Soutenance mémoire
Siège de la brûlure
Au niveau céphalique : Tête et cou
Les brûlures localisées au niveau du visage présentent un risque vital par la formation d’un oedème des voies aériennes supérieures qui va devenir très vite obstructif et asphyxier le brulé (22). En cas de notion de brûlure par flamme dans un espace clos (chambre, voiture…), il faut toujours rechercher des signes de lésions d’inhalation de gaz toxique (tachypnée, sifflements, ronchi, voix rauque, suie au niveau de la gorge,…) (14,15). Ces brûlures présentent également un risque fonctionnel par l’atteinte oculo-palpébrale et peuvent laisser persister des séquelles cicatricielles dont le retentissement psychologique et social est majeur.
Au niveau thoracique
La brûlure circulaire du thorax entraine rapidement la détresse respiratoire et l’asphyxie par l’inhibition de l’ampliation thoracique (14, 22).
Au niveau abdominal
On observe une augmentation de la pression intra-abdominale accentuant les phénomènes ischémiques locorégionaux (intestinal, hépatique et rénal) et les effets systémiques. Ce qui est responsable d’une entité appelée : syndrome du compartiment abdominal (28).
Au niveau des Membres
Les Brûlures circonférentielles des membres peuvent générer un oedème qui va comprimer les structures vasculo-nerveuses et musculaires, avec risque d’un syndrome des loges (29). La localisation des brûlures aux mains et aux doigts est également un facteur aggravant en raison des risques fonctionnels et esthétiques (cicatrices rétractiles et ankylose).
Au niveau du Périnée
Enfin, les brûlures proches du périnée dues à l’immersion au cours d’un bain ou sévices (14, 15, 24), présentent un risque accru de complications infectieuses et fonctionnelles.
Âge
Les brûlures chez les enfants de moins 5 ans sont associées à un taux élevé de morbi-mortalité. Le risque de mortalité est multiplié par 2 chez un enfant de moins de 2 ans (24, 30).
Lésions associées
Certaines lésions ou traumatismes associées à la brûlure peuvent alourdir le pronostic et doivent être systématiquement recherchées.
notion d’inhalation de fumées (monoxyde de carbone, acide cyanhydrique). La présence d’une lésion pulmonaire associée à la brulure est responsable d’une forte mortalité de 20 à 100 % (14, 15, 22, 27, 30).
traumatiques cranio-encéphalique si trouble de la conscience.
polytraumatisme en cas d’accident de la voie publique, d’explosion avec effet de blast (11).
lésions viscérales associés : rechercher toujours d’autres traumatismes associés pouvant engager à plus ou moins long terme le pronostic vital ; recherche d’hémorragies internes (rupture de la rate, hématurie avec atteinte rénale) (27).
traumatisme de l’appareil locomoteur : des fractures osseuses.
Tares ou terrain pathologique
Certaines tares entrainent une augmentation de la morbi-mortalité par brûlure : diabète, cardiopathie, spina bifida, immunodépression.
Contexte socio-familial
La malnutrition, la promiscuité, le faible niveau socio-économique doivent être pris en compte dans les pays en voie de développement (31). L’éventualité de maltraitance doit toujours être envisagée, notamment s’il existe des lésions multiples d’âges différents, si les brûlures sont d’un type particulier : brûlures en « chaussettes » (immersion forcée), brûlures de cigarette, discours incohérent des parents, retard de prise en charge. Si une maltraitance est suspectée, l’hospitalisation s’impose
Agent vulnérant
Brûlure thermique
La gravité de ces brûlures est fonction de la température et du temps de contact entre la peau et l’agent vulnérant. La peau de l’enfant est plus fine donc plus vulnérable à l’agression thermique. On sait qu’une exposition pendant 2 min à 50ºC donnera une brûlure profonde, contre quelques secondes à 60ºC, et une seconde à 70ºC.
