LES TECHNIQUES DE TRAITEMENT DE L’ANEVRYSME DE L’AORTE

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Physiopathologie de l’anévrysme de l’aorte abdominale

L’aorte abdominale et ses différentes branches peuvent être affectées par l’athérome, la formation d’un anévrysme, les désordres du tissu conjonctif, la rupture, la thrombose, l’infection et les affections par contiguïté des tissus adjacentes.
L’A.A.A n’est qu’une des localisations de la maladie athéromateuse chez les malades poly-artéritiques. Les territoires qui sont fréquemment atteints sont l’AMI dans 33 %, les artères coronaires avec une insuffisance coronaire patente dans 25% des cas et latente dans 20 % des cas et les artères carotides dans 6,2 % des cas [1].
L’A.A.A peut rentrer dans le cadre d’une maladie poly-anévrysmale d’où l’intérêt de rechercher des anévrysmes thoraciques, iliaques, fémoraux, poplités associés le plus souvent à des méga-dolicho-artères. L’HTA est associée à l’A.A.A dans 40 à 50 % des cas.
Les modifications observées sont la perte de l’élastine dans la paroi aortique associé ou non à un défaut génétiquement déterminé dans la production de collagène de type III. L’augmentation de l’activité des enzymes protéolytiques dans la paroi de l’A.A est aussi retrouvée avec une perturbation dans l’équilibre entre activité protéolytique et anti-protéolytique. Enfin on peut observer une destruction de l’athérome de l’élément élastique de la paroi aortique qui devient incapable de restituer en diastole l’impulsion systolique et se laisse distendre.
La média de l’aorte anévrysmale est considérablement modifiée (destruction des fibres élastiques et altération des fibres de collagène). L’artère perd progressivement sa capacité à lutter contre la distension.
Loi de Laplace : « Avec le temps, l’anévrisme augmente progressivement de diamètre : ΔP = σ/r, où ΔP est la pression, σ tension interfaciale, r rayon du vaisseau sanguin [32].
Dans le cas d’une artère, la tension inter faciale est liée à la fois à l’élasticité de la paroi et à leur contraction, c’est ce qui est à l’origine de la vasomotricité.
Un défaut de la paroi artérielle va être à l’origine de l’augmentation de la pression face à une paroi ne pouvant y résister, ce qui conduit à une dilatation puis à une rupture de l’anévrisme.
L’absence de fixation du vaisseau dans sa portion sous-rénale par les artères viscérales et la lordose lombaire ont été retenues comme éléments favorisant [22, 63].
L’évolution d’un A.A.A se fait spontanément vers l’augmentation de son diamètre surtout si le patient est hypertendu.
Le thrombus intra-anévrysmal quasi-constant, qui diminue le calibre du chenal où le sang circule, interviendrait comme un mécanisme régulateur de la croissance de l’anévrysme.
En revanche, les phénomènes inflammatoires, adventitiels liés à l’augmentation de la tension pariétale, fragilisent la paroi en provoquant la thrombose des vasa-vasorum pouvant générer jusqu’à des foyers d’infarctus pariétaux, point de départ de la rupture.
La dilatation endoluminale est quant à elle sujette à la dissection, à la thrombose et à la rupture de paroi [23].
La plupart de ces anévrismes sont asymptomatiques mais certains peuvent provoquer de sourdes douleurs lombaires, des pulsations exagérées entre l’ombilic et la xiphoïde, une compression du duodénum ou une atteinte thromboembolique des membres inférieurs.
L’apparition d’une douleur abdominale ou dorsale chez un patient porteur d’un anévrisme asymptomatique de l’aorte indique une expansion rapide de celui-ci et donne l’alarme sur une rupture imminente [12].

Etiopathogénie de la maladie anévrysmale

La maladie athéromateuse

L’athérome ou athérosclérose est un désordre de la paroi vasculaire caractérisé par la présence de dépôts lipidiques dans l’intima responsable d’embolie distal ou de thrombus. La plaque entraîne une irrégularité de la paroi et fréquemment de la lumière du vaisseau dont peut résulter une ischémie distale. La maladie sténotique ou occlusive s’observe le plus souvent dans la portion sous rénale de l’aorte [53].

L’anévrysme vrai

Il s’agit d’une dilatation localisée ou diffuse de la paroi d’un vaisseau avec une atteinte des trois parois de l’aorte. Cependant la plupart de ces anévrysmes sont idiopathiques [53].

