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physiologie de la déglutition
Les trois temps de la déglutition [1,4]
On distingue trois temps dans une déglutition : la phase orale, qui se poursuit par la phase pharyngée et s’achève avec la phase œsophagienne (annexe IV).
La phase orale :
C’est un temps volontaire qui se subdivise en une phase préparatoire et une phase detransport.
– La phase préparatoire (la mastication)
Il s’agit d’une succession d’actes volontaires qui commence avec la mise en bouche des aliments. Grâce aux mouvements de la langue et de la mandibule, la nourriture est ensuite mastiquée, broyée et rassemblée en une masse unique imprégnée de salive : le bol alimentaire.
Tout se passe dans une cavité buccale close : fermée en avant par le sphincter labial, et fermée en arrière par le voile du palais abaissé contre la base de langue. Pendant ce premier temps, la respiration se poursuit normalement.
– La phase de transport
C’est le temps où le bol alimentaire formé est transporté vers le pharynx. Le voile du palais se contracte et remonte un peu : il protège ainsi les fosses nasales et facilite le passage des aliments vers l’arrière. La langue mobile propulse le bol alimentaire grâce à une séquence de mouvements rapides. Ce temps oral dure environ une seconde et se termine dès que les aliments ont franchi l’isthme de gosier. A partir de ce moment-là, il n’y a plus de réaction volontaire possible
La phase pharyngée :
C’est un temps réflexe très court (une seconde environ), pendant lequel les alimentssont transportés du pharynx vers l’œsophage. Le transit est facilité par des contractionspéristaltiques du pharynx, et par un phénomène de dépression qui aspire le bolalimentaire vers le bas. Cette phase s’achève quand le sphincter supérieur de l’œsophage s’ouvre et laisse passer les aliments.
Pendant ce temps pharyngé, différents mécanismes de protection (ou « verrous ») sont mis en place pour éviter les fausses routes laryngées et nasales :
– la fermeture vélo-pharyngée :
– l’ascension du larynx et la bascule de l’épiglotte :
– l’occlusion laryngée
La phase œsophagienne
C’est un temps totalement réflexe, involontaire, pendant lequel les aliments sontacheminés le long de l’œsophage vers l’estomac. Des contractions péristaltiquesparcourent l’œsophage dehaut en bas et facilitent la progression du bol alimentaire. Lapesanteur joue aussi un rôle. Les aliments atteignent ensuite le sphincter inférieur del’œsophage: celui-ci se relâche pour les laisser passer, puis se referme à nouveau.
Il faut une synchronisation et une coordination entre ces événements pour une bonneréalisation de la déglutition.
Le contrôle neurologique de la déglutition
Les mécanismes expliquant les troubles de la déglutition après un AVC sont multiples. Les troubles sont plus fréquents et plus graves dans les AVC de la fosse postérieure, ce qui s’explique par la localisation des noyaux des nerfs mixtes et des centres d’intégration de la séquence réflexe de la déglutition (noyau du tractus solitaire et noyau ambigu).
Les six paires des nerfs crâniens intervenant lors de la déglutition sont : (figure 2)
– Le nerf trijumeau (V) : innerve les muscles masticateurs, et responsable des sensations somatiques (température, pression, douleur…)
– Le nerf facial (VI1) : assure la motricité et la sensibilité des lèvres et la motricité des joues, des muscles de la faceet le goût sur les 2/3antérieurs de la langue.
– Le nerf glosso-pharyngien (IX) : assure l’innervation sensitive du voile du palais et du pharynx, et les sensations gustatives et somatiques du tierspostérieur de la langue
– Le nerf vague ou pneumogastrique (X) : a un rôle dans l’innervation motrice et sensitive du larynx ; et l’innervation motrice de voile du palais, du pharynx et de la partie supérieure de l’œsophage.
– Le nerf accessoire ou spinal (XI) : aun rôle accessoire dans la mastication.
