LES TUMEURS MALIGNES

HISTORIQUE 

  Hippocrate (460-370 avant J.C.) décrivait déjà les pathologies des glandes salivaires et particulièrement celles de la parotide, en différenciant les pathologies suppuratives des pathologies tumorales non suppuratives. Des le XVIème siècle, Ambroise Pare défendait lathéorie humorale de la maladie dans un chapitre nomme: “de la tumeur qui est sous les oreilles, nomme parotide”. Il écrivait alors ” … la parotide est une tumeur contre nature, occupant les glandules et parties d’autour, qui sont sous les oreilles dites Emonctoires du cerveau: lesquelles,parce qu’elles sont rares, reçoivent facilement les excréments d’iceluy …” Niels Steenson, ou Nicolai Stenonis (1638-1686) laissa son nom au canal parotidien après sa découverte lors de dissections animales réalisées à Amsterdam en1660, et fut l’auteur de “De Glandulis Oris et Novis Earundem Vasis”. En 1685, Godefridi Bildoo publiait une dissectiondétaillée de l’arborescence des canaux excréteurs parotidiens et en 1707, Antonio Maria Valsalva mettait en évidence la présence d’éléments lymphatiques intra-parotidiens.Le nerf facial n’eut sa réalité anatomique qu’en 1677 avec Wrisberg et son nerf éponyme, ainsi que Nommering et Vicq d’Azyr, qui proposèrent la première classification valable des nerfs crâniens. La complexité de la division du nerf dans la parotide fait que l’on parla de plexus facial. Très tôt, l’école française s’est intéressée à la chirurgie de la parotide avec Guillaume de Salicet en 1275, Guy de Chauliac en 1363 et Pierre Franco en 1561. L’intérêt pour la chirurgieparotidienne s’est véritablement développé en Europe a la fin du XVIIIème siècle, en particulier avec Heister, Siebold et Hunter. Au XIXème siècle, quelques pionniers, dont Mott, Warren ou Velpeau marquèrent l’histoire par leurs récits de parotidectomie sans anesthésie, réservées aux patients les plus courageux. Malgré le développement progressif de l’anesthésie à partir de la seconde moitie du XIXème siècle, la paralysie faciale, sanction tangible de l’intervention, jointe aux risques hémorragiques per-opératoires firent reculer beaucoup de chirurgiens et les interventions parotidiennes demeurèrent exceptionnelles.

EMBRYOLOGIE

  D’origine ectopique, la parotide naît dans la cavité buccale sous la forme de bourgeons épithéliaux. Elle s’individualise vers la 5ème – 6ème semaine de développement, après rupture de la membrane pharyngée sur le versant ectodermique de la jonction endo ectodermique de la cavité buccale. Les canalicules salivaires entourés de cellules myoépithéliales apparaissent vers la12ème semaine. Les acini s’individualisent vers la 28ème semaine de développement. Les cellules myoépithéliales contiennent dans leur cytoplasme des fibrilles myoïdes qui contractent acini et canalicules au moment de la sécrétion. Ces cellules jouent un rôle primordial dans la genèse des différentes variétés de tumeurs salivaires : adénome monomorphe, pléomorphe et carcinome adénoïde kystique. La parotide est d’encapsulation tardive,en règle vers le 3ème mois de développement d’où l’incorporation possible de tissu lymphoïde (tissu en nappe ou ganglion).