Le faux anévrysme

Dans ce cas, on observe une extravasation de sang à travers un orifice au sein de l’intima.
La plupart des faux-anévrysmes sont des protubérances arrondies ou ovalaires dans laquelle le sang circule à l’intérieur en systole et s’extériorise en diastole [53].

La dissection aortique

Il s’agit d’un type particulier de faux anévrysme dans lequel le sang quitte la lumière de l’aorte à travers un défect de l’intima, circule sur une longueur variable dans la paroi et retourne dans le système artériel [53].

L’anévrysme de l’aorte abdominale idiopathique

Il s’agit d’un vrai anévrysme dans sa localisation infra rénale, il peut être asymptomatique dans 30-60 % des cas ou se manifester par des douleurs abdominales, du dos ou du membre inférieur [53].

LES TECHNIQUES DE TRAITEMENT DE L’ANEVRYSME DE L’AORTE

Les voies d’abord chirurgical [64]

Le traitement des anévrysmes de l’aorte abdominale peut s’effectuer par voie d’abord transpéritonéale ou rétropéritonéale.
La voie d’abord rétropéritonéale est particulièrement utile chez les patients présentant des adhérences intra-abdominales importantes, des colostomies, une obésité marquée ou d’autres contre-indications à l’abord transpéritonéal.

Les allogreffes [64]

Par interposition d’un greffon en Dacron® de diamètre égal à celui de l’aorte sous-rénal indiquée devant les anévrysmes sous et extra-rénaux, les reins en fer à cheval et en cas de fistule aorto-cave associée.

Les endoprothèses [64]

Il s’agit d’amarrer un greffon prothétique au collet aortique non anévrysmal en amont et aux artères iliaques en aval au moyen de stents auto-expansibles qui appliquent une force radiale sur les parois saines.
Le traitement des anévrismes par endoprothèse présente l’avantage de présenter un faible taux de morbidité et de mortalité péri-opératoire par rapport à la voie transpéritonéale.

Physiopathologie du clampage de l’aorte

Le clampage de l’aorte [9]

L’HTA est la réponse hémodynamique la plus fréquente au cours du clampage de l’aorte quel que soit le niveau. L’augmentation de la PA est la conséquence de l’interruption brutale du flux aortique. Il augmente également la PVC, la PCP et la PAPO.
Afin de diminuer les conséquences myocardiques, certaines interventions viseraient la baisse de la précharge et l’augmentation de la post charge.

Le déclampage de l’aorte [9]

La réponse hémodynamique au déclampage dépend du niveau du clampage et de sa durée, de l’utilisation d’agents adjuvants et de la volémie du patient.
La diminution de la PA est la réponse hémodynamique la plus souvent retrouvée.

Le traitement anticoagulant [36]

L’héparine est fréquemment utilisée lors de la chirurgie de l’aorte. Cependant, le risque de thrombose d’une prothèse aortique est considéré comme faible à cause du flux important qui traverse la prothèse. L’administration d’un bolus de 5000 UI d’HNF avant le clampage de l’aorte n’a pas diminué le risque de complications thrombotiques et hémorragiques péri opératoires. Cependant, le bénéfice de l’héparine est apparu vis-à-vis des IDM.
En postopératoire, l’héparine ne doit être prescrite qu’à des doses prophylactiques sauf indication chirurgicale particulière.

ANESTHESIE POUR CHIRURGIE DE L’AORTE ABDOMINALE

La consultation préanesthésique

La consultation préanesthésique préalable sera complétée par les bilans sanguins, radiologiques et par les explorations fonctionnelles. Ce qui aboutira à la mise en place d’une stratégie anesthésique faisant suite à la prémédication et le traitement d’éventuelles comorbidités.

Evaluation clinique

En chirurgie programmée

Les patients programmés pour une chirurgie de l’AAA nécessitent une approche multidisciplinaire du fait des nombreuses pathologies associées à la maladie anévrismale de l’aorte (coronaropathie, insuffisance cardiaque, BPCO, AOMI, AVC).