– Le nerf hypoglosse (XII) : est le nerf moteur de la langue.
La respiration :
Toute déglutition est précédée d’une courte inspiration. Puis, la respirations’interrompt temporairement : cette apnée persiste pendant toute la phase pharyngée. Lareprise inspiratoire
se fait au cours de la phase œsophagienne.
La mastication
Elle a un rôle important au cours du temps buccal de la déglutition.
Les mouvements de mastication sont réalisés par la mâchoire inférieure, et permettentaux dents de déchirer les aliments. La mastication requiert donc une mobilité normalede la mandibule, ainsi que des dents saines et suffisamment nombreuses pour assurer lebroyage des aliments.
La toux réflexe
Le réflexe de toux est un mécanisme de protection des voies aériennes. Il s’agit d’uneexpiration brusque et sonore qui se déclenche, dès qu’une particule alimentaire setrouve en contact avec la muqueuse laryngée.
La salivation
La salive est sécrétée par les glandes salivaires. Elle a différents rôles :
Une fonction digestive et une fonction lubrifiante (les aliments imprégnés de salive constituent le bol alimentaire). La salive facilite le glissement de ce bol dans les voies digestives supérieures. Un flot salivaire insuffisant rend donc la déglutition difficile.
En l’absence d’aliments, la salive constitue un bolus à elle seule et doit être déglutie.
La déglutition de la salive est réflexe, et s’effectue dès que le volume salivaire est trop important dans la cavité buccale. Toutefois, la salive reste difficile à avaler pour certainscar elle est insipide.
Il est possible de stimuler la salivation par l’odeur des aliments, le goût, la texture, latempérature, la présentation visuelle et l’assaisonnement.
La neurophysiologie de la déglutition
La déglutition est une séquence automatisée de mouvements complexes. Il existe une commande centrale : le centre de la déglutition. C’est un centre bulbaire bilatéral, situé dans le rhinencéphale. Les informations sensitives afférentes proviennent de capteurs bucco-pharyngés et convergent vers ce centre. Là, une commande motrice efférente est envoyée, via des nerfs crânienns, aux muscles effecteurs impliqués dans la déglutition (les muscles de la langue, du palais, du larynx et du pharynx). Cette déglutition est automatico-réflexe; elle permet à chaque personne d’avaler, quotidiennement et de manière inconsciente, environ deux litres de salive.
Dans le cas d’une déglutition volontaire, les afférences périphériques sont d’abord intégrées au niveau cortical, avant de rejoindre le centre bulbaire. Le centre cortical intervient donc ici à la fois comme récepteur et comme générateur d’informations. Puis,en réponse aux informations reçues, le centre de la déglutition envoie un message moteur aux muscles.[18,29]
Les troubles de la déglutition après l’AVC
Quelques données épidémio-cliniques :
L’AVC représente probablement la cause la plus fréquente de dysphagie environ 56% des patients victimes d’AVC (hémorragique ou ischémique) présenteraient des difficultés à déglutir[7, 67]. L’incidence et la prévalence des AVC responsables de troubles de la déglutition augmentent fortement avec l’âge [1].
La récupération après une atteinte unilatérale peut être rapide par des phénomènes de réorganisation corticale permettant d’amplifier la représentation pharyngée dans l’hémisphère non ischémique.Chez les patients victimes d’AVC hémisphériques, la récupération de la déglutition est généralement spontanée au cours des trois premiers mois. Cependant, certains troubles peuvent persister au-delà de six mois [45].
En outre, certaines études ont montré que les troubles de la déglutition, notamment au niveau oropharyngé, diffèrent selon l’hémisphère lésé chez les patients victimes d’AVC.