Brûlure électrique
Les brûlures électriques à faible voltage ne dégagent pas assez d’énergie pour causer une destruction des tissus sous-cutanés lors du passage du courant. On observe de petites lésions profondes et localisées (mains et bouche). Les brûlures à haut voltage (>1000V) causent dégagent assez d’énergie pour causer une nécrose de la peau et des tissus sous-jacents (os, muscles, vaisseaux…). Il existe une dissociation entre la clinique et la gravité réelle des lésions, la majorité des lésions est invisible. Le passage du courant électrique dans le corps peut déterminer des lésions internes, viscérales graves comme un trouble du rythme cardiaque, qui doit être dépisté par la demande d’un ECG et des enzymes cardiaques (CPK, Troponine I). Les lésions musculaires (rhabdomyolyse) sont responsables de la libération de myoglobine qui déterminera une insuffisance rénale aigue parenchymateuse par tubulopathie aigue.
Prise en charge pré hospitalière
Elle contient plusieurs étapes qui visent à limiter l’extension de la brûlure et si besoin à préparer le patient pour son transport vers un hôpital :
Eliminer la source de chaleur : Éloigner le brûlé de l’agent causal ou l’empêcher de poursuivre son effet (arrêt du courant électrique, extinction du feu, lavage des brûlures chimiques). Le non retrait des vêtements brulés est responsable d’un approfondissement des lésions par effet cataplasme.
Refroidir « cooling » : « Le l’eau d’abord, le reste après ». est le slogan des campagnes d’éducation sanitaire de la population sur les brûlures. Refroidir avec l’eau froide du robinet (8 à 15°C) pendant 10 mn, plus long si brûlure chimique (15 à 30 mn).
Les effets bénéfiques du refroidissement ne sont plus à démontrer: baisse de la température cutanée locale et limitation des effets locaux de la chaleur emmagasinée, effet analgésique, limitation de l’oedème diminution de la profondeur des lésions (26,37). Il reste efficace même 1h après la brûlure mais il est préférable de l’appliquer précocement.
Réchauffer : « Refroidir la brûlure et non le brulé » ; après le refroidissement de la brûlure, le petit enfant doit donc être réchauffé et enveloppé dans une couverture stérile isotherme aluminée (14, 24, 32) pour éviter l’hypothermie et la surinfection.
Mise en place d’une perfusion et remplissage vasculaire : le conditionnement se fera par l’obtention d’une voie veineuse de bon calibre en appliquant la règle de DEMLING: voie périphérique en zone saine > voie périphérique en zone brûlée > voie centrale en zone saine > voie centrale en zone brûlée (38). En préhospitalier, un apport de 20 à 30 ml/kg de cristalloïdes type Ringer Lactate au cours de la première heure peut être proposé (20, 24, 25, 32).
Contrôle de la douleur : On utilise du Paracétamol par voie injectable ou suppositoire. Même si le recours aux morphiniques est le plus souvent nécessaire (23, 32), leur utilisation est dangereuse en ventilation spontanée en médecine pré hospitalière.
Oxygénation et sécurisation des voies aériennes : l’enfant brulé grave a une dette en oxygène constante, majorée en cas de lésions respiratoire (brûlures thorax et des voies aériennes supérieures, inhalation de fumée) (38). Il nécessite une oxygénothérapie par masque à haute concentration. L’intubation «préventive» avec ventilation assistée doit être envisagée en présence d’une brûlure de la face, du cou ou d’une inhalation de gaz chaud, avant la survenue de l’oedème obstructif (22,32).
Injection d’hydroxycobalamine : dès qu’un brûlé est trouvé comateux ou en détresse respiratoire dans d’épaisses fumées. (prévient l’intoxication cyanhydrique).
Premiers soins locaux: laver les lésions au SSI et désinfecter avec un antiseptiques non colorées et non alcoolisés (6, 37).
Evacuation : l’acheminement du patient se fera sans délai dans une ambulance bien chauffée vers un centre de réanimation ou de grands brûlés selon les structures existantes.
Traitement général hospitalier
II est débuté dès l’accueil de l’enfant en urgence
Examiner et évaluer l’enfant
A l’admission, Un diagnostic précis doit être réalisé, permettant une évaluation de la gravité des lésions et du pronostic à court terme. Il repose sur :
– la nature de l’agent causal et sa durée d’application,
– l’évaluation de la Surface cutanée totale brûlée et la profondeur des lésions,
– l’appréciation de l’état hémodynamique, respiratoire (présence d’inhalation) et général (âge, tares associées) du patient.