Evaluation cardiovasculaire

L’évaluation cardiaque préopératoire est une étape fondamentale pour les patients opérés lors d’une chirurgie pour AAA. La prévention du risque cardiaque passe avant tout par l’évaluation soigneuse de l’état cardiovasculaire du patient au moyen d’index cliniques et d’explorations limitées. Au terme de cette évaluation, le praticien doit décider d’une préparation qui repose généralement sur une optimisation du traitement médicamenteux ou sur un traitement médicamenteux préventif spécifique, établi en collaboration avec le chirurgien et le cardiologue [46].
L’évaluation du risque cardiaque chez les patients programmés pour une chirurgie majeure a fait l’objet de plusieurs synthèses. L’incidence élevée des infarctus du myocarde (IDM) péri opératoires et des décès de cause cardiaque chez les patients de chirurgie vasculaire est attribuée à l’importante prévalence de la maladie coronarienne [12].
Plus d’un patient sur trois programmé pour une cure chirurgicale d’un AAA présente une coronaropathie sévère. Le taux de mortalité après la survenue d’un IDM postopératoire est supérieur à 20 % et le risque de décès après IDM est dix fois plus élevé que le risque de décès après toute autre complication postopératoire [12].
Moins de 10 % des patients de chirurgie vasculaire ont des artères coronaires normales et plus de 50 % ont une insuffisance coronaire sévère. Dans cette population, la prévalence des complications cardiaques péri opératoires est de plus de 10 %, celle de l’IDM est selon la littérature d’environ 4 % et la mortalité cardiaque avoisine les 2 % [12].

Evaluation respiratoire

Le tabagisme est un facteur de risque important d’AAA et de BPCO. L’intoxication tabagique et la présence d’une BPCO augmentent significativement les complications respiratoires postopératoires (bronchopneumopathies, ventilation prolongée, atélectasies) par un facteur pouvant aller jusqu’à 5 selon l’importance du tabagisme et de l’altération de la fonction pulmonaire [46].
L’HTAP est une découverte physiopathologique fréquente chez les patients ayant une BPCO et elle peut être suffisamment sévère pour provoquer une ICD. Un shunt intra pulmonaire significatif, une hypoxémie et des arythmies ventriculaires se rencontrent souvent chez ces personnes.
Il est de règle de pratiquer des explorations en vue de la préparation à l’intervention chirurgicale mais aussi de la prévention des complications post opératoires (difficultés du sevrage ventilatoire, bronchopneumopathie, atélectasie) [12].

Évaluation de la fonction rénale

L’évaluation préopératoire de la fonction rénale est particulièrement importante chez les patients programmés pour une chirurgie vasculaire. Elle doit inclure le dosage de l’urée sanguine, de la créatinémie et un ionogramme sanguin.
Le bilan pourra éventuellement être complété par un ionogramme urinaire, la mesure des clairances de la créatinine et de l’osmolarité urinaire.
Une pathologie rénale peut favoriser la survenue d’une hémorragie par l’altération des fonctions plaquettaires associées à l’atteinte rénale [12, 46].

Evaluation de la coagulation et des besoins en transfusion

Les pertes sanguines et les pertes liquidiennes sont en général importantes dans la chirurgie de l’aorte. Les pertes sanguines sont la conséquence du saignement artériel, d’une hémostase chirurgicale insuffisante, de l’administration d’anti-inflammatoires et de la consommation des facteurs de coagulation. Les modifications de la surface télédiastolique du VG évaluée par ETO 2D et/ou celles de la PAPO, de la diurèse et de l’hématocrite sont des guides à prendre en compte lors de l’évaluation.
Le volume sanguin de chaque patient est évalué et la décision de transfusion est prise dès que la perte sanguine approche les 20% de cette valeur après mise en place d’une stratégie transfusionnelle [12, 46].

Autres évaluations

Système nerveux central et périphérique

S’attachera à retrouver des séquelles de souffrances cérébrales (AIT, AVC) secondaire à une atteinte vasculaire cérébrale [12].

Système digestif et évaluation nutritionnelle

Une maladie hépatique existante ou ancienne accroît le risque de certaines interventions et parfois être à l’origine de troubles de l’hémostase.
Les maladies gastro-intestinales augmentent aussi la déshydratation, les troubles électrolytiques et les anémies.
L’évaluation clinique de l’état nutritionnel repose, en routine, sur la valeur de l’indice de masse corporelle [IMC = poids (kg)/taille2 (m2)].
La dénutrition est évoquée pour une valeur < 18,5 kg/m2 chez l’adulte ou < 22 kg/m2 chez le sujet âgé de plus de 70 ans, et sur la perte de poids par rapport au poids habituel du sujet en bonne santé. Une meilleure évaluation est fournie par le NRI = ((1,519 × albuminémie g/l) + (0,417 × poids actuel/poids usuel × 100)) [36].