Des troublesaffectant la phase orale de la déglutition seraient associés à des lésions de l’hémisphère gauche, alors que des fausses routesou un dysfonctionnement au niveau de la phase pharyngée seraient davantage associés à des lésions de l’hémisphère droit [53]. Au contraire, d’autres études ont montré qu’il n’y a pas de distinction entre les caractéristiques de dysphagie et d’aspiration selon l’hémisphère lésé [2].j
Les déficits cognitifs tels que la négligence visuelle et l’apraxie peuvent affecter la capacité des patients à se nourrir. Ce phénomène peut être aggravé par la perte du plaisir procuré par le fait de manger et de boire, qui peut être aggravée par un syndrome dépressif et peut être associée à la perte de la sensation de faim [31,34].
Un déficit sensitif peut également jouer un rôle. Si la zone du cerveau qui commande les sensations est affectée, il peut être difficile de goûter les saveurs, de sentir différentes textures ou de juger de la température de la nourriture et des boissons. L’anosmie et l’agueusie perturbent les conditions d’alimentation, par la perte du plaisir procuré par le fait de manger et de boire.[31]
La survenue d’un déficit moteur intéressant le membre supérieur dominantconduit à une dépendance pour se nourrir. La mastication et ladéglutition peuvent être compromises.
En effet, si la zone du cerveau qui commande les mouvements musculaires est affectée, il peut être difficile de contrôler les muscles des lèvres, des joues, de la langue, de la gorge ou de l’œsophage pour déplacer le bol alimentairequi est dans la bouche.
Les complications des troubles de la déglutition
La pneumonie d’inhalation
Elle reste le danger le plus menaçant pour la personne dysphagique. Il s’agit d’une atteinte infectieuse du poumon, secondaire à l’inhalation de liquides, de contenu gastrique, de sécrétions oro-pharyngées ou de particules alimentaires.[57]
Dénutrition.
C’est une sous-alimentation du malade dont ses besoins nutritionnels quotidiens ne sont plus couverts. En effet, les repas d’un malade dysphagique deviennent de plus en plus longs, sont pénibles et fatigants : la personne ne ressent plus d’intérêt pour la nourriture.Sur le plan épidémiologique, 10 à 15 % des AVC admis à l’hôpital sont dénutris [67].
La déshydratation
Les besoins hydriques journaliers ne sont plus assurés. On retrouve différents signes chez une personne déshydratée : une altération des téguments, une langue pâteuse etenflée, une perte de poids. Il faut être vigilant, surtout en été où la déshydratation est très importante, 10,2% cas de dysphagie post AVC sont déshydratés. [37]
Le décès
Le pronostic vital du malade est mis en jeu : le décès représente la complication majeure des troubles de la déglutition. Notons toutefois que, le plus souvent, la personne dysphagique décède d’une pathologie associée. Ilconcerne9% des patients dans la semaine suivant l’AVC et 20% dans les 6 mois. [6,67]
Evaluation d’un patient avec troubles de déglutition
La prise en charge nécessite une approche multidisciplinaire pour reconnaître et caractériserles troubles de la déglutition et proposer des mesures thérapeutiques optimales et adaptéesdans le but de prévenir les fausses routes, assurer un niveau d’apport nutritionnel suffisant,assurer une hydratation correcte et obtenir une qualité de vie acceptable.
Le bilan cliniqueest primordial pour faire identifier le type de la dysphagie, déterminer si l’alimentation orale est possibleet sous quelle forme et définir la rééducation adaptée.
Interrogatoire
-AVC : les antécédents, en particulier vasculaires (artériels et veineux) et cardiaques ; les facteurs de risque d’artériosclérose (HTA, diabète, tabac, dyslipidémie), type et localisation de l’AVC.
-Les troubles de déglutition : les difficultés que rencontre le patient pour s’alimenter, préciser les manifestations, les conditions d’apparition et les fréquencesd’apparition de ces difficultés.
La gêne ressentie par le patient pourra être objectivée par le DHI (c’est un questionnaire d’autoévaluation composé de 30 items qui explore l’aspect physique, fonctionnel et émotionnel des troubles de la déglutition). (AnnexeIV)
Examen physique
Il est nécessaire d’évaluer d’abord
– Les capacités cognitives du patient, et donc ses capacités de compréhension et d’apprentissage.
