Soutenance mémoire
Les troubles de l’évolution du langage chez l’enfant :
Contexte et objectifs de l’étude
Une enquête proposée aux pédiatres français en 1996 par l’AFPA (Association Française de Pédiatrie Ambulatoire) a mis en évidence les obstacles rencontrés par les praticiens qui s’estimaient mal préparés pour prendre en charge les difficultés scolaires : 10% seulement d’entre eux avaient abordé ce thème au cours de leur formation initiale. Malgré cela, 94% d’entre eux exprimaient le souhait d’une formation complémentaire à ce sujet et 98% des pédiatres s’intéressaient au niveau scolaire des enfants qu’ils suivaient (18). L’étude que nous avons menée s’est penchée plus précisément sur les troubles du langage chez l’enfant avec pour objectif d’effectuer un état des lieux de leur prise en charge en Maine-et-Loire et en Sarthe par les médecins se trouvant en première ligne auprès des enfants à savoir les médecins généralistes et pédiatres libéraux. Pour cela, nous avons étudié leurs connaissances théoriques sur le sujet, leur intérêt pour la problématique ainsi que leur attitude pratique (notamment via leur manière de conduire le bilan diagnostique). Pour chacun de ces items, nous avons également effectué une comparaison entre les médecins généralistes et les pédiatres.
Caractéristiques de la population
Les taux de réponse étaient variables selon les villes : Angers (34,5% et 91%), Trélazé (31,6%, 85,7%), Cholet (46,2% et 40%), Beaupreau (66,7% et 100%) et Le Mans (41,4% et 36,4%) respectivement chez les généralistes et les pédiatres. Les taux de réponse globaux par ville étaient respectivement : 50%, 46%, 44%, 75% et 40%. L’information concernant la ville d’exercice était manquante pour deux praticiens. Plus des 2/3 des praticiens pratiquaient un exercice libéral depuis plus de dix ans (78,4% des généralistes et 70,8% des pédiatres). Cet exercice n’était pas forcément exclusif avec possibilité d’activité complémentaire hospitalière avec réalisation ou non de gardes hospitalières ou encore exercée dans différentes structures : « régulation au Service d’Aide Médicale d’Urgence », « médecin de crèche », « médecin en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes », exercice en « centre de planification », en « centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie », « en foyer de l’enfance » ou « activité universitaire » pour les généralistes ; « médecin au Centre d’Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP)», « en Service d’Education Spéciale et de Soins A Domicile », « Institut Thérapeutique, Educatif et Pédagogique», « en crèche », « en clinique privée », « en Centre Médico-Psycho-Pédagogique» ou encore « Institut Médico-Educatif» pour les pédiatres.
La proportion moyenne d’enfants dans la patientèle des 34 généralistes ayant répondu à cette question était de 22,7%. La répartition selon les âges a montré qu’environ la moitié des enfants vus par les pédiatres libéraux (22 répondants) avaient moins de deux ans (50,3%), 25,2% entre deux et cinq ans et un peu moins d’un quart avaient plus de cinq ans (24,5% soit 15,4% d’enfants entre cinq et dix ans et 9,1% de plus de dix ans) tandis que les enfants pris en charge par les 26 médecins généralistes répondants se répartissaient de la façon suivante : 20,3% d’enfants âgés de moins de deux ans, 24,4% entre deux et cinq ans, 25,2% entre cinq et dix ans et 30,1% au-delà de dix ans.
Etude de la représentativité de l’échantillon Trente-sept médecins généralistes ont participé à l’étude par retour de questionnaire parmi lesquels 62,2% d’hommes. En 2013, selon l’Ordre National des Médecins, 66% du total des médecins généralistes libéraux ou à exercice mixte en région Pays de Loire étaient des hommes et 34% des femmes (20). De même, 27% d’entre eux étaient titulaires d’un diplôme ou d’une formation complémentaire, ce qui se rapproche sensiblement du taux régional (26,8% en 2014) (21). Concernant l’âge des praticiens, 32,4% des généralistes répondants étaient âgés de plus de 60 ans, 40,5% de 45 à 59 ans et 27% de moins de 45 ans, tandis que la répartition régionale fait état des taux suivants, respectivement : 26,6%, 51,4% et 21,9% (20). Parmi les 24 pédiatres ayant participé, 54,2% étaient des femmes ce qui est concordant avec le sex ratio à l’échelle départementale (Maine-et-Loire et Sarthe) qui est équilibré (22). Concernant l’âge, les pédiatres interrogés étaient âgés de plus de 60 ans pour 45,8% d’entre eux, de 45 à 59 ans pour 25% et de moins de 45 ans pour 29,2% contre respectivement 32,2%, 48,2% et 19,5% à l’échelle régionale (20). Concernant la représentativité, il n’y a pas été mis en évidence de différence statistiquement significative entre l’échantillon étudié et les données en Pays de Loire en matière de sexe et de diplômes complémentaires.