Le diabète

La survenue de maladies vasculaires périphériques est assez fréquente chez les patients diabétiques, affectant les gros et les petits vaisseaux.
La destruction des parties molles, les douleurs et les infections, plus particulièrement aux extrémités des membres inférieurs sont les manifestations de la mauvaise perfusion tissulaire.
La cardiopathie ischémique est également fréquente dans cette population et elle peut s’exprimer soit sous forme symptomatique ou silencieuse, ou par un antécédent d’IDM [46].

En urgence (anévrisme rompu ou fissuré)

Ces patients nécessitent d’être opérés le plus rapidement possible. L’évaluation est réduite aux données de l’interrogatoire, quand il est possible, et à l’appréciation des signes de choc.
Il importe, dès le diagnostic effectué, d’assurer des abords veineux périphériques de bon calibre et de débuter un remplissage vasculaire à l’aide de colloïdes. La mise en place du monitorage ne doit pas retarder le geste chirurgical mais, compte tenu de la fréquence des perturbations hémodynamiques (hypovolémie, défaillance ventriculaire), il est souhaitable de compléter le monitorage invasif en cours d’intervention pour guider le remplissage vasculaire et l’utilisation de médicaments inotropes qui sont souvent nécessaires.
L’induction de l’anesthésie s’effectue en présence du chirurgien car elle peut déstabiliser un état cardiovasculaire précaire rendant encore plus immédiate la nécessité du clampage aortique. La curarisation n’est effectuée qu’à l’incision car en relâchant la sangle abdominale, elle peut majorer le saignement rétropéritonéal. En cours d’intervention la récupération du sang épanché par un système type  » cell saver  » ou Solcotrans® permet des économies substantielles. En période postopératoire, les complications sont les mêmes que celles de la chirurgie à froid mais leur incidence est considérablement supérieure et la mortalité est élevée, justifiant le traitement à froid des anévrismes aortiques de plus de 5 cm de diamètre qui ont un risque important de rupture [9].

Evaluation paraclinique

La biologie et la biochimie

Elles seront requises toutes fois où les résultats auxquelles elles se rapportent indiqueront une adaptation thérapeutique ou un changement d’attitude dans la conduite de l’anesthésie ou pour le suivi dans le post opératoire.
Plus le nombre d’examens prescrits seront nombreux, plus probable sera de retrouver des résultats anormaux [18].

Explorations fonctionnelles

L’ECG

Sa sensibilité à dépister une ischémie du myocarde, un TDR ou de la conduction n’est que de 27 % (celle de l’interrogatoire étant de 80 %). Les anomalies les plus fréquentes (modifications du segment ST ou de l’onde T) ne sont pas spécifiques de l’ischémie myocardique. Chez le patient présentant au moins deux facteurs de risque, on estime que l’ECG préopératoire est insuffisant. Les anomalies susceptibles de modifier la conduite anesthésique sont : le flutter ou fibrillation auriculaire, le BAV , les troubles de la repolarisation, les ESA ou ESV, les HVD ou HVG, l’espace PR court, le syndrome de Wolff-Parkinson-White, la nécrose myocardique, l’allongement de QT, ondes T amples [18] .

L’enregistrement ambulatoire du segment ST (holter)

Permet d’étudier l’ischémie myocardique et la viabilité du myocarde sous-jacent. La valeur de cet examen pour évaluer le risque peropératoire du malade de chirurgie vasculaire reste très débattue. Lorsqu’elle est corrélée à certains facteurs cliniques (âge avancé, diabète, angor, ESV, ondes Q de nécrose sur l’ECG), son intérêt est grandement rehaussé.
L’ECG ambulatoire (Holter) permet de dépister les ischémies asymptomatiques, constatées chez 14 à 24 % des patients de chirurgie vasculaire. Il s’avère particulièrement utile chez les patients incapables de fournir un effort pour des causes extracardiaques (artériopathie périphérique, coxarthrose ou gonarthrose, insuffisance respiratoire) [18].