RAPPORTS EXTERNES DE LA LOGE PAROTIDIENNE 

LA PAROI LATERALE Elle est la voie d’abord chirurgicale. Elle se présente sous forme d’une gouttière verticale étroite entre le bord postérieur du muscle masséter et le bord antérieur du muscle sternocléido-mastoïdien. La lame superficielle du fascia cervical s’étenddu muscle sternocléidomastoïdien, recouvre la face latérale de la glande parotide, et va jusqu’au fascia massétérique.
LA PAROI ANTERIEURE Elle est formée par (de dehors en dedans):
• Le bord postérieur du muscle masséter
• Le bord postérieur de la branche montante mandibulaire
• Le muscle ptérygoïdien médial, qui se situe en arrière du fascia interptérygoïdien.
• Le bord postérieur de ce fascia forme un épaississement et devient ligament tympano-mandibulaire (né de la fissure tympano-squameuse) et ligament sphénomandibulaire (celui-ci s’insère sur l’épine de l’os sphénoïde).La parotide présente un prolongement sur la face médiale du muscle ptérygoïdien médial, et qui se dirige vers la paroi latérale du pharynx. Il est recouvert par un mince feuillet fibreux qui s’étend du ligament sphéno-mandibulaire au ligament stylo-mandibulaire. La boutonnière rétro-condylienne est un orifice formé entre le col mandibulaire et le ligament tympano-mandibulaire. Par celle-ci, la région parotidienne communique avec la fosse infra-temporale, et livre passage au nerf auriculo-temporal (V3), à la veine et à l’artère maxillaires (de haut en bas).
LA PAROI POSTERIEURE Elle est formée par la partie latérale du diaphragme stylien : cloison fibro-musculaire frontale qui sépare la région parotidienne en avant, de la région rétro-stylienne en arrière. Elle présente (de dehors en dedans) :
o Le ventre postérieur du muscle digastrique.
o Le muscle stylo-hyoïdien.
o Le ligament stylo-hyoïdien.
o Le ligament stylo-mandibulaire.
Les trois derniers naissent du processus styloïde. A ce niveau, le nerf facial passe entre le muscle digastrique et stylo-hyoïdien qu’il innerve. L’artère carotide externe chemine entre le muscle et le ligament stylo hyoïdiens. Le ligament stylo-mandibulaire sépare la paroi postérieure de la paroi antérieure.
L’EXTREMITE SUPERIEURE D’avant en arrière, elle est formée par :
o La face postérieure de l’articulation temporo-mandibulaire.
o Le méat acoustique externe cartilagineux. A ce niveau-là, la région parotidienne est perforée par un pédicule vertical formé par l’artère et la veine temporales superficielles, et le nerf auriculo-temporal.
L’EXTREMITE INFERIEURE Elle se constitue d’une cloison fibreuse : la cloison inter-mandibulo-parotidienne, formée par le ligament stylo-mandibulaire médialement, et par la bandelette mandibulairelatéralement. Elle constitue une expansion de la lame superficielle du fascia cervical, et est perforée par la veine rétro-mandibulaire. Elle sépare la glande parotide de la glande submandibulaire. Dans la partie médiale, se présente la partie inféro latérale du diaphragme stylien.