– L’autonomie dans la vie quotidienne, et notamment dans le domaine de l’alimentation.
– Les capacités respiratoires et phonatoires.
– L’état buccodentaire.
– Les signes de dénutrition et de déshydratation
Il s’agit d’évaluer directement la motricité et la sensibilité des structures impliquées dans le processus de déglutition.
– Examen neurologique :
On s’attachera à dépister des troubles cognitifs et à évaluer la motricité globale.
L’efficience des paires crâniennes doit être vérifiée.
Et examen ORL.
Si les conditions de sécurité sont suffisantes (bon état d’éveil, réflexe de toux efficace, installation correcte du patient et matériel d’aspiration disponible), le bilan se termine généralement par l’évaluation d’essais alimentaires.
Le patient doit déglutir des volumes croissants de textures variées (eau, crème, solides).
LE TEST DE PIPPO :Un test facilement réalisable, il consiste en l’ingestion d’un verre d’eau de 90 ml, sans interruption. Le test est considéré comme positif, avec haute suspicion d’inhalation lorsqu’un phénomène de toux pendant la manœuvre ou dans la minute suivante est observé ou lorsque la voix du patient est altérée (voix mouillée). [16, 19]
Et il consiste aussi à mesurer le temps d’ingestion d’eau (du contact labial jusqu’à la dernière ascension laryngée) qui ne dépasse pas 1 min dans l’état normal. [41]
Ce test est rapide et identifie 80% des patients qui inhalent lors de l’examen par VDF.
La prise en charge de la dysphagie après l’AVC
L’objectif de la prise en charge est que le malade puisse se réalimenter sans danger, le plus rapidement et le plus confortablement possible. Pour cela, la déglutition normale et automatique doit être remplacée par une déglutition contrôlée et volontaire.
L’aspect thérapeutique repose essentiellement sur la prise en charge pluridisciplinaire nécessitant la coopération entre les médecins, le personnel soignant, le patient, sa famille ou les membres de l’institution dans laquelle il réside [66,68].
Dans certains cas de troubles de la déglutition, l’alimentation orale doit être proscrite et une nutrition entérale doit être proposée[67,68].
Hygiène buccodentaire
Les soins d’hygiène buccale participent à la prévention des pneumopathies d’inhalation.
Les soins dentaires visent à maintenir le plus de paires fonctionnelles de dents naturelles.
Importance aussi de l’entretien des prothèses dentaires et des traitements des mycoses ou gingivites. [10]
Mesures d’alimentation
Mesures générales :
Pour aider et accompagner une personne présentant des troubles de la déglutition, plusieurs paramètres sont à prendre en compte selon notamment les recommandations HAS,
L’environnement pendant les repas :
-L’endroit sera calme, non stressant.
-Votre attention sera portée sur la mastication et sur la présence des alimentsdans votre bouche. Mangez lentement et videz bien votre bouche.
-Évitez tout ce qui peut vous distraire: télévision, radio, conversations multiples…
-Evitez aussi de parler ou de rire quand vous mangez ou buvez.
-Attendez d’avoir bien avalé pour le faire et surtout : avalez votre salive !
-Mangez en présence d’une tierce personne : si vous faites une fausse route, sa présence sera rassurante.
-Vous pouvez fragmenter vos repas : au lieu d’en faire 3 gros, faites-en 5 plus petits.
L’alimentation non orale :
Afin d’éviter une malnutrition ou une déshydratation, il est parfois préférable de suspendre l’alimentation orale. Face aux difficultés d’alimentation du malade, les médecins et le personnel hospitalier peuvent envisager différentes solutions :[28,42]
L’alimentation IV (perfusion)
C’est généralement une solution temporaire, qui répond à un besoin urgent de nutrition.