L’épreuve d’effort

Examen simple et peu onéreux. Sa sensibilité est de 82 % et sa spécificité de 87 % quand l’ECG de repos est normal [18].

L’ETT et l’ETO

Permet la détection d’ischémies silencieuses qui sont de façon générale, de mauvais pronostic. Différentes études ont montré que cet examen est hautement spécifique et également très sensible chez les patients de chirurgie vasculaire.
L’ETT, éventuellement complétée par une ETO, permet d’évaluer la fonction ventriculaire gauche et de dépister une ischémie coronaire.
Elle permet d’évaluer la cinétique pariétale segmentaire qui peut être perturbée à des degrés divers (segment hypokinétique, akinétique ou cinétique paradoxale) [18].

L’échographie de stress à la dobutamine

Détecte les troubles de la cinétique des parois, induits par une ischémie myocardique provoquée par un stress pharmacologique (dobutamine et atropine) [18].

La mesure isotopique de la FeVG

La mesure isotopique de la FeVG procure une mesure précise de la fonction ventriculaire gauche au repos ou à l’effort. Elle est selon certains auteurs, un facteur prédictif indépendant de morbidité cardiaque périopératoire. Cependant, cette technique est moins prédictive que l’échocardiographie de stress à la dobutamine et la scintigraphie myocardique pour prévoir les complications cardiaques en chirurgie vasculaire [18].

La scintigraphie au thallium-dipyridamole(TD)

Permet d’étudier l’ischémie myocardique et la viabilité du myocarde sous-jacent. La valeur de cet examen pour évaluer le risque peropératoire du malade de chirurgie vasculaire reste très débattue [18].

L’EFR

Examen qui permet d’apprécier la capacité ventilatoire du patient en relation avec des antécédents de tabagisme chronique qui peut être cause ou conséquence de l’AAA. Les mesures de la VEMS, la CV, la CPT, le VMM, la gazométrie, la spiromètrie, la pléthysmographie permettent une meilleure prise en charge au cours de l’anesthésie et dans le post opératoire immédiat [18].

Explorations radiologiques au cours de l’anévrysme de l’aorte

La radiographie du thorax standard

Permet de rechercher une cardiomégalie, non spécifique d’une atteinte coronarienne et pouvant orienter vers une insuffisance cardiaque et/ou un œdème pulmonaire interstitiel [51].

L’ASP

Qui permet de mettre en évidence des calcifications convexes pariétales [51].

Echographie abdominale

Elle confirme le diagnostic d’AA et en apprécie son extension et ses dimensions. Elle est sujette à des imprécisions liées très souvent à l’expérience de l’opérateur [51].

Echographie doppler des vaisseaux du cou

L’échographie döppler du TSA explore les segments proximaux et cervicaux des artères qui assurent la vascularisation de la tête et les membres supérieurs.
La pathologie artérielle la plus fréquente est la maladie athéromateuse. Elle est indiquée comme bilan pré opératoire d’une chirurgie lourde notamment sur l’aorte [43].

L’aortographie

Examen classique qui a l’avantage en plus de sa simplicité, de permettre facilement la perméabilisation des axes vasculaires inférieurs. Elle permet l’exploration des pathologies de l’aorte avant intervention [51].
Elle peut être substituée par l’échographie abdominale, l’angioscanner ou l’IRM.

Angioscanner

Il permet de visualiser l’anévrisme et ses connexions avec les artères environnantes. Il permet une meilleure appréciation de sa dimension et son retentissement sur les organes de voisinages et ainsi de permettre une bonne lecture du lit vasculaire d’aval. Les intérêts qu’il dénote sont le bilan de l’anévrysme et de la maladie athéromateuse précisant les indications thérapeutiques. En urgence, elle confirme une suspicion de fissuration et enfin la surveillance post opératoire de la prothèse est rendue plus facile que pour les angiographies répétées [53].

IRM

Son application a été surtout démontrée pour le diagnostic et le bilan de l’anévrysme et de la dissection. Elle précise les dimensions du segment aortique dilaté et l’épaisseur de sa paroi. Elle donne des images longitudinales de l’aorte. Elle peut par reconstruction mathématique différencier l’ensemble de l’axe aortique de l’anévrisme ;
Dans le post opératoire, elle permet de suivre la perméabilité des pontages, reconnaître les occlusions, sténoses, ou anévrysme au niveau des prothèses.
En cas d’infection, elle précise l’extension de l’abcès le long de l’axe vasculaire [63].