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE

Rapports nerveux
1.Le nerf facial Il pénètre dans la région parotidienne entre le ventre postérieur du muscle digastrique (latéralement) et le muscle stylo-hyoïdien (médialement). Il innerve ces deux muscles. A son arrivée, le nerf se situe très haut dans la base du crâne et très en arrière. Puis il se dirige en bas,en avant horizontalement est se divise dans l’épaisseur de la glande en 2 rameaux :
• La branche temporo-faciale, qui se divise à son tour en rameaux temporaux, zygomatiques, et buccaux supérieurs.
• La branche temporo-cervicale, qui donne les rameaux buccaux inférieurs, le rameau marginal de la mandibule et le rameau du cou. Les rameaux temporaux quittent la région parotidienne en croisant l’arcade zygomatique. Ils rejoignent le muscle auriculaire antérieur, orbiculaire des paupières, occipito-frontal, sourcilier, abaisseur du sourcil, et pyramidal du nez. Les rameaux zygomatiques cheminent au-dessus du canal de Sténon pour arriver dans la région génienne où ils innervent les muscles zygomatiques, releveur de l’angle de la bouche, releveur de l’angle du nez et de la lèvre supérieure, les deux parties du muscle nasal, et le muscle abaisseur du septum nasal (myrtiforme).Les rameaux buccaux supérieurs innervent le muscle buccinateur et la  partie supérieure du muscle orbiculaire des lèvres. Les rameaux inférieurs descendent d’abord en arrière de la branche montante de la mandibule. Ils donnent des rameaux pour le muscle risorius, le muscle orbiculaire de la bouche (moitié inférieure).Le rameau marginal de la mandibule innerve les muscles triangulaires des lèvres, carré du menton, et de la houppe du menton. Le rameau du cou innerve le muscle platysma. Les rameaux terminaux forment un plexus nerveux intra-parotidien qui clive la glande endeux parties (et non en deux lobes, car, par définition, un lobe doit avoir un canal excréteur particulier). Les rameaux terminaux quittent la glande parotide le long de son bord antérieur.
2 .Le nerf auriculo-temporal Le nerf auriculo-temporal, issu du V3, pénètre dans la glande parotide dans sa partie supérieure, par la boutonnière rétro-condylienne, au-dessus des vaisseaux maxillaires. Il traverse le pôle supérieur de la parotide en arrière des vaisseaux temporaux, pour se diriger en haut vers la région temporale. Il donne des rameaux innervant la glande parotide (nerfs sécrétoires véhiculant des fibres nées du noyau salivaire inférieur du nerf glosso-pharyngien [IX]), le méat acoustique externe, l’articulation temporo-mandibulaire. Le nerf grand auriculaire se ramifie dans le tissu cellulaire de la face superficielle du fascia cervical. Le noyau de commande pour l’innervation sécrétoire est le noyau salivaire inférieur. Celui-ci se situe dans la moelle allongée, sous la fosse rhomboïde en regard du trigone du nerf vague (X). Les fibres empruntent le nerf glosso-pharyngien, puis le nerf tympanique. Dans la caisse du tympan, les fibres cheminent dans le nerf petit pétreux. Il sort de la pyramide temporale par le hiatus du canal du nerf petit pétreux, et traverse la base du crâne soit par le foramen pétreux,soit par la fissure sphéno-pétreuse, soit par le foramen déchiré. Il se jette dans le ganglion otique situé sur la face médiale du nerf mandibulaire. Dans le ganglion, les fibres nerveuses font synapse avec un deuxième neurone dont l’axone parcourt le nerf auriculo temporal et gagne la parotide directement ou pas. Il peut y avoir des anastomoses avec le nerf facial.
Rapports vasculaires
1. L’artère carotide externe L’artère carotide externe entre dans la région parotidienne par le diaphragme stylien, entre le muscle stylo-hyoïdien latéralement, et le ligament stylo-hyoïdien médialement : letriangle pré-stylo-hyoïdien. Elle est l’organe le plus postérieur de la région parotidienne en pénétrant à 2 cm au-dessus de l’angle mandibulaire, juste au-dessus de la bandelette mandibulaire. Elle bifurque à 4 cm au-dessus de l’angle mandibulaire pour se terminer en artère temporale superficielle et artère maxillaire. Dans la région parotidienne, l’artère donne des branches collatérales :
o L’artère auriculaire postérieure, qui naît de la face postérieure de l’artère carotide externe, et se dirige en haut et en arrière vers le bord antérieur de la mastoïde.
o Des rameaux parotidiens qui se ramifient dans la glande.
2. La veine jugulaire externe La veine jugulaire externe naît dans l’épaisseur de la glande parotide, sur la face médialedu plexus nerveux facial de la réunion des veines temporale superficielle et maxillaire. Elle descend verticalement médialement par rapport au nerf facial, puis surla face latérale du muscle sterno-cléido-mastoïdien dans un dédoublement du fascia cervical. Elle se jette au niveau de la base du cou dans la veine subclavière. La veine rétro-mandibulaire quitte le plexus veineux parotidien, et traverse la bandelette mandibulaire. Elle se termine dans le tronc veineux thyrolinguo-facial. Une autre veine s’anastomose avec la veine jugulaire externe, la veine carotide externe, qui est plus rare. Elle perfore le diaphragme stylien avec l’artère homonyme, pour se terminer dans le tronc veineux thyro-linguo-facial.
3. Les lymphatiques Les noeuds lymphatiques de la région parotidienne sont constitués :
• D’un noeud sus-aponévrotique situé devant le tragus
• De deux groupes de noeuds lymphatiques sous-aponévrotiques situés à la face superficielle de la glande parotide :
o un groupe antérieur, pré-auriculaire
o un groupe inférieur, infra-auriculaire
o les noeuds profonds intra-glandulaires suivent l’artère carotide externe, la veine jugulaire externe, et les vaisseaux
o les noeuds lymphatiques de la région parotidienne drainent les lymphatiques provenant : du cuir chevelu, de la région temporale, de la région frontale, des paupières et de la racine du nez, de l’oreille externe (auricule, méat acoustique externe, membrane du tympan), de l’oreille moyenne (caisse du tympan, trompe auditive, et cellules mastoïdiennes) de la muqueuse de la cavité nasale et de la glande parotide. Cependant, les nœuds lymphatiques de la région parotidienne ne drainent pas les lymphatiques de l’aile du nez, des lèvres, de la cavité orale(particulièrement la langue), le pharynx, et la tonsille palatine.

