Soutenance mémoire
L’histoire de l’hospitalisation conjointe mère-bébé a débuté dès 1920 en Grande-Bretagne lorsque la présence des mères fut acceptée auprès de leur enfant dans les services de pédiatrie. Elle s’est ensuite fondée sur des expériences britanniques des années 1950. En premier lieu, Main, un psychiatre et psychanalyste, prenant en charge des patientes névrosées, accepte qu’une patiente soit hospitalisée, accompagnée de son nouveau-né car elle ne trouvait personne pour le garder. Par la suite, deux psychiatres poursuivent les expérimentations d’hospitalisation conjointe en utilisant des lits dans les services de psychiatrie générale en Grande-Bretagne et en France. Un troisième crée la première unité autonome en 1959 en Grande-Bretagne comportant 8 lits et débute une étude. Cette dernière comparait l’évolution des mères accompagnées de leur nouveau-né et celle des mères seules et il a été prouvé la pertinence des hospitalisations conjointes dans l’évolution de ces mères. A la suite de ces expériences, le dispositif se développe en Angleterre. Et en 1985, une enquête est réalisée, qui dénombre 149 hôpitaux pratiquant l’hospitalisation conjointe, ce qui équivaut à 294 lits soit 5,8 lits pour 1 millions d’habitants. On compte pas moins de 1209 admissions par an, équivalent à 1,9 admissions pour 1000 naissances. En France, la première unité voit le jour en 1979, à Créteil, au sein du secteur de psychiatrie infantile. Le développement de ces hospitalisations conjointes se poursuit dans le monde entier .
Actuellement en France, le nombre des unités mère-enfant subie une variation importante du fait des créations, des fermetures et des transformations de certaines unités. Aujourd’hui, il y a 11 unités composées de 3 à 8 lits et 6 unités composées de 2 lits. Ce qui représente 120 à 150 lits dyades. Il est possible d’obtenir plus d’information sur ces unités sur le site de la Société Marcé Francophone qui répertorie toutes les unités de France, de Belgique et du Luxembourg.(1) Beaucoup de professionnels dénoncent le nombre insuffisant de lits disponibles. En effet, l’étude d’Elkin en Angleterre, estime les besoins à 5 lits dyades pour 1 millions d’habitants. N’ayant pas d’étude en France à ce sujet, les chiffres extrapolés à la population française établissent des besoins à 368 lits dyades.
ANALYSE & DISCUSSION
Validité de l’étude
Limites
Le nombre de questionnaires récoltés est une limite à l’étude. En effet sur une population initiale de 401 sages-femmes, seulement 101 ont répondu au questionnaire, ce qui représente 25,2 % des sages-femmes interrogées. Une seconde limite à l’étude peut être identifiée. Effectivement, il est impossible de différencier les sages-femmes libérales des sages-femmes hospitalières interrogées lors de l’analyse des résultats.
Biais
Au sein de cette étude un biais de sélection peut être identifié. Au vu du nombre élevé de sages-femmes hospitalières dans le département des Bouches-du-Rhône, il a été décidé d’inclure seulement les sages-femmes de l’hôpital Nord, de l’hôpital de la Conception et de l’hôpital St Joseph dans l’étude. Ce qui n’est pas représentatif des sages-femmes hospitalières du département mais ce qui permettait de questionner un nombre important de sages-femmes.
Discussion
UME
L’analyse des résultats commence par les connaissances des sages-femmes sur les UME. Parmi les sages-femmes ayant déclarées connaître les UME, seulement 58,7% ont réellement cité l’une d’entre elles. En effet, 52 % ont cité l’unité d’hospitalisation mères-nourrissons de Ste Marguerite à Marseille qui est la seule UME du département des Bouches-du-Rhône. Elle est également la seule UME temps plein de la région PACA, c’est-à-dire qu’il y a des chambres disponibles pour un hébergement de nuit des parents et de l’enfant. Cependant cet hébergement est possible seulement la semaine (hors week-end).(1) (Annexe II) Ensuite 6,7 % ont cité l’unité parents-bébés de Montfavet à Avignon. C’est la seconde UME dans la région PACA, mais celle-ci propose seulement des hospitalisations de jour.
Parmi les 41,3 % des autres réponses, cinq sages-femmes ont cité le Centre Hospitalier Edouard Toulouse dans le 15e arrondissement de Marseille accueillant les patients souffrant de pathologies psychiatriques. Il y a en effet une UME dépendant de ce centre, plus précisément située dans la cité de la Begude et énoncée ici par une sage-femme. Mais elle est de nature seulement consultative, aucune hospitalisation conjointe mère-enfant ou parents-enfants n’est possible. Le Cap 72 a été cité une fois également. Ce dernier dépend du pôle de psychiatrie adulte du centre Edouard Toulouse et accueille seulement les patients âgés de plus de 15 ans et 3 mois. (9) Le Centre Hospitalier de Valvert à Marseille a été cité deux fois. Ce dernier dispose d’un pôle de psychiatrie infanto-juvénile spécialisé dans les soins de l’autisme mais pas d’UME. (10) Les autres lieux cités par les sages-femmes ne correspondent pas à des centres de prise en charge psychiatrique. Il y a donc une mauvaise information des sages-femmes qui pourtant sont des professionnels de santé amenés à orienter leurs patientes.
