Soutenance mémoire
Les signes neurologiques
Il est facile de vérifier l’intégrité du système nerveux en étudiant la mobilité, la sensibilité, la coordination, l’équilibre et les paires crâniennes chez le traumatisé conscient ; Prise en charge neurochirurgicale des traumatismes par contre, si la conscience est altérée on ne peut étudier que les réponses motrices à un stimulus douloureux et certaines paires crâniennes.
Dans les TEA, l’anosmie est le signe le plus fréquent par atteinte des filets nerveux du nerf olfactif et elle a tendance à persister comme séquelle. Par contre, l’atteinte du cortex est difficile à apprécier du fait que la région frontale est cliniquement muette et qu’un petit foyer de contusion peut n’avoir aucune traduction clinique.
Dans notre série, on a noté que 11,9% de nos patients ont présenté des signes neurologiques à leur admission, avec 4,76% de patients ayant une hyposmie ou une anosmie. Khaddou a noté 6,66% d’anosmie, Scholsem l’a retrouvée dans 16% des cas et Piek dans 36,48% des cas. Cette discordance entre les différentes séries peut être expliquée par la difficulté de l’évaluation clinique initiale exacte de la fréquence de ce type d’atteinte lésionnelle d’autant plus que la radiologie ne peut apporter ici que des signes indirects en montrant des fractures de la lame criblée de l’ethmoïde .
Evaluation des grandes fonctions vitales
La perturbation de la fréquence cardiaque, des pressions artérielles systolique et diastolique et de la ventilation a une influence majeure sur l’évaluation de la conscience et des troubles neurologiques.
Troubles hémodynamiques
L’hypertension artérielle est le témoin de l’hypertension intra-crânienne entrant dans le cadre des mécanismes régulateurs visant à maintenir la pression de perfusion cérébrale.
L’hypotension artérielle accompagne les comas gravissimes proches de l’état dépassé. Les troubles du rythme cardiaque sont fréquents et peuvent revêtir tous les types. L’œdème aigu pulmonaire n’est pas exceptionnel, de même que les troubles de repolarisation qui peuvent faire discuter une contusion cardiaque associée .
Maintenir la pression artérielle systolique à des chiffres normaux entre 100 et 160 mm Hg est obligatoire, car toute détresse circulatoire va aggraver le TCE par réduction du Prise en charge neurochirurgicale des traumatismes débit de perfusion cérébrale. La fréquence cardiaque, la pression artérielle et la fréquence respiratoire doivent donc être évaluées et restaurées d’urgence .
Troubles respiratoires
Les troubles respiratoires sont fréquents et connaissent des causes multiples. Extra pulmonaires et thoraco-parenchymateuses. Leur diagnostic est facile devant un traumatisé crânien agité, cyanosé, polypnéique ou dyspnéique.
Les causes les plus répandues sont : l’obstruction des voies aériennes, les inhalations dues aux troubles de la conscience, les épanchements pleuraux suffocants ou les lésions pariétales majeures, ces lésions sont responsables d’hypoxie et d’hypercapnie qui aggravent l’hypertension intracrânienne en favorisant les lésions ischémiques .
Les signes d’une Brèche ostéoméningée(BOM)
La BOM post-traumatique correspond à une solution de continuité ostéoméningée qui permet au liquide céphalorachidien(LCR) de s’écouler dans une cavité aérique de la base du crâne. Les BOM post-traumatiques surviennent préférentiellement sur des zones de faiblesse méningées qui sont localisées aux points d’adhérence les plus forts (apophyse Crista Galli, processus clinoïdes, bord postérieur des petites ailes du sphénoïde). Cette adhérence s’intensifie avec l’âge .
La communication entre l’espace sous arachnoïdien et les cavités nasales à travers la solution de continuité de la base du crâne est à l’origine de l’écoulement du LCR dans les cavités nasales (rhinorrhée). En cas de déhiscence ostéo-durale large, le cerveau peut venir s’enclaver dans la brèche et la colmater entraînant ainsi un tarissement temporaire de la fistule liquidienne . Les cavités nasales sont tapissées d’une muqueuse nasale généralement septique. La BOM met alors en contact les espaces sous arachnoïdiens, milieu aseptique mais très sensible à l’infection, avec un milieu septique. Le risque de méningite par contamination directe est donc important.