L’examen clinique minutieux et la cartographie lésionnelle sont réévalués à la 48 ème heure.
Remplissage vasculaire
L’apport liquidien par voie veineuse les premiers jours d’hospitalisation est calculé selon des « formules » de réanimation diverses et variées. Il n’y a pas consensus vis-à-vis de la composition qualitative et quantitative des apports. La supériorité d’une formule de remplissage vasculaire sur les autres n’est pas établie.
Cependant, la règle de CARVAJAL (Tableau 4) tenant compte de la SCB est communément employée pour les enfants, particulièrement de plus de 3 mois.
L’utilisation d’autres formules (type PARKLAND), basées sur le poids et le pourcentage de surface cutanée brûlée, peut conduire à sous-estimer les besoins du nourrisson ou, au contraire, à surestimer ceux du grand enfant.
L’excision et le recouvrement cutané
L’excision chirurgicale
Les brûlures profondes sont excisées dès que possible pour les raisons vitales. La chirurgie excisionnelle peut être précoce ou tardive. En cas d’excision greffe précoce «EGP», cette chirurgie est réalisée dans les 5 jours après la brûlure dans le but de déterger le maximum de tissus nécrotiques toxique et source d’infection. Puis on réalise la couverture cutanée dans le même temps opératoire. Elles réservée aux zones à haut risque fonctionnel et de petite surface (mains, articulations, cou). L’excision greffe tardive « EGT» au-delà de la troisième semaine, fait suite à la détersion quotidienne lors des pansements.
La couverture cutanée (14, 15, 43-47)
Les autogreffes : la greffe autologue est la technique idéale car elle est définitive. Elle est peu être « mince » par prélèvement au dermatome de l’épiderme 0,15 à 0,25 mm (44) sur les membres inférieurs ou le cuir chevelu. La ré-épithélialisation du site donneur se fait en 6 à 10 jours, sous un pansement analogue à celui d’une brûlure superficielle (44,45). Le mesh-grafting (photo 6 et 7) permet d’élargir le greffon et de couvrir des surfaces plus grandes, elle permet aussi l’évacuation des exsudats à travers les mailles (44-47). L’épidémisation se fera dans les mailles du filet en quelques jours. La greffe autologue peut également être « semi-mince » ou « dermo-épidermique » (46,47) avec une meilleure qualité fonctionnelle et esthétique mais au dépend du site donneur, surtout pour des épaisseurs de 0,5 à 0,6 mm (44).
Les homogreffes : Elles assurent une couverture temporaire de la plaie lorsque la greffe autologue ne suffit pas et favorise la préparation du sous-sol en apportant des facteurs de croissance.
Les hétérogreffes et Xénogreffes : La peau provient de donneurs humains décédés « peau cadavérique » (14) ou de donneurs animaux (peau de porc lyophilisée).
Les cultures de peau : le CEA ou épithélium autologue de culture : les kératinocytes sont prélevés à partir de fragments de peau autologue puis sont mis en culture dans un milieu nutritionnel jusqu’ à l’obtention de la surface cutanée nécessaire à la greffe. C’est une technique très couteuse utilisée dans les centres de brulé pour des brulures profondes à surfaces très étendues (plus de 60 %).
La réalisation d’une culture de l’ensemble derme-épiderme fait actuellement l’objet de plusieurs recherches.
Traitement local et chirurgical
Le traitement local consistait à l’application systématique de BIAFINE® selon notre protocole. Le traitement chirurgical consistait en un décapage, c’est-à-dire épluchage du maximum possible de tissus nécrosés dans les délais les plus rapides, nécessaire pour éviter ou limiter les complications liées à la persistance de ces tissus et préparer un sous sol harmonieux et propre pour l’application de BIAFINE®. Cette opération avait été pratiquée chez 60 % des patients (Figure 10).
Cinq patients étaient repassés au BLOC pour un 2ème décapage au cours de l’hospitalisation pour évolution défavorable de la plaie.