La sonde naso-gastrique
Une sonde de petit diamètre est introduite par le nez, et est poussée jusqu’à l’estomac. Elle est portée en permanence et présente quelques inconvénients :
-Elle est inconfortable pour le malade, au niveau du nez et du pharynx, notamment lors de la déglutition de la salive, mais elle n’induit pas de fausse route.
– Durant la journée ou la nuit, deux ou trois poches de nutrition sont administrées au patient. Le malade ne participe donc plus à un repas normal. De plus, il doit être assis ou à 45 degrés minimum au moment de ces « repas ».
– Localement, elle peut provoquer des sécrétions endo-pharyngées.
– Il existe un risque de migration de la sonde. Une inhalation dangereuse (« inondation pulmonaire ») peut alors se produire. La SNG n’est donc pas la meilleure des solutions.
Il s’agit plutôt, d’une solution à court terme, temporaire, qui permet de maintenir un état nutritionnel satisfaisant. [28]
Gastrostomie :
Dès que les troubles de déglutition persistent au-delà de unmois, il est recommandé d’utiliser plutôt la gastrotomie que la SNG pour une alimentation entérale au long cours, car elle est associée à moins d’échec de la prise en charge et à un meilleur statut nutritif [20].
Collecte des donnés :
Les patients reçus en consultation externe et/ou hospitalisés au service de neurologie ou de MPR victimes d’AVC hémisphérique confirmé, ont été interrogés sur l’existence de troubles de la déglutition. Les caractéristiques sociodémographiques et les données relatives à l’AVC ont été relevées grâce à un questionnaire préétabli. Le dépistage des troubles de la déglutition a été fait sur la base de questions directes portant sur un changement de l’alimentation depuis l’AVC portant sur la quantité des aliments, la durée de l’alimentation ;et l’existence de complications liées aux troubles de la déglutition comme la déshydratation (persistance du pli cutané, sécheresse muqueuse buccale, oligurie,..), signes de dénutrition (perte de poids, Asthénie, pâleur, fatigabilité,..) ou signes de pneumopathie (dyspnée, fièvre, toux productive,..).
Les facteurs favorisants les troubles de la déglutition (environnementaux et posturaux), une perturbation de réflexe bulbaire, et la nature de la dysphagie ont été également recherchés. Enfin, un test de De Pippo a été effectué, la durée et les évènements survenus durant ce test ont été relevés. Les troubles cognitifs (attention, exploration visuo-spatiale) ont été également recherchés en demandant aux patients de donner les différences relevées entres deux schémas et en reproduisant un schéma.Le test était difficile à explorer en cas d’incapacité motrice du coté dominant ou de troubles de la compréhension sévère. Enfin un protocole de 15 séances de rééducation a été prescrit en raison de 2 à3 séances par semaine, renouvelable en cas de nécessité. Ce protocole de rééducation comprenait :
-l’électrostimulation des muscles de la face antérieure du cou,
-le travail des mouvements de la langue,
-le travail de mouvements de la déglutition et le renforcement des muscles expirateurs.
-la rééducation a été associée à des mesures d’éducation du patient et de l’entourage
Un testDe pippo de contrôle a été fait à la première, deuxième, troisième et quatrième semaine.
Variable étudiée :
-Test De Pippo normal ≤ 1 min avec l’absence de signes de dysphagie (toux, voix mouille,..) pendant la manœuvre ou dans la minute suivante, et anormal s’il dépassait un minute ou lorsqu’ il associait un phénomène de toux, étouffement ou lorsque la voix du patient est altérée. [16, 41]
– Le positionnement adéquat du patient au moment du repas permet de réduire le risque de fausses routes. De façon générale, une position assise ou semi-assise, idéalement verticale et symétrique permet d’assurer les meilleures conditions pour la déglutition, et le fléchissement antérieur de la tête diminue les risques de pénétration alimentaire dans les voies respiratoires avant le déclenchement du réflexe [7].