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Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS
I. HISTORIQUE
II. EMBRYOLOGIE
III. ANATOMIE
IV. HISTOLOGIE DE LA GLANDE PAROTIDE 
PATIENTS ET MÉTHODES
RÉSULTATS
I. ÉPIDÉMIOLOGIE
1. FRÉQUENCE
2. RÉPARTITION SELON LE SEXE
3. AGE AU MOMENT DU DIAGNOSTIC
4. ANTÉCÉDENTS
II. CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES
1. DÉLAI DE CONSULTATION
2. SIGNES RÉVÉLATEURS
3. EXAMEN CLINIQUE
III. EXAMENS PARACLINIQUES
1. ÉCHOGRAPHIE PAROTIDIENNE
2. TOMODENSITOMÉTRIE
3. L’IRM
4. CYTOPONCTION
IV. BILAN D’EXTENSION
1. RADIOGRAPHIE PULMONAIRE
2. ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE
V. CLASSIFICATION TNM
VI. TRAITEMENT
1. CHIRURGIE
2. RADIOTHÉRAPIE
3. CHIMIOTHERAPIE
VII. RÉSULTATS THÉRAPEUTIQUES
1. ÉVOLUTION A COURT TERME
2. ÉVOLUTION A LONG TERME
DISCUSSION
I. ÉPIDÉMIOLOGIE
1. INCIDENCE
2. AGE
3. SEXE
4. FACTEURS DE RISQUE
5. Délai diagnostique
II. DONNÉES CLINIQUES
1. TUMÉFACTION
2.DOULEUR
3. PARALYSIE FACIALE
4. LA FIXITÉ DE LA TUMEUR PAR RAPPORT AUX PLANS DE VOISINAGE
III. EXAMENS PARACLINIQUES
1. ÉCHOGRAPHIE
2. LA TOMODENSITOMÉTRIE PAROTIDIENNE ET CERVICALE
3. L’imagerie par résonance magnétique
4. AUTRES TECHNIQUES RADIOLOGIQUES
5. TAILLE DE LA TUMEUR (grand diamètre de la tumeur)
6.CYTOPONCTION
IV. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1. MACROSCOPIE
2. TYPES HISTOLOGIQUES
3. EXTENSION TUMORALE
V. CLASSIFICATION TNM DES TUMEURS MALIGNES
VI. TRAITEMENT
1. MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES
2. INDICATIONS THERAPEUTIQUES
VII. LES RÉSULTATS THÉRAPEUTIQUES
1. ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE
2. RÉCIDIVES LOCORÉGIONALES
3. MÉTASTASES
4. SURVIE
VIII. FACTEURS PRONOSTIQUES
1. FACTEURS CLINIQUES
2. FACTEURS HISTOLOGIQUES
IX. SURVEILLANCE
CONCLUSION
ANNEXES
RÉSUMÉS
BIBLIOGRAPHIE

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