Délai d’épidermisation et profondeur
Parmi les 31 cas d’enfants présentant une brûlure de 2ème degré superficiel, 25 cas (soit 80,7 %) avaient un délai de cicatrisation de moins de 10 jours avec une moyenne de 4,6 jours. Un seul enfant (soit 3,2 %) porteur de brûlure superficielle avait un délai de cicatrisation à plus de 16 jours. Les brûlures profondes de 2ème degré profond avaient un délai de cicatrisation plus long, entre 10 et 15 jours dans 7 cas (soit 31,8 %), entre 16 à 20 jours pour 10 patients (soit 45,5 %) et plus de 21 jours seulement 3 cas (Tableau X).
EPIDEMIOLOGIE
Fréquence
Les brûlures représentaient 3,52 % des affections en traumatologie pédiatrique. Ces chiffres sont probablement sous-estimés et ne sauraient refléter la fréquence des brûlures pédiatriques à Antananarivo, car certains enfants brûlés sont pris en charge par d’autres structures ; et d’autres enfants brûlés ne bénéficient même pas de cette prise en charge hospitalière. Une étude globale menée par Burd A et Yuen C en 2005 (31) rapporte qu’environ un demi-million d’enfants sont hospitalisés chaque année en raison de brûlures dans le monde, dont la majorité provient de pays à revenu faible ou intermédiaire de l’Asie et de l’Afrique.
Âge
Dans notre étude la moyenne d’âge était de 3,39 ans et la tranche d’âge de 1 à 4 ans était la plus concernée avec 36 cas soit 63,1 %. La fréquence élevée des brûlures chez les enfants dans cette tranche d’âge s’explique par le fait que c’est une période à haut risque pour les brûlures et autres accidents domestiques (48) : L’enfant est curieux et explore le monde qui l’entoure, il est agité, opposant, il transgresse souvent les interdits et les mises en garde et cherche à imiter les adultes, Ces facteurs sont couplés à son inexpérience et sa coordination imparfaite, Sans oublier la laxité dans la surveillance de la part des parents.
Plusieurs autres études (49-51) rapportent que la tranche d’âge de 0 à 4 ans est la plus concernée, le risque de brûlure étant pour elle trois fois plus important que pour le reste de la population.
Genre
La brûlure concerne les deux sexes, avec une légère prédominance masculine dont un sexe ratio de 1,11. La prédominance masculine s’explique surement par le fait que les garçons sont en général plus actifs et turbulents par rapport aux filles (3). Cette prédominance masculine est observée dans plusieurs études (51-53) avec un sexe ratio plus grand, allant de 1,13 à 2,2.
Circonstances de l’accident
Dans plus de 9 cas sur 10 (soit 91,2 %), les brûlures étaient des accidents domestiques. D’autres séries ont trouvé des chiffres plus importants, jusqu’à 95 % de cas de brûlures pédiatriques dues aux accidents domestiques, autour de la cuisine ou environnement de préparation des repas, la salle à manger ou lors des bains (51,54). Selon Van Niekerk et coll. (2004) (55), certains facteurs démographiques comme :
– le faible statut socio-économique de la famille,
– la promiscuité,
– ainsi que le niveau d’éducation de la mère,
sont associés à un risque élevé de brûlures et d’accidents domestiques chez l’enfant.
Etiologie ou agent causal
Dans notre étude, la plupart des brûlures étaient thermiques (liquides bouillants, flammes, solides chauds) et représentaient 94,7 % cas.
MESSAADI en Tunisie (51), rapporte des chiffres plus élevés, jusqu’à 97,9 % des brûlures observées sont d’origine thermiques.
Parmi ces causes thermiques, les liquides bouillants (ébouillantement) représentaient 75,5 % des cas devant les flammes 12,3 %, et les autres (électriques, solide chaux) 12,3 %. Selon plusieurs enquêtes, les brûlures par liquide chaud constituent la première cause de brûlure chez l’enfant jusqu’à un taux de 90 % chez le nourrisson ; ce taux va décroitre avec l’âge au profit des brûlures par flammes (14, 23, 51, 56, 57). Il s’agit le plus souvent de renversement de récipients contenant des liquides variés (eau de cuisson, café, thé, soupe, lait…). Un type d’accident fréquemment rencontré est le renversement du contenu d’’une casserole dont le manche est accessible au petit enfant curieux, avec brûlure de la face, du cou, du thorax antérieur et du membre supérieur (14). Les brûlures par flamme sont moins fréquentes et sont l’apanage des enfants plus âgés et adolescents. Les sapeurs-pompiers affirment depuis des années qu’un tiers des incendies domestiques est allumé par les enfants eux-mêmes : manipulation d’allumettes, de briquet, de bougie, de liquide inflammable (essence, alcool) à trop grande proximité d’une forte source de chaleur ou d’une flamme non protégée.
