Les symptômes de la maladie

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Modes de transmission [4, 18,24]

La contamination se fait par voie aérienne interhumaine (projection de gouttelettes de salive au cours de la toux), essentiellement dans la phase catarrhale de la maladie où les signes cliniques ne sont pas encore caractéristiques.
La contagiosité diminue rapidement à la phase paroxystique, mais peut se prolonger pendant 3 semaines. La source de contamination est essentiellement constituée par les enfants d’âge préscolaire ou scolaire, et aussi par les adultes et sujets âgés dont les symptômes sont souvent mal identifiés. Le taux d’attaque est de 70-80 % si le contact est proche.
La coqueluche peut toucher toutes les tranches d’âge mais les manifestations cliniques sont différentes en fonction de l’âge. Elle peut survenir chez des individus préalablement vaccinés ou qui ont déjà contracté la maladie, mais dans ce cas, le tableau clinique est atténué.
L’incubation dure 7 à 10 jours.
L’immunité n’est pas définitive après la maladie et il est possible de la contracter plusieurs fois dans sa vie, d’où l’importance de faire des rappels de vaccination selon les recommandations.
L’incidence de la coqueluche dans la première enfance a notablement régressé grâce à la vaccination systématique, non obligatoire, des nourrissons. La pression endémique persiste : à la faveur de l’extinction progressive de l’immunité vaccinale, les grands enfants et les adultes font des coqueluches souvent atypiques et non identifiées qui peuvent être la source de contamination de nouveau-nés et de nourrissons non vaccinés. Autrement dit, dans les pays où les enfants sont vaccinés depuis des décennies comme la France, la transmission se fait d’adultes à nourrissons.
Le risque de contamination peut être majoré par certains facteurs :
– une exposition prolongée et répétée aux sécrétions émises par le sujet malade
– une enceinte de petite dimension, fermée, une atmosphère confinée
– le contaminateur se trouve dans une phase précoce de la maladie.
La contagiosité de la maladie diminue avec le temps.
La phase catarrhale (phase de toux) est la plus contagieuse. Le traitement antibiotique permet d’éviter la transmission de la coqueluche au bout de cinq jours. Cependant, en l’absence de traitement, le sujet malade peut rester contagieux pendant 3 semaines.
Les adultes et les adolescents semblent donc être, aujourd’hui, les principaux vecteurs de contamination pour les nourrissons non ou incomplètement vaccinés. Ce ne sont plus les enfants qui se contaminent entre eux.
De plus, le rappel chez le préadolescent n’est recommandé que depuis 1998 et il n’existait jusqu’en 2004 aucun vaccin anticoquelucheux destiné à l’adulte.
En effet, les adultes présentent des formes de coqueluche sans caractère de gravité pour eux-mêmes mais les très jeunes nourrissons qu’ils contaminent, font eux, des formes graves voire mortelles.

Manifestations cliniques :

L’expression clinique de la coqueluche est variable selon les sujets et on distingue plusieurs formes cliniques :
 La forme classique typique de l’enfant non vacciné :
Elle évolue en quatre phases :
-Période d’incubation : dure 10 jours (extrêmes 7 à 15 jours) ;
-Période d’invasion (10 jours) : se caractérise par une toux d’abord banale qui devient quinteuse à la période d’état.
-Période d’état : est celle qui se caractérise par les quintes sont des accès répétitifs et violents de secousses expiratoires de toux sans inspiration efficace, entraînant une congestion du visage, voire une cyanose et finissant par une reprise inspiratoire sonore comparable au chant du coq. Les quintes sont épuisantes et s’accompagnent souvent de vomissements. La période des quintes dure 2 à 4 semaines, le sujet fait en moyenne 20 quintes par 24 heures au pic de la maladie.
-La phase de convalescence suit celle des quintes et dure plusieurs semaines. Elle est marquée par une toux non quinteuse spontanée ou provoquée par l’effort, le froid, les cris, ou une virose respiratoire, témoignant d’une hyperréactivité bronchique.
 La forme clinique du petit nourrisson non vacciné (âge < 6 mois) :
Le très jeune nourrisson manifeste l’infection par une toux quinteuse prolongée et cyanosante dans la plupart des cas, mais on ne retrouve pas le chant du coq. Les quintes de toux sont très mal tolérées avant 3 mois et peuvent s’accompagner d’accès de cyanose (quintes asphyxiantes), d’apnées, de bradycardies profondes.
Les autres complications à cet âge sont les pneumopathies de surinfection et les exceptionnelles formes suraiguës dyspnéisantes avec hyperlymphocytose majeure souvent létales malgré la réanimation.
 La forme clinique de l’enfant et l’adulte :
Ce sont des formes moins sévères du fait d’une immunité résiduelle post vaccinale ou post-maladie. Cependant, chez les enfants et les adultes anciennement vaccinés, des tableaux de gravité variable sont possibles selon le degré d’immunité.

