Soutenance mémoire
LES URETÈRES ET LA MICTION NORMALE
ANATOMIE DES URETERES
GENERALITES
L’uretère est un conduit musculo-membraneux qui s’étend du bassinet à la vessie. Il conduit l’urine du rein à la vessie. II parcourt un long et important trajet. II est d’abord lombaire, rétro péritonéal et latérorachidien ; puis il croise le détroit supérieur et devient pelvien. Dans son ensemble, il est oblique en bas et en dedans, les deux uretères sont espacés de 7 à 8 cm l’un de l’autre à l’origine, de 2 cm à la terminaison.
II mesure 25 à 30 cm de longueur. Son calibre est un peu variable chez le vivant, avec des rétrécissements physiologiques :
• un peu après l’origine,
• au niveau du détroit supérieur,
• dans le segment intra mural de la vessie.
II est rosé, de consistance ferme et est animé de mouvements péristaltiques intenses, qui permettent aisément de le reconnaître. L’uretère est entouré tout au long de son trajet d’une condensation cellulaire, la « gaine de l’uretère ». De plus, dans la région lombaire, il est relié aux gros vaisseaux pré vertébraux par le méso-urétéro-lombaire. La gaine de l’uretère et le méso-urétéro-lombaire ont une importance capitale, en tant que lames porte vaisseaux. L’uretère, dans la plus grande partie de sa longueur, est uni au péritoine par des tractus conjonctifs. II suit le péritoine, lors des dissections chirurgicales et ne l’abandonne que dans la deuxième partie du trajet pelvien, sous la gaine hypogastrique.
STRUCTURE
L’uretère est constitué de trois tuniques :
• adventice conjonctivo-élastique ;
• musculeuse à deux couches : externe circulaire, interne longitudinale ;
• muqueuse : épithélium stratifié de type excréto-urinaire ; cette muqueuse se continue en bas avec la muqueuse vésicale.
RAPPORTS DE L’URETERE
Il est nécessaire de les diviser en fonction des quatre portions de l’uretère :
• uretère lombaire ;
• uretère iliaque (au croisement du détroit supérieur) ;
• uretère pelvien ;
• uretère terminal (dans la paroi vésicale).
URETERE LOMBAIRE
II décrit une courbe à concavité, en suivant la convexité du psoas.
Il est classiquement, légèrement dilaté en fuseau.
Il répond :
En arrière :
L’uretère est en rapport avec le psoas. II est séparé du fascia iliaca par une couche de graisse. A la surface du psoas émerge le nerf génito-urinaire. Les autres branches du plexus lombaire sont plus éloignées.
En dedans :
Les gros vaisseaux sont assez proches, surtout la veine cave inférieure (à droite). Le quatrième duodénum est également peu éloigné. Entre lui et l’uretère, la veine mésentérique inférieure et l’artère colique supérieure gauche se croisent (arc vasculaire de TREITZ). Les ganglions lymphatiques péri aortiques et caves sont voisins. Envahis par un processus néoplasique, ils peuvent intéresser l’uretère.
En dehors :
L’uretère longe le segment sous hilaire du bord interne du rein. Il est à distance du côlon, surtout à gauche.
En avant :
L’uretère est croisé par le pédicule génital interne, à la hauteur de L3.
Plus en avant, il entre en rapport avec le plan digestif :
• à droite : moitié inférieure de la tête du pancréas et le troisième duodénum ; ils sont séparés par le fascia de TREITZ et, plus bas, par le méso côlon droit (séparé par le fascia de TOLDT) ; dans ce méso côlon droit, l’uretère est croisé par les vaisseaux coliques droits (colique moyenne, iléo-coecocolique) ;
• à gauche : au méso côlon gauche, séparé par le fascia de TOLDT gauche et par son intermédiaire aux vaisseaux coliques gauches.
Le décollement du côlon droit ou du côlon gauche est un moyen aisé de découvrir l’uretère, qui accompagne la face postérieure de ces méso côlons.