Attitude pré hospitalière
Dans notre étude, seulement 7 % des familles ont procédé au refroidissement des brûlures par l’eau de robinet. On constate à travers ces chiffres que le refroidissement précoce des brûlures à l’eau du robinet demeure largement inconnu pour la majorité de la population. C’est pourtant un geste simple et salutaire avec de multiples effets bénéfiques sur les brûlures (26, 37) : diminution de la douleur, diminution de l’oedème inflammatoire, diminution de la profondeur des lésions.
Dans 26,3 % des cas, les parents avaient eu recours aux services d’un tradipraticien qui administrait des traitements divers (blanc d’oeuf, salive, plante médicinale, massages…). A Madagascar et dans beaucoup d’autres pays d’Afrique, les guérisseurs et tradipraticiens occupent une place très importante dans le traitement de beaucoup d’affections, pour des raisons socioculturelles, traditionnelles et financières. Les malades ne consultent un médecin qu’en dernier recours. C’est une des principales causes d’aggravation du pronostic fonctionnel ultérieur des brûlures. En Tunisie, MESSAADI (54) rapporte que 30 % avait eu recours au refroidissement, 49 % avait utilisé d’autres produits et 21 % aucun traitement. Les produits utilisés sont surtout : tomates, oeufs, beurre+huile, dentifrice, eau de Javel, savon et autres « recettes de grand-mère ».
Le conditionnement pré-hospitalier a été absent pour tous nos malades, les enfants étant acheminés par voiture personnel ou taxi. Tous les auteurs insistent pourtant sur l’importance et la qualité de cette prise en charge initiale qui devrait commencer sur les lieux même de l’accident et se poursuivre jusqu’à l’arrivée vers la structure sanitaire (14, 15, 24, 25, 32, 58). A Madagascar, les services d’urgence préhospitalière sont du domaine du privé donc payant et ne semble pas régler le problème, car non accessible aux couches les plus défavorisées de la population.
Délai de prise en charge
Dans notre étude, on constate un retard criable de la prise en charge avec un délai moyen de 2,96 jours. Seulement 29,8 % des enfants ont été admis en moins de 1 jour après le traumatisme, Les brûlures négligées comptaient donc pour 70,2 % des cas, avec un délai de prise en charge allant de 1 à 21 jours, Bakayoko au Mali, sur 70 cas d’enfants brulés, il avait retrouvé par contre que 30 % des patients avait consulté tardivement, avec un délai de prise en charge de 1 à 15 jours et 60 % des patients avait consulté moins d’un jour après l’accident (54). Ce retard de prise en charge s’explique par : – le recours aux traitements traditionnels par automédication ou par les services d’un guérisseur, -l’ignorance des parents sur la gravité de cette pathologie, -le long trajet entre le lieu d’habitation et l’hôpital, -le manque de moyen financier de la part des familles qui hésitent à venir à l’hôpital craignant les dépenses énormes dues à la prise en charge (transport, pansements, médicaments, bilans, chirurgie…).
PARAMETRES CLINIQUES ET PARACLINIQUES
Etat général à l’entrée
Dans 40,3 % des cas, les enfants présentaient une infection à l’entrée définie par une fièvre, des signes locaux de surinfection et des signes généraux comme des crises convulsives hyperthermiques. Selon la littérature, l’hyperthermie n’est pas synonyme d’infection chez un brûlé, particulièrement à la phase initiale. La brûlure génère un état hyper inflammatoire pouvant être responsable d’une élévation de la température centrale souvent pris à tord pour une infection (59). Cependant, dans tous ces cas, il s’agissait pour nous de brûlures négligées et/ou mal traitées avant l’admission. Le retard de prise en charge préhospitalière associée à l’application sur les brûlures de traitement traditionnels est non seulement inefficace, mais surtout nocif, car source de surinfection avec ses conséquences sur le pronostic fonctionnel ultérieur de ces patients. Sept enfants présentaient une déshydratation sévère. Lorsque l’étendue de la brûlure atteint 10 % chez l’enfant et 5 % chez le nourrisson, la réponse inflammatoire est assez intense pour réaliser un choc hypovolémique (15) ; ce qui nécessite donc la pose d’un abord veineux pour une réanimation hydro-électrolytiques, même en absence de signe de choc (24, 39, 58).
