Les limites

La région rétropéritonéale latérale est limitée: EN ARRIÈRE :Par la face antérieure verticale du diaphragme et celle des plans musculo-aponévrotiques de la paroi lombaire latérale représentés par: Tout en dedans le muscle psoas revêtu du fascia iliaca .Plus en dehors le muscle carré des lombes tapissé par son aponévrose en dehors et en arrière l’aponévrose postérieure du muscle transverse. En bas et en dehors le muscle iliaque .En avant par le péritoine pariétal. En dedans, elle se continue avec la région pré-vertébrale des gros vaisseaux. En dehors, au bord interne du muscle petit oblique;
EN HAUT :La limite de la région est représentée classiquement par une ligne horizontale passant  par la onzième vertèbre dorsale;
EN BAS :La région rétropéritonéale latérale est limitée en dedans par le détroit supérieur, et plus en dehors par l’angle dièdre formé par le muscle psoas iliaque, la paroi abdominale antérieure et l’arcade crurale.

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Table des matières

INTRODUCTION 
HISTORIQUE DE LA LAPAROSCOPIE 
I. Historique de la laparoscopie 
II. Historique de la laparoscopie 
III. La laparoscopie en urologie 
1. Abord laparoscopique rétropéritonéale
2. Abord laparoscopique transpéritonéale
RAPPEL ANATOMIQUE 
I. LA PAROI LOMBAIRE 
1. CONSTITUTION ANATOMIQUE DE LA PAROI LOMBAIRE ANTERIEURE
2. LA PAROI LOMBAIRE LATERALE
II. LA PAROI ANTERO-LATERALE DE L’ABDOMEN 
1. LES LIMITES
2. RPERES
3. CONSTITUTION ANATOMIQUE
III. LA REGION RETRO-PERITONEALE LATERALE 
1. Les limites
2. Situation
3. Constitution anatomique
4. Les parois
IV. LA CAVITE PELVIENNE 
1. Les parois du pelvis
2. l’espace pelvi-sous-péritonéal
V. ANATOMIE DE LA VOIE EXCRETRICE SUPERIEURE (VES) 
1. Voie Excrétrice Supérieure Intra rénale (VESI)
2. Voie excrétrice supérieure extrarénale (VESE)
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIQUE 
I. PHYSIOLOGIE DE LA VOIE EXCRÉTRICE SUPÉRIEURE (VES) 
1. Fonctionnement de la VES
2. Propriétés Viscoélastiques et Contractiles de la VES
3. Hydrodynamique du transport de l’urine dans la VES
II. PHYSIOPATHOLOGIE : LITHOGENESE 
1. Généralités
2. Etapes de la Lithogenèse
3. Etapes de la Lithogenèse
4. Inhibiteurs de lithogenèse
5. Rôle du PH Urinaire
I. Type d’étude 
II. Objectifs du travail
III. Critères d’inclusion / d’exclusion 
IV.Critères d’inclusion / d’exclusion 
V. Préparation du malade et technique opératoire 
1. Préparation à l’intervention
2. Préparation à l’intervention
RESULTATS 
I.DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES 
1. Répartition des patients selon le sexe
2. Répartition des patients selon l’âge
II. DONNEES CLINIQUES 
1. Antécédents
2. Symptomatologie révélatrice
3. Examen clinique
III. DONNEES PARACLINIQUES 
1. L’arbre Urinaire sans préparation (AUSP)
2. L’échographie réno-vésicale
3. L’Uroscanner
IV. CARACTERISTIQUES DES CALCULS 
1. Type des calculs
2. Siège des calculs
3. Taille des calculs
4. Densité des calculs
5. Nombre des calculs
6. Retentissement sur le haut appareil urinaire
V. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET RESULTATS
1. La technique chirurgicale
2. Difficulté et complications en peropératoire
3. Les suites postopératoires et l’évolution
4. Suivi des patients
5. La durée de l’opération et le séjour hospitalier
DISSCUSION 
I. DONNÉES EPIDÉMIOLOGIQUES SUR LA LITHIASE URÉTÉRALE 
II. L’APPROCHE DE LA LITHIASE URETERALE DANS LA PRATIQUE QUOTIDIENNE
1. DIAGNOSTIQUE CLINIQUE
2. DIAGNOSTIQUE RADIOLOGIQUE
3. BILAN BIOLOGIQUE
III. L’ANALYSE DES DONNÉES 
1. L’âge et le sexe
2. LA CLINIQUE
3. Bilan Biologique et radiologique
4. Caractéristiques des calculs
5. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
CONCLUSION

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