Les symptômes de la maladie :

 Au stade catarrhal, on observe des signes non spécifiques d’infection des voies aériennes supérieures : rhinite, éternuement, toux, fièvre. Cette phase dure 1 à 2 semaines. La toux, rebelle, devient progressivement spasmodique, émétisante (donnant des nausées ou vomissements), à maximum nocturne.
 Au stade paroxystique, on a des quintes de toux spontanées ou favorisées par l’examen de gorge, une tentative d’alimentation. Typiquement, la quinte se définit comme la succession de secousses de toux expiratoires (5 à 20, de plus en plus rapprochées), aboutissant à une apnée de quelques secondes en expiration forcée (cyanose), suivie d’une inspiration longue – la “reprise” – et bruyante (c’est le “chant du coq”) prélude à une nouvelle succession de secousses expiratoires. Le cycle se répète 5 à 15 fois et se termine par une expectoration muqueuse entraînant des vomissements. On note 15 à 30 quintes par 24 heures. Au cours de la quinte, le visage de l’enfant est cyanosé, bouffi, avec dilatation des veines de la face et du cou. Succède une phase de pâleur avec purpura pétéchial. Entre les quintes, l’examen clinique est normal. Il n’y a pas de fièvre. Ce stade paroxystique dure 2 à 4 semaines.
 A la phase de déclin et de convalescence : les quintes sont de moins en moins fréquentes et de moins en moins intenses. La “reprise” par contre, dure plus longtemps. L’expectoration devient plus facile et mucopurulente. Cette phase dure 3 à 4 semaines. On note souvent pendant plusieurs mois la réapparition transitoire de toux quinteuse avec reprise bruyante “tic coqueluchoïde” à la faveur d’infections respiratoires non spécifiques.
A noter que chez le nourrisson, la coqueluche peut être très grave, voire mortelle et que des complications (pneumonies, crises convulsives…) sont possibles chez le très jeune enfant.

Examens et analyses complémentaires :

 Numération formule sanguine : à la phase paroxystique, on a une hyperleucocytose qui peut atteindre 30.000 globules blancs/mm3 avec forte lymphocytose à 60-90 % (petits lymphocytes B et T matures). La lymphocytose peut être absente chez les jeunes enfants. Pas d’anémie.
 Vitesse de sédimentation normale ou modérément élevée.
 Une thrombocytose (> 500 000/mm3) est un critère de gravité.
 Radiographie pulmonaire : altérations parallèles à l’intensité de la phase paroxystique : opacités péri-bronchiques, péri-hilaires. Parfois, on peut avoir de troubles localisés de ventilation : emphysème obstructif, atélectasie.
 Bactériologie : identification du germe ou la détection de son matériel génétique par PCR dans les sécrétions respiratoires (examen direct ou immunofluorescence sur aspiration nasopharyngée), seul argument de certitude diagnostique particulièrement utile à la phase catarrhale et dans les formes atténuées de la coqueluche. Il s’agit du seul examen biologique pour diagnostiquer la coqueluche remboursé en France.
 Sérologie : le test sérologique par agglutination manque de sensibilité. La méthode Elisa est plus sensible et spécifique mais demande des prélèvements d’espace de 2 à 3 semaines .La recherche d’anticorps antiadénylcyclase et surtout les techniques de biologie moléculaire (PCR) permettent des diagnostics rapides mais encore réservés à des centres spécialisés. Bien souvent, en cas de symptômes évocateurs, la notion d’un contage dans l’entourage prouvée par culture positive permet d’établir le diagnostic.