Surface corporelle brulée
La SCB allait de 2 à 50 % avec une moyenne 18,18 %. Elle était comprise entre 11 et 25 % dans 68,4 % des cas. Il s’agissait donc le plus souvent de brûlures étendues. Ces observations se rapprochent de ceux de BENDAHA au Maroc (60) qui rapporte 53,2 % ayant une SCB entre 10 et 25 %.
Le calcul de la SCB était réalisé soit à l’aide de la règle des 9 de WALLACE, soit à l’aide du tableau de LUND et BROWDER selon les médecins. Si la règle des 9 de WALLACE (25) est plus simple et pratique, elle reste toujours très approximative avec une grande marge d’erreur à l’origine d’une sous-estimation des besoins liquidiens chez l’enfant (39). La table de LUND et BROWDER (14, 24, 27, 58) est la méthode de référence qui devrait être utilisée dans les services d’urgences et de réanimation.
Profondeur
La plupart des lésions observée était de 2ème degré superficiel 54.4% des cas. Les brûlures de 2ème degré profond comptaient pour 38,6 % des cas. D’autres études par contre ont retrouvé une plus grande proportion de brûlures de 2ème degré superficiel, de 78,6 à 83,9 % ; et moins de brûlures de 2ème degré profond 20 % (54, 58). La forte proportion des brûlures profondes de 2ème degré dans notre série peut s’expliquer par la fréquence élevée des surinfections (40 %) qui est le facteur principal d’approfondissement secondaire des lésions (61). Les lésions de 2ème degré superficielles sont transformées en 2ème degré profond, et ces dernières sont transformées en 3ème degré (14,15). Par ailleurs, l’appréciation de la profondeur d’une brûlure est clinique et tributaire de l’expérience du clinicien. La discrimination entre brûlure 2ème degré superficiel et profond est souvent difficile à affirmer à l’examen initial, même pour des brulologues confirmés (11, 58, 61) et se fait à posteriori en fonction du délai de cicatrisation.
Sièges de la brûlure
Nous avons observé une atteinte plus fréquente des membres supérieurs 59,6 %, suivie du membre inférieur et tronc antérieur 50,9 %, la région céphalique et cervicale venait en 3ème position (28 %). La fréquence de l’implication des extrémités supérieures s’explique par le fait que les enfants entrent en contact avec leur environnement par l’intermédiaire de leurs mains (brûlures électriques, charbon, fer à repasser) (48). D’autre part, les brûlures thermiques par projection, vapeur, ou renversement de liquide bouillant impliqueront préférentiellement les membres supérieurs, notamment chez les enfants de moins de 3 ans (48, 58). Selon d’autres auteurs, la localisation anatomique de la brûlure la plus fréquente reste les extrémités supérieures (44 %), suivie par les extrémités inférieures (22,5 %), ensuite le tronc et enfin la tête et le cou (56, 62, 63). L’association face thorax membre supérieur (mains) est pathognomonique des brûlures par renversement d’une casserole (15). Les brûlures du périnée et des OGE sont relativement peu fréquentes selon les auteurs (56, 62, 63) car cette région est bien protégée anatomiquement et peu accessible aux brûlures. Il s’agit le plus souvent des brûlures par immersion (44).
Résultats des examens complémentaires
Dans notre étude, 28 patients avaient réalisé un bilan biologique. On retrouvait une anémie dans 29.8 % et 10 % avait présenté un syndrome inflammatoire biologique avec augmentation de la CRP et hyperleucocytose.