Les lésions ophtalmologiques : Les lésions ophtalmologiques
L’ecchymose en lunettes ou « Racoon Eyes » : Il est important de faire le diagnostic des fractures de l’étage antérieur au cours de l’évaluation initiale d’un traumatisé crânien à cause de la morbi-mortalité qu’encourent ces fractures. Bien que le diagnostic de ces fractures soit facilement précisé par l’imagerie médicale et notamment la TDM cérébrale, certaines conditions peuvent retarder ou priver parfois les patients de ces investigations. C’est dans cette situation que le médecin doit se confier à la valeur de certains signes cliniques. L’ecchymose périorbitaire bilatérale encore appelée ecchymose en lunettes, signe de « l’Ours Panda » ou encore « raccoon eyes » est un signe clinique facilement reconnu et peut suggérer une atteinte de la base du crâne même si ce signe n’est pas formellement pathognomonique d’une telle lésion .Dans notre étude,29 patients avaient à l’admission une ecchymose périorbitaire, soit 69,04% des TEA.
Herbella a étudié la relation entre le « raccoon eyes sign » et les fractures de la base du crâne dans une étude faite sur 50 cadavres. Il a trouvé que ce signe était associé aux fractures de la base du crâne dans 48% des cas.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
RESULTATS
I-DONNEES EPIDEMIOLOGIES
1- FREQUENCE
2- REPARTITION SELON L’AGE
3-REPARTITION SELON LE SEXE
4-ORIGINE DU BLESSE
5-FACTEURS FAVORISANTS
6-REPARTITION SELON LES ETIOLOGIES
7-REPARTITION DANS LE TEMPS
II-DONNEES CLINIQUES
1-ETAT DE L CONSCIENCE
2-RECHERCHE DE DES DETRESSES VITALES
3-SIGNES FONCTIONNELS
4-SIGNES NEUROLOGIQUES
5-LESIONS DU CUIRE CHEVELU
6-LESIONS OPHTALMOLOGIQUES
7-LESIONS MAXILLOFACIALES
III-EXAMEN PARACLINIQUE
1- TOMODENSITOMETRIE CEREBRALE
2- AUTRES EXAMENS
IV TRAITEMENT
1- TRAITEMENT MEDICAL
2-TRAITEMENT CHIRURGICAL
3- TRAITEMENT DES LESIONS ASSOCIEES
4-DUREE D HOSPITALISATION
V-EVOLUTION
1 –EVOLUTION FAVORABLE
2 – COMPLICATIONS
3 – DECES
4-SEQUELLES
DISCUSSION
I-DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1-SEXE ET AGE
2-ETIOLGIE DU TRAUMATISME
II-EXAMEN CLINIQUE
1-EXAMEN NEUROLOGIQUE
2-EVALUATION DES GRANDES FONCTIONS VITALES
3-SIGNES DE LA BRECHE OSTEOMENINGEE (BOM)
3-1-définition de la BOM
3-2-symptomatologie de la BOM
4-LES LESIONS OPHTALMOLOGIQUES
4-1-ecchymose en lunette
4-2-atteintes ophtalmologiques
5-LESIONS MAXILLOFACIALES
6-LES AUTRES LESIONS ASSOCIEES
III-EXAMENS PARACLINIQUES
1-TOMODENSITOMETRIE CEREBRALE
1-1-lésionosseuses
1-2- lésions encéphaliques
2-IMAGERIE PAR RAISONNANCE MAGNETIQUE
IV-PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1-MISE EN CONDITION DU MALDE
2- TRAITEMENT MEDICAL
2-1- les anti-œdémateux
2-2-Les anti-infectieux
2-3-Les anti-comitials
2-4-La vaccination
3-TRAITEMENT CHIRURGICAL
3-1-Les indications
3-2-Le moment
3-3-La technique
a-abords chirurgicaux de l’étage antérieur
a-1- abords chirurgicaux transcraniens
a-2- abord endoscopique endonasal
b-dérivation du liquide céphalorachidien
4-DUREE D HOSPITALISATION
V-EVOLUTION ET PRONOSTIC
1-COMPLICATIONS
2-SEQUELLES
3-MORTALITE
4-FACTEURS PRONOSTICS
CONCLUSION
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