Projection, pariétale de l’uretère lombaire :
Elle est intéressante en clinique, se fait à 4-5 cm au-dessus et en dehors de l’ombilic (point urétéral supérieur) et un peu en dedans du point de MAC BURNEY.
Projection squelettique :
Elle est importante pour l’interprétation des clichés radiologiques croisant les apophyses transverses de L3, L4, L5, puis l’aileron sacré.
De profil, il se projette sur les corps vertébraux.
URETERE TERMINAL
II est situé dans l’épaisseur de la paroi vésicale.
L’uretère intra mural aborde la vessie à 2 cm de la ligne médiane. Il présente un trajet très oblique, de 1 cm de long, pour déboucher dans la vessie à 1 cm de la ligne médiane, à l’angle latéral du trigone. Dans sa traversée vésicale, la paroi musculaire de l’uretère s’unit à celle de la vessie par de nombreux échanges de fibres. Cependant, l’adventice urétérale continue en partie et assure à l’uretère une relative indépendance. Au-delà de la paroi musculaire de la vessie, l’uretère chemine dans la sousmuqueuse. Il s’y dilate en ampoule. Le développement pathologique de ce segment peut constituer une urétérocèle.
VAISSEAUX ET NERFS
ARTERES
L’uretère reçoit sa vascularisation artérielle de multiples sources échelonnées le long de son trajet ; de haut en bas :
• artère rénale,
• artère génitale interne,
• artère iliaque primitive,
• artère utérine ou vésiculo-déférentielle.
Ces rameaux, assez grêles, se divisent en T dans l’adventice de l’uretère, s’anastomosant largement entre eux donnant son caractère bien vascularisé.
VEINES
Elles sont satellites des artères, et sont anastomosées, en bas aux veines iliaques internes, en haut aux veines rénales et sur leur trajet aux veines génitales internes. Grêles à l’état normal, elles peuvent prendre un développement variqueux lors des oblitérations de la veine cave inférieure.
LYMPHATIQUES
Ils sont tributaires :
• des ganglions latéro-aortiques depuis l’origine de l’artère rénale jusqu’à la terminaison de l’aorte ;
• des ganglions iliaques primitifs et iliaques internes, et des chaînes moyennes et internes des ganglions iliaques externes.
NERFS
Ils accompagnent les artères et proviennent des plexus rénaux spermatiques et pelviens.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : LES URETÈRES ET LA MICTION NORMALE
I. ANATOMIE DES URETERES
I.1. GENERALITES
I.2. STRUCTURE
I.3. RAPPORTS DE L’Uretere
I.3.1. URETERE LOMBAIRE
I.3.2. URETERE ILIAQUE
I.3.3. URETERE PELVIEN
I.3.4. URETERE TERMINAL
I.4. VAISSEAUX ET NERFS
I.4.1. ARTERES
I.4.2. VEINES
I.4.3. LYMPHATIQUES
I.4.4. NERFS
II. EMBRYOLOGIE
II.1. REINS ET HAUT APPAREIL URINAIRE
II.2. LA VESSIE ET LA VOIE URINAIRE INFERIEURE
III. PHYSIOLOGIE DE LA MICTION
III.1. HYDRODYNAMIQUE DU TRANSPORT DE L’URINE DANS LA VOIE EXCRETRICE SUPERIEURE
III.1.1. FORCES PROPULSIVES
III.1.2. FORCES DE RESISTANCE
III.2. PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE ET DE LA MICTION
III.2.1. AUTOMATISME VESICOSPHINCTERIEN
III.2.2. CONTROLE VOLONTAIRE DE LA MICTION
DEUXIEME PARTIE : INCONTINENCE URINAIRE CHEZ LA FEMME – DUPLICATION ET ECTOPIE DE L’URETERE
I. INCONTINENCE URINAIRE CHEZ LA FEMME
I.1. EPIDEMIOLOGIE
I.2. Physiopathologie