Le métabolisme du fer est perturbé par la réaction inflammatoire de la brûlure et ces perturbations sont à l’origine d’anémies inflammatoires caractérisées par une réduction de l’absorption du fer, une diminution du fer circulant et une augmentation des formes de stockage. Ces phénomènes sont sous la dépendance de cytokines (64). Sept pourcent des enfants avaient présenté des troubles ioniques modérés dont 1 cas d’hyponatrémie. Les tissus brûlés captent de grandes quantités de sodium qui maintiennent ensuite cette une attraction hydrique et diminuent le pool sodé de l’organisme à l’origine d’une l’hyponatrémie, le plus souvent modérée (65). Hypoprotidémie a été retrouvé chez 12.2 %. La brûlure est le siège d’un oedème majeur dû à une hyperperméabilité capillaire, responsable d’une extravasation protéique et d’une fuite liquidienne. Cette perte de protéine associée à l’état d’hypercatabolisme azoté induit par la brûlure sera responsable d’un état de dénutrition et d’immunodépression chez l’enfant (40). On retrouvait une insuffisance rénale aigue fonctionnelle dans 7 %, due à la déshydratation et à l’hypovolémie puisqu’elle était résolutive après remplissage et réhydratation.
TRAITEMENT
Traitement général et réanimation
La réanimation est toujours prioritaire chez le brûlé ; en plus il existe une interdépendance entre l’efficacité du traitement général et le pronostic local.
La réanimation hydro-électrolytique
C’est la première étape du traitement d’une brûlure étendue. La réhydratation intraveineuse doit être adaptée à la SCB et débutée précocement, étant donné la rapidité de constitution de l’hypovolémie (24, 39, 58). Les difficultés techniques à perfuser l’enfant brûlé ne peuvent qu’augmenter au fur et à mesure que l’absence de compensation persiste.
La nutrition
La brûlure elle-même et les actes thérapeutiques ( mobilisation, les changements de pansement, la kinésithérapie, la douleur, l’infection, l’exposition à l’air…) sont responsables d’un état d’hypercatabolisme majeur qui consomme des protéines et entraine une dénutrition, une immunodépression et le retard d’épidémisation ; d’où la nécessité d’ une alimentation hypercalorique et hyper protidique riche en lipides, en vitamines et en oligoéléments pour prévenir la dénutrition et l’infection, lutter contre le stress oxydatif, et favoriser la cicatrisation (32, 40, 41, 66). La nutrition entérale (SNG) est la voie de choix, elle peut être débutée précocement. Elle ne présente pas les risques infectieux rencontrés avec la nutrition parentérale (cathéter veineux central), elle prévient l’iléus reflexe et les phénomènes de translocation bactérienne (40, 66).
Le traitement et l’évaluation de la douleur
Dans notre étude, 14 enfants (24,5 %) avaient reçu de la MORPHINE en plus des antalgiques usuels. La prise en charge adéquate de la douleur est un impératif dans le traitement locale d’une brûlure, dans un but antalgique, fonctionnel (mobilisation précoce) (23, 32, 42) et aussi psychologique (67, 68). Mal prise en compte, la douleur altère les fonctions circulatoires et respiratoires déjà précaires et augmente le risque de complications métaboliques (dénutrition, dépression immunitaire) et même psychologiques à long terme (dépression, névrose post-traumatique,…) (67, 68). La morphine reste l’analgésique de référence, au meilleur rapport coût/efficacité et est recommandée systématiquement, aussi bien pour les douleurs continues que les douleurs dues aux actes thérapeutiques en association avec le Paracétamol comme adjuvant. Les accidents de surdosages qui sont particulièrement redoutés chez les enfants ne surviennent pas pour des raisons pharmacologiques, mais sont pratiquement toujours dus à des difficultés d’évaluation de l’intensité de la douleur (42).