Concernant le rôle des UME très peu de sages-femmes ont répondu juste à la question posée. Les sages-femmes devaient cocher les réponses qu’elles jugeaient correctes. Pour l’item n°1 « Prise en charge dans le post-partum des troubles psychiatriques maternels », la majorité des sages-femmes ont répondu correctement (94,1%). En effet, c’est le rôle principal de ces UME afin de favoriser le développement psychique et physique du nourrisson ainsi que les interactions et le lien avec sa mère. (11) (12) Pour l’item n°2 « Prise en charge des troubles psychiatriques de la femme en dehors de la périnatalité », 80,2 % des sages femmes ont répondu correctement. Effectivement, le principe de base des UME est de traiter les pathologies maternelles afin de préserver le lien mère-enfant. De ce fait en dehors de la périnatalité, les femmes ne peuvent être prises en charge dans ce genre d’unité. Pour l’item n°3 « Prise en charge des troubles psychiatriques chez la femme enceinte » 51,5 % des sages-femmes ont répondu correctement, l’équivalent
d’une sage-femme sur deux. Il est effectivement possible de prendre en charge les femmes enceintes dans ces unités dans un contexte de pathologie maternelle anténatale. Cela peut être purement consultatif et permettre d’avoir un suivi pendant la grossesse et plus ou moins prévoir avec la patiente une hospitalisation dans le post-partum. Mais il se peut également que certaines femmes enceintes puissent être hospitalisées dans ces unités lorsque celles-ci disposent de locaux adaptés et lorsqu’il y a une nécessité. (12) Pour l’item n°4 « Accompagnement et soutient du père », 62,4 % des sagesfemmes n’ont pas répondu correctement. Dans ces unités, les pères sont également au centre de la prise en charge. En effet, ils peuvent être eux-même perturbés par la situation qu’engendre la pathologie maternelle et l’arrivée de l’enfant. De plus, leur présence est importante pour l’amélioration de l’état de leur compagne et pour garder l’équilibre familial. Certaines unités ont même des locaux adaptés pour l’accueil des pères à temps complet, comme c’est le cas à Marseille où des chambres pouvant accueillir la mère, le père et l’enfant sont disponibles.
Pour l’item n°5 « Maintenir à tout prix l’enfant dans son milieu familial », les réponses des sages-femmes sont mitigées. En effet, il paraît contradictoire de séparer l’enfant de sa mère dans un contexte d’hospitalisation conjointe ayant pour but d’améliorer leur interaction. Cependant dans certaines situations, une séparation de la mère et de l’enfant est nécessaire par prévention ou par sécurité. Cela peut être une séparation provisoire, le temps de traiter la pathologie maternelle. La séparation peut également être tardive, lorsque la mère n’arrive plus à gérer l’enfant qui a grandi. L’hospitalisation conjointe peut donc mener à un placement de l’enfant, que ce soit dans un foyer ou dans la famille.
Pour l’item n°6 « Préserver le lien mère-enfant dans un contexte de placement », 55,4 % des sages-femmes n’ont pas répondu correctement. En effet, l’élaboration d’un placement nécessite un certain temps et un accompagnement de l’enfant et de la mère. Les situations de placement n’étant pas nécessairement définitives, un lien doit être maintenu pour améliorer le retour de l’enfant au sein de sa famille.
Ce manque d’information, autant sur l’existence que sur les rôles des UME, peut venir du manque de promotion de ces structures. En effet, aucune information n’est disponible sur le site de l’Agence Régionale de Santé (ARS) ou bien sur le réseau de périnatalité méditerranée. Dans l’ « Inventaire des structures de psychiatrie et des structures en lien avec la psychiatrie en Provence-Alpes-Côte d’Azur » disponible sur le site de l’ARS, l’UME de Ste Marguerite n’est pas mentionnée.(14) L’organisation, dans le département, d’une journée d’informations lors de laquelle l’UME communiquerait sur son rôle et sur le travail en réseau pourrait être une piste pour l’amélioration des connaissances des sages-femmes et pourrait entrer dans le dispositif de développement professionnel continu des sages-femmes. A titre d’exemple, à l’occasion de la 29e édition de la Semaine d’Information de la Santé Mentale (SISM) qui pour la première année porte sur le thème de la parentalité et de l’enfance, le centre hospitalier de Montfavet organise une journée « portes ouvertes» de l’Unité Parents-Bébés accompagné d’une conférence.