Diagnostic de la Coqueluche :

Le diagnostic est essentiel car il permet une prise en charge précoce de sujets à risque de contaminations (jeunes nourrissons) et un traitement précoce des sujets contagieux afin de limiter la transmission.
 Diagnostic clinique :
Il repose sur trois critères :
– le caractère de la toux : toux spasmodique et paroxystique, toux quinteuse, sans fièvre ni autre signe respiratoire qui évolue vers la persistance ou l’aggravation au bout de 7 jours.
– le déroulement de la maladie
– l’identification des personnes qui contaminent l’enfant (parents, enfants, assistante maternelle…)
 Diagnostic biologique :
Il est utile dans les populations primo-vaccinées pour confirmer le diagnostic car la maladie est fréquemment atypique. Il repose sur la mise en culture et la réaction de polymérisation en chaîne (PCR) qui permet la détection de l’acide désoxyribonucléique (ADN) bactérien à partir d’aspiration nasopharyngée.
 Diagnostic direct :
Il se fait par :
– La culture d’une aspiration naso-pharyngée sur milieu spécifique enrichi de Bordet et Gengou. Sa sensibilité est maximale pendant la phase catarrhale (60%). C’est une méthode assez longue (5 à 7 jours).
– La réaction de polymérisation en chaîne (PCR) permet la détection de l’ADN bactérien à partir d’une aspiration naso-pharyngée. Sa sensibilité est de 95 %, et la réponse est rapide, en 48 heures. C’est la méthode de référence pour les sujets toussant depuis moins de 3 semaines comme pour les nourrissons et les nouveau-nés mais elle est encore peu pratiquée et non prise en charge par la sécurité sociale.
 Diagnostic indirect : la sérologie
La sérologie peut être nécessaire lorsque la culture est défaillante (pratiquée trop tard ou chez un sujet déjà traité par macrolides). On réalise la comparaison d’un sérum précoce et d’un sérum de convalescence prélevé 3 à 4 semaines plus tard afin de visualiser l’évolution des anticorps.
 Indications des examens biologiques et interprétation de leurs résultats :
Chez le nourrisson, il faut privilégier la culture et la PCR qui a de fortes probabilités d’être positive car le diagnostic de la coqueluche est précoce et le sujet est non immun. La sérologie est inutile à cet âge car la montée des anticorps est très lente avant l’âge de 6 mois et le jeune nourrisson est souvent porteur d’anticorps maternels indifférenciables de ses propres anticorps.
Chez le grand enfant et l’adulte, l’examen direct est plus difficile en ambulatoire et souvent négatif car la coqueluche est diagnostiquée à un moment tardif de l’évolution. La sérologie, en détectant une ascension ou une diminution des anticorps, est donc le meilleur examen diagnostic.
 Diagnostics différentiels :
Les diagnostics différentiels les plus fréquemment évoqués sont :
 L’infection virale trachéo-bronchique et l’asthme devant une toux quinteuse et spasmodique d’évolution aiguë ;
 l’asthme, le reflux gastro-oesophagien, l’inhalation d’un corps étranger, une compression laryngo-trachéale et la mucoviscidose chez le nourrisson ayant une toux chronique ;
 une infection à Mycoplasma pneumoniae ou à Chlamydia pneumoniae chez le grand enfant.
 une infection à Mycoplasma pneumoniae ou à Chlamydia pneumoniae chez le grand enfant.
 Diagnostic de retentissement :
 Complications mécaniques liées à l’intensité de la toux et à l’hyperpression expiratoire intra-thoracique : ulcération du frein de la langue, hémorragies nasales et sous- conjonctivales, prolapsus rectal, hernies, emphysème médiastinal et cervical, pneumothorax…
 Dénutrition, malnutrition, déshydratation, par la répétition des vomissements et les difficultés alimentaires ;
 Complications infectieuses : otites suppurées : surinfections bronchopulmonaires, bronchite purulente aiguë, atélectasie, broncho- pneumonie, pleurésie. Leur fréquence a été réduite par l’antibiothérapie ;
 Complications neurologiques : surtout chez les jeunes enfants : convulsions (2,7 %) essentiellement par anoxie ou hyperthermie : hémorragies intracrâniennes : séquelles neurologiques secondaires aux phases d’anoxie cérébrale (0,7 %).
 L’encéphalite coquelucheuse survient après 2 ou 3 semaines et est de pronostic 50% des coqueluches surviennent avant l’âge d’un an.
Il n’y a pas de protection immunitaire materno-foetale.
Dès la période néonatale et chez un enfant non vacciné, le risque de contamination par l’environnement, la fratrie, ou par les parents atteints de coqueluche peu typique et non identifiée est élevé.
La gravité (mortalité : 2 à 3 %) est liée aux caractères suivants :
 Présence de quintes asphyxiantes : quintes épuisantes, apnées prolongées avec cyanose, perte de connaissance , absence de reprise spontanée : état asphyxique, convulsions anoxiques et risque de mort en l’absence de stimulation respiratoire immédiate et énergique.
 Présence d’apnées syncopales : arrêt respiratoire brusque et inopiné, sans toux ni quinte, exigeant une surveillance constante.
 Complications respiratoires : encombrement massif des voies respiratoires par les sécrétions, atélectasies, surinfections.
Raison pour laquelle toute coqueluche chez un nouveau-né ou un nourrisson justifie une hospitalisation en milieu spécialisé, avec surveillance constante et monitorage cardio-respiratoire. Les facteurs de gravité de la coqueluche du nourrisson :
 Age inférieur à 4 mois ;
 Difficultés alimentaires et vomissements incoercibles ;
 Troubles de conscience, convulsions ;
 Météorisme abdominal ;
 T roubles vasomoteurs des extrémités, marbrures ;
 Tachycardie (accélération du rythme cardiaque) > 200/min
 Apnée (pause respiratoire) prolongée,
 cyanose persistante entre les quintes ;
 Leucocytose > 50 000/mm 3 ;
 Hyperplaquettose > 500 000/ul ;
 Hyponatrémie (baisse du sodium sanguin) < 130 mM/L,
 Hypoglycémie
Il est utile dans les populations primo-vaccinées pour confirmer le diagnostic car la maladie est fréquemment atypique. Il repose sur la mise en culture et la réaction de polymérisation en chaîne (PCR) qui permet la détection de l’acide désoxyribonucléique (ADN) bactérien à partir d’aspiration naso-pharyngée.