L’analyse selon le sexe n’a été effectuée que pour les médecins généralistes, en l’absence de données chiffrées concernant les pédiatres. Par contre, concernant l’âge, la répartition des classes d’âge étudiée était différente par rapport aux données issues du Pays de la Loire. Néanmoins, il n’y avait pas de différence entre les réponses des deux groupes de participants en prenant en compte dans l’analyse la variable classe d’âge.
Du dépistage à la prise en charge des troubles Les pédiatres connaissaient au moins 3 tests de repérage ou dépistage des troubles du langage pour 60,9% d’entre eux alors que 67,6% des généralistes n’en connaissaient aucun (Figure 5). La différence de connaissance des tests mise en évidence entre les deux spécialités en faveur des pédiatres était statistiquement significative (p<0,001). Les tests de repérage ou dépistage des troubles ne sont pas utilisés par les médecins généralistes en pratique courante, ou rarement, à l’inverse des pédiatres. Parmi les 12 généralistes connaissant des tests, 41,7% ont déclaré les utiliser souvent ou parfois et 58,3% rarement ou jamais alors que ces proportions étaient respectivement de 90,5% et 9,5% chez les 21 pédiatres concernés. Un des médecins généralistes interrogé signalait que la spécialité de « médecine générale est peu compatible » avec leur utilisation (cet élément a été repris par un pédiatre déclarant que ces tests ne sont « pas utilisés en pratique libérale »), précisant qu’il existait un « manque de formation ». Un de ses confrères signalait n’avoir « jamais utilisé » le test qu’il s’était procuré car sa réalisation n’était « pas adaptée au temps de consultation ». Un dernier, n’utilisant pas de tests, expliquait faire appel au simple « dialogue avec parents et enfants » pour réaliser ce dépistage.
A l’étape diagnostique, lorsqu’un bilan complémentaire était entrepris, les praticiens faisaient globalement appel en premier lieu aux ORL et aux neuropédiatres (Tableau IV). Neuf médecins généralistes (27,2%) adressaient en première intention leurs jeunes patients à un pédopsychiatre et/ou psychologue, parmi lesquels un praticien mentionnant en fin de questionnaire que « les troubles du langage étaient le signe de quelque chose à guérir dans la famille ». En cas de réponse libre ajoutée (« autre réponse »), six médecins généralistes et deux pédiatres mentionnaient le recours à un orthophoniste en tout premier lieu et un médecin généraliste déclarait faire appel au pédiatre. En dehors des avis spécialisés, le recours à des examens complémentaires semblait loin d’être systématique avec des prescriptions rares ou absentes pour 55,5% des généralistes et 39,1% des pédiatres. Quatre pédiatres et un généraliste précisaient notamment en réponse libre que cette décision était dépendante du contexte. D’autre part, quatre généralistes et sept pédiatres apportaient en tant qu’ « autre réponse » le recours à un examen auditif. De manière générale, le recours majoritaire à l’orthophoniste et à un examen auditif a été synthétisé par un commentaire libre d’un médecin généraliste : « pour la plupart des généralistes, le dépistage se résume à l’ordonnance de bilan orthophonique et avis ORL ».
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Table des matières
Liste des abréviations
I- Introduction
1. Les troubles de l’évolution du langage chez l’enfant : un problème varié et fréquent
2. Les troubles du langage : des conséquences multiples
3. Un enjeu de santé publique
4. Place des médecins : un rôle à différents niveaux
5. Contexte et objectifs de l’étude
II- Matériel et méthodes
1. Matériel
A. Population étudiée
B. Critères d’exclusion
C. Sélection de la population
2. Méthodes
A. Réalisation du questionnaire
B. Envoi des questionnaires
C. Analyses des réponses et des données
III- Résultats
1. Description de la population étudiée
A. Réception des questionnaires
B. Caractéristiques de la population
C. Etude de la représentativité de l’échantillon
2. Les troubles du langage en théorie : connaissances des praticiens
A. Les étapes de développement du langage et signes d’appel
B. En consultation : les praticiens face aux troubles du langage
3. Du dépistage à la prise en charge des troubles
A. L’utilisation des tests de repérage et de dépistage
B. L’organisation du bilan et le recours à d’autres professionnels de santé
C. Les praticiens et les centres régionaux de référence du langage
4. Un souhait de formation complémentaire ?
5. Ajustement des résultats
IV- Discussion
1. Forces et limites de l’étude
A. Forces de notre travail
1) Respect des objectifs
2) Population étudiée : caractéristiques et représentativité de l’échantillon
B. Les limites de l’étude
2. Des connaissances variables mais un intérêt certain pour le langage de l’enfant
A. Les troubles du langage en théorie : des connaissances parfois manquantes
B. Un intérêt partagé par les familles et les professionnels de santé
3. La confirmation des troubles et ses obstacles
4. Etablir le diagnostic : un bilan orienté par la clinique
A. Le bilan orthophonique : un premier temps capital pour évaluer les compétences langagières
B. Des ressources multiples
5. Les centres régionaux de référence du langage : des structures dédiées
6. Une volonté constante de se former
7. Une alternative proposée pour améliorer la prise en charge : le travail en réseau
V- Conclusion
Bibliographie
Table des matières
Table des figures et tableaux
Annexes
Résumé
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