Les SISM réalisent des actions de prévention pour la santé mental, elles ont 5 objectifs bien définis : « – sensibiliser le public aux questions de Santé mentale.
– informer à partir du thème annuel, sur les différentes approches de la Santé mentale.
– rassembler par cet effort de communication, acteurs et spectateurs des manifestations, professionnels et usagers de la santé mentale.
– aider au développement des réseaux de solidarité, de réflexion et de soin en santé mentale.
– faire connaître les lieux, les moyens et les personnes pouvant apporter un soutien ou une information de proximité. » Cette 29e édition a pour but « d’échanger autour des pistes d’actions possibles pour favoriser le bien-être des enfants, promouvoir la santé mentale dès le plus jeune âge, accompagner la parentalité de tous, et en particulier des personnes souffrant de troubles psychiques. » .
Troubles psychologiques
Facteurs de risques
Tous les facteurs de risques cités par les sages-femmes peuvent favoriser l’apparition de troubles psychiques dans le post-partum. Les sages-femmes ont donc de bonnes connaissances sur les facteurs de risques des troubles psychiques. En effet, un terrain psychique vulnérable comme, des antécédents familiaux ou personnels de troubles psychiatriques, des antécédents de maltraitance et/ou de traumatismes dans l’enfance (cités dans la catégories « événements de la vie négatifs ») peuvent favoriser l’apparition de troubles dans le post-partum. De plus, le dérèglement hormonal lié à l’accouchement constitue en soi un facteur de risque, en y rajoutant la fatigue qui s’en découle cela l’amplifie. Au niveau obstétrical plusieurs facteurs peuvent favoriser l’apparition de troubles dans le post-partum : une grossesse pathologique contraignante ou une suspicion de malformation fœtale pendant la grossesse, un accouchement dystocique ou une césarienne en urgence, un accouchement prématuré qui entraîne une séparation de la mère et de l’enfant ou une pathologie néonatale nécessitant un traitement lourd. Et du point de vue psychosocial, les antécédents de décès néonatals ou de personnes proches, des problèmes conjugaux (cités dans la catégorie « événements de la vie négatifs »), les grossesses non désirées, la précarité socio-économique, l’isolement familial peuvent être des facteurs favorisant.
Contextes de dépistage
Les contextes de dépistage des détresses psychologiques sont très variés. C’est le service des suites de couches qui a été le plus de fois cité par les sages-femmes. Cela s’explique car la plupart des troubles psychologiques se révèle dans le post-partum. En effet, les troubles apparaissant dans le postpartum sont des indications typiques d’hospitalisation conjointe.(13) De plus chez les patientes présentant un trouble de l’humeur, il y a 50 à 70 % de risque de rechute dans le post-partum.
Les sages-femmes ont également cité les consultations PRADO, PMI et les séances de rééducation périnéale. Le PRADO est un programme de retour à domicile après l’accouchement pour permettre un suivi après l’hôpital du fait des sorties de plus en plus précoces. Les femmes bénéficient de deux consultations, par une sage-femme, qui doivent être réalisées avant la consultation du post-partum. (18) Les centres de PMI sont des centres où les femmes enceintes ainsi que les enfants de moins de 6 ans bénéficient d’un suivi médical de prévention et de protection. Il est possible de prévenir un de ces centres lorsqu’une patiente sort de la maternité pour qu’un suivi supplémentaire soit mis en place.(19) Les séances de rééducation périnéale se font environ 2 mois après l’accouchement. Leurs objectifs premiers sont de retonifier la sangle abdominopérinéale et dépister des troubles génito-urinaires post accouchement.
Cependant ces trois services peuvent être le lieu de dépistage de troubles psychologiques du post-partum. En effet, le pic des troubles du post-partum se situe entre J-10 et J-19. De ce fait les patientes sont déjà sorties de la maternité. Ce sont donc des périodes à risques pour les patientes qui n’auraient pas été dépistées avant. Ces consultations du post-partum sont donc très importantes pour le dépistage.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
RESULTATS
A. Connaissances des sages-femmes
B. Troubles psychologiques
C. Formations
ANALYSE ET DISCUSSION
A. Validité de l’étude
1) Limites
2) Biais
B. Discussion
1) UME
2) Troubles psychologiques
a. Facteurs de risques
b. Contextes de dépistage
c. Orientations
3) Formations
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
Annexe I : Outil de recueil des données : le questionnaire utilisé
Annexe II : Carte des Unités Mères-Bébés
Annexe III : Affiche de la Journée « portes ouvertes » de l’UPB de Montfavet, le 15 mars 2018
Annexe IV : Argumentaire de la 29e édition de la SISM
Annexe V : Edinburgh Postnatal Depression Scale Translation French