La coronarographie

Non anodine et onéreuse, ne peut être proposée systématiquement (mortalité de 0,1 %). On la réserve aux patients susceptibles de bénéficier d’une revascularisation préopératoire, c’est-à-dire souffrant d’angor instable, de maladies coronariennes symptomatiques (mal contrôlées par un traitement médical optimal), de maladie coronarienne détectée par une exploration non invasive [51].

3.1.3. Préparation à l’intervention

3.1.3.1. Identification des facteurs de risque

La majorité des patients admis pour une chirurgie vasculaire prennent au moins un médicament à visée cardiovasculaire. Ils peuvent interagir entre eux et ainsi altérer l’efficacité thérapeutique mais également modifier les besoins en agents anesthésiques.

L’HTA

Elle représente la principale cause d’HVG et d’ICC chez l’adulte.
Elle contribue de manière significative à la mortalité par AVC, par dissection de l’aorte, par infarctus du myocarde [38].

Le BPCO

Le tabagisme est sa principale cause. La complication la plus importante est l’insuffisance respiratoire. Elle constitue la seconde cause d’HTAP.
Les épreuves fonctionnelles respiratoires sont ici très précieuses : une hypoxémie de repos, une hypercapnie ou une diminution de plus de 50 % du VEMS sont des éléments péjoratifs.
La préparation préopératoire (arrêt du tabac, kinésithérapie, aérosols ou bêtamimétiques) améliore la fonction respiratoire et minimiserait les complications postopératoires [38].

L’ICC

C’est une complication rencontrée souvent en cas de pontage de l’aorte. Il s’agit là d’une incapacité du cœur à assurer un débit sanguin suffisant pour les besoins métaboliques normaux. Elle est ainsi reconnue comme facteur de risque majeur de complications cardiovasculaires après cure d’A.A.A [38].

L’insuffisance rénale

Une insuffisance rénale peut augmenter le risque anesthésique car elle induit une anémie, des troubles hydro-électrolytiques, une neuropathie périphérique et des modifications du métabolisme et de l’excrétion des drogues anesthésiques.
Les patients devant être opérés en chirurgie aortique peuvent souffrir d’une insuffisance rénale consécutive à une sténose des artères rénales ou une néphroangiosclérose.
La fréquence élevée de l’affection chez les personnes âgées rend nécessaire un bilan exhaustif comprenant entre autres la clearance de la créatininémie qui permet de dépister une insuffisance rénale alors que la créatininémie n’est pas encore significative.
Le risque opératoire est majoré en cas d’insuffisance rénale chronique, ainsi que celui de développer une insuffisance rénale aiguë péri opératoire.
La préservation de la fonction rénale repose donc sur l’éviction d’agents néphrotoxiques (AINS, aminosides) et sur une bonne hydratation par des perfusions de solutés salés isotoniques avant les bilans radiologiques et avant l’intervention [38].

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Table des matières

PREMIERE PARTIE
1.RAPPELS ANATOMIQUE, PHYSIOPATHOLOGIQUE ET ETIOPATHOGENIE DE L’ANEVRYSME DE L’AORTE ABDOMINALE
1.1. Rappels anatomiques
1.2. Physiopathologie de l’anévrysme de l’aorte abdominale
1.3. Etiopathogénie de la maladie anévrysmale
2. LES TECHNIQUES DE TRAITEMENT DE L’ANEVRYSME DE L’AORTE
2.1. Les voies d’abord chirurgical
2.2. Les allogreffes
2.3. Les endoprothèses
2.4. Physiopathologie du clampage de l’aorte
2.5. Le traitement anticoagulant
3. ANESTHESIE POUR CHIRURGIE DE L’AORTE ABDOMINALE
3.1. La consultation préanesthésique
3.2. Phase peropératoire
3.3 Phase post opératoire
3.4. Evolution et pronostic
DEUXIEME PARTIE
1. Cadre de l’étude
1.1. Infrastructures
1.2. Personnel
1.3. Activités
2.1. Type et période de l’étude
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Recueil des données
2.4. Méthodologie
2.5. Paramètres étudiés
2.6. Traitement des données
3. RESULTATS
3.1. Etude descriptive
3.2. Etude analytique
4. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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