Le traitement local doit également participer à la diminution de la douleur. Certains topiques dont la BIAFINE® possèdent un effet antalgique et adoucissant sur les brûlures.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS SUR LA PEAU
A. HISTOLOGIE
1. Structure de la peau
a) Epiderme
b) Derme
c) Hypoderme
2. Annexes de la peau
a) Appareil ou follicule pilosébacé
b) Glandes sudoripares ou sudorales
c) Ongle
3. Vascularisation de la peau
4. Innervation de la peau
B. FONCTIONS DE LA PEAU
C. FLORE CUTANEE
D. PROCESSUS DE CICATRISATION
1. Cicatrisation normale
2. Particularité de la cicatrisation chez de l’enfant
3. Pathologies cicatricielles
II. RAPPELS SUR LES BRÛLURES
A. EPIDEMIOLOGIE
1. Définition
2. Circonstances de survenue
3. Etiologies
a) Brulures thermiques
b) Brûlures électriques
c) Brûlures chimiques
d) Brûlures radiologiques
B. PHYSIOPATHOLOGIE DES BRULURES
C. EVALUATION DE LA GRAVITE
1. Critères de gravité
a) Surface corporelle brulée
b) Profondeur
c) Siège de la brûlure
d) Âge
e) Lésions associées
f) Tares ou terrain pathologique
g) Contexte socio-familial
h) Agent vulnérant
2. Scores de gravité ou indices pronostiques
D. PRISE EN CHARGE
1. Critères d’hospitalisation d’un enfant brulé
2. Prise en charge pré hospitalière
3. Traitement général hospitalier
a) Examiner et évaluer l’enfant
b) Remplissage vasculaire
c) Lutte contre l’infection
d) Prévention antitétanique
e) Nutrition
f) Traitement de la douleur
4. Traitement local et chirurgical
a) Principes généraux
b) Brûlures du 1er et 2ème degré superficielles
c) Brûlures profondes de 2ème degré et 3ème degré
(1) Décapage
(2) Incisions de décharge et fasciotomie
(3) L’excision et le recouvrement cutané
5. Les traitements associés et prévention des séquelles
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
III. OBJECTIFS DE L’ETUDE
IV. DESCRIPTION DU PROTOCOLE THERAPEUTIQUE
V. CADRE DE L’ETUDE
VI. MATERIELS ET METHODES
A. TYPE ET PERIODE DE L’ETUDE
B. RECRUTEMENT DES PATIENTS
1. Critères d’inclusion
2. Critères d’exclusion
C. PARAMETRES ETUDIES
D. METHODE D’ANALYSES STATISTIQUES
VII. RESULTATS
A. PARAMETRES EPIDEMIOLOGIQUES
1. Tranche d’âge
2. Année
3. Genre
4. Circonstances de l’accident
5. Etiologie ou agent vulnérant
6. Attitude pré-hospitalière
7. Délai entre la brûlure et la prise en charge hospitalière
B. PARAMETRES CLINIQUES ET PARACLINIQUES
1. Etat général à l’entrée
2. Surface corporelle brûlée
3. Profondeur de la brûlure
4. Sièges de la brûlure
5. Résultat des examens complémentaires
C. PARAMETRES THERAPEUTIQUES
1. Traitement général
2. Traitement antibiotique
3. Traitement local et chirurgical
D. EVOLUTION
1. Réanimation
2. Evolution global de la maladie
3. Type de complications
4. Délai d’épidermisation
5. Délai d’épidermisation et profondeur
6. Durée d’hospitalisation
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSION
I. EPIDEMIOLOGIE
A. FREQUENCE
B. ÂGE
C. GENRE
D. CIRCONSTANCES DE L’ACCIDENT
E. ETIOLOGIE OU AGENT CAUSAL
F. ATTITUDE PRE HOSPITALIERE
G. DELAI DE PRISE EN CHARGE
II. PARAMETRES CLINIQUES ET PARACLINIQUES
A. ETAT GENERAL A L’ENTREE
B. SURFACE CORPORELLE BRULEE
C. PROFONDEUR
D. SIEGES DE LA BRULURE
E. RESULTATS DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
III. TRAITEMENT
A. TRAITEMENT GENERAL ET REANIMATION
B. TRAITEMENT LOCAL ET CHIRURGICAL
IV. EVOLUTION
A. REANIMATION
B. EVOLUTION GLOBALE DE LA MALADIE ET COMPLICATIONS
C. DELAI DE DEBUT DE CICATRISATION
D. DUREE D’HOSPITALISATION
LA DUREE D’HOSPITALISATION EST CORRELEE A LA DUREE D’EPIDERMISATION SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS
I. POUR LA COMMUNAUTE
II. POUR LES TRADIPRATICIENS
III. POUR LES AUTORITES
IV. POUR LE PERSONNEL MEDICAL
CONCLUSION
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