-L’environnement dans lequel le repas est pris devra être adapté en veillant à une ambiance calme sans éléments distracteurs externes [31].
Saisie et analyse des données :
Les résultats ont été saisis sur Epi info et l’analysestatistiquefaite par ce même logiciel.
Enfin, nous avons calculé les fréquences moyennes avec écart type.
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Table des matières
ABREVIATIONS
Listes de tableaux
Listes des figures
SOMMAIRE
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
GENERALITES
I. Définitions
1.1. LA DEGLUTITION
1.2. DYSPHAGIE
1.3. FAUSSE ROUTE
II. Rappels Anatomo-physiologiques
2. physiologie de la déglutition
2.1. Les trois temps de la déglutition
2.2.1. La phase orale
2.2.2. La phase pharyngée
2.2.3. La phase oesophagienne
2.2. Le contrôle neurologique de la déglutition
2.3. Les fonctions associées à la déglutition
2.3.1. La respiration
2.3.2. La mastication
2.3.3 La toux réflexe
2.3.4. La salivation
2.4. La neurophysiologie de la déglutition
III. Les troubles de la déglutition après l’AVC
3.1. Quelques données épidémio-cliniques
3.2. Les complications des troubles de la déglutition
3.2.1. La pneumonie d’inhalation
3.2.2. Dénutrition.
3.2.3. La déshydratation
3.2.4. Le décès
3.3. Evaluation d’un patient avec troubles de déglutition
3.3.1. Interrogatoire
3.3.2. Examen physique
3. 3.3. Examens complémentaires
IV. La prise en charge de la dysphagie après l’AVC
4.1. Hygiène buccodentaire
4.2. Mesures d’alimentation
4.2.1. L’environnement pendant les repas
4.2.2. Les ustensiles
4.2.3. Les postures
4.2.4. Les adaptations
4.3. Rééducation
4.4. Mesures d’urgence
4.5. L’alimentation non orale
4.5.1. L’alimentation IV (perfusion)
4.5.2. La sonde naso-gastrique
4.5.3-Gastrostomie
DEUXIEME PARTIE
NOTRE TRAVAIL
I. OBJECTIFS
II.METHODOLOGIE
1. Cadre d’étude
2.Type d’étude
3. Population d’étude
3.1.Critères d’inclusion
3.2. Critères de non inclusion
4. Déroulement d’étude
4.1. Outils de collecte des donnés
4.2. Collecte des donnés
5. Variable étudiée
6. Saisie et analyse des données
RESULTATS
1. Caractéristiques sociodémographiques
1.1. Age
1.2. Sexe
1.3. Statut matrimonial
1.4. Activités socioprofessionnelle
2. Données relatives à l’AVC
2.1. Antécédents
2.2. Type d’AVC
2.3. Localisation de l’AVC
2.4. Délai d’apparition de la dysphagie
3. Manifestations cliniques des troubles de la déglutition
3.1 Signes en faveur des troubles de déglutition
3.2 Nature des troubles de la déglutition
3.3. Test De Pippo
3.3.1. Durée du Test
3.3.2. Signes associés au test
3.4. Facteurs favorisant les troubles de la déglutition
3.4.1. Facteurs environnementaux
3.4.2. Facteurs posturaux
3.6. Les complications
4. Evolution et pronostic
4.1. Prise en charge
4.2. Alimentation non orale
4.3. Mortalité et létalité
DISCUSSIONS
1. Caractéristiques épidémio-cliniques
1.1. Caractéristiques sociodémographiques
1.2. Données relatives à l’AVC, type d’AVC et durée d’évolution
2. Les troubles de déglutition
2.1. Les manifestations cliniques
2.2. Complications de la dysphagie:
3. Pronostic
3.1. Prise en charge
3.2. Létalité
4. Difficultés rencontrées et limites de notre travail
RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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