I.3. LES CAUSES DE L’Incontinence Urinaire
I.4. tableaux cliniques d’Incontinence Urinaire
I.4.1. incontinence urinaire d’effort
I.4.2. les autres TYPES d’incontinence urinaire
A. IU par impériosité (incontinence vésicale)
B. IU mixte
C. IU par regorgement (ou par trop-plein)
D. Incontinence fonctionnelle
E. Incontinence totale
F. Enurésie
I.5. Examen d’une femme incontinente
I.5.1. Interrogatoire
I.5.2. Examen clinique
I.5.3. Examens morphologiques
A. Urétrocystographie
B. Colpocystogramme
C. Échographie
D. Bilan urodynamique
I.6. Traitements
I.6.1. Traitements chirurgicaux
I.6.2. Traitements médicamenteux
A. Traitements pharmacologiques de l’instabilité vésicale
B. Traitements pharmacologiques de l’IU d’effort
I.6.3. Rééducation périnéosphinctérienne
A. Électrothérapie
B. Techniques actives
C. Techniques comportementales
II. LA DUPLICATION DE L’URETERE
II.1. Définition
II.2. Etiologie
II.3. Diagnostic
II.3.1. L’urographie intra-veineuse
II.3.2. Les explorations complémentaires
II.4. Les anomalies associées aux duplications
II.4.1. Duplication avec uretère borgne
II.4.2. Reflux urétéro-urétéral
II.4.3. Reflux vésico-urétéral (28)
II.4.4. Hypoplasie associée à une duplication
II.5. Traitement
III. L’ABOUCHEMENT URETERAL ECTOPIQUE
III.1. Introduction
III.2. Notion d’embryopathologiques
III.2.1. Sièges possibles des orifices ectopiques
III.2.2. Dysplasie rénale associée
III.2.3. urétérocèle
III.3. signes Cliniques
III.4. Diagnostic
III.4.1. Examen clinique
III.4.2. Examen complémentaire
III.4.3. Diagnostic différentiel
III.5. Traitement
III.5.1. Chirurgie radicale
III.5.2. Chirurgie conservatrice
TROISIEME PARTIE : OBSERVATION MEDICALE-COMMENTAIRE- SUGGESTION
I. OBSERVATION MÉDICALE
I.1. antécédents
I.2. A l’interrogatoire
I.3. A l’examen clinique
I.4. Examens complémentaires
I.4.1. Examens complémentaires pour les bilans lésionnels
A. Abdomen sans préparation
B. Urographie intra-veineuse
C. Cystographie rétrograde
D. Examen cyto-bacteriologique des urines
E. Echographie abdomino-pelvienne
I.4.2. Examens complémentaires pour bilan d’operabilité
A. Electrocardiogramme :normal
B. Radio – cœur – poumon : normal
C. Numération – formule – sanguine :normale
D. Biochimie urinaire :normale
E. Groupages B+
F. Ionogramme sanguin :normal
G. Préparation pré-opératoire
I.5.CONDUITES thérapeutiques
I.5.1. Traitements médicaux
I.5.2. Traitement chirurgical
A. Protocole opératoire de la première intervention du 28 Août 2003
B. Protocole opératoire de la deuxième intervention du 01 octobre 2003
II. COMMENTAIRE
II.1. EPIDEMIOLOGIE
II.1.1 Sexe
II.1.2 IMPACT PSYCHOSOCIAL De l’INCONTINENCE
II.1.3. Siège de l’ectopie
II.1.4. Malformations associées
A. La duplication pyélo-urétérale
B. L’urétérocèle
II.2 CONSEQUENCES ANATOMO-FONCTIONNELLES
II.2.1. Anomalies fonctionnelles
II.2.2 Anomalies anatomo-pathologiques
II.3. aspect clinique
II.4. Examen clinique
II.5. Examens para-cliniques
II.5.1. L’urographie intra-veineuse
II.5.2. La cystographie rétrograde
II.5.3. Echographie abdomino-pelvienne
II.6. Traitements
II.6.1. Traitement médical
II.6.2. Traitement chirurgical
III. SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