Vaccination de l’adulte

Le calendrier vaccinal recommande la vaccination de tous les professionnels de santé et des professionnels de la petite enfance ainsi que celle des futurs parents.
Devant les difficultés d’application de cette stratégie dite du cocooning, le Haut Conseil de la Santé Publique a recommandé en 2008, qu’une dose de vaccin tétravalent dTPca soit proposée aux adultes n’ayant pas reçu de vaccin anticoquelucheux depuis plus de dix ans, notamment à l’occasion du rappel décennal de 26-28 ans. Dans ces circonstances, le délai minimal séparant l’administration du vaccin dTPca avec la dernière dose de vaccin comportant les valences dT est ramené à 2 ans.
En l’état actuel des connaissances, notamment sur la durée de protection et la tolérance de doses répétées en cours d’évaluation, il n’y a pas lieu d’administrer plus d’une dose de rappel de vaccin coquelucheux chez l’adulte.
Chez la femme enceinte, la vaccination contre la coqueluche est non indiquée car les données sont encore insuffisantes en terme d’efficacité et d’innocuité. Il n’y a pas lieu de craindre une infection embryo-foetale par l’agent bactérien de la coqueluche lors d’une vaccination en cours de grossesse. Quant au risque malformatif, celui-ci n’augmente pas ; il est comparable au risque malformatif de toute grossesse.

COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

Les études menées en France que nous avions recensée avaient pour but d’évaluer l’efficacité d’une politique de promotion de la vaccination anticoquelucheuse des parents à` la maternité´ du CHU de Caen par la stratégie du cocooning.
La première période a concerné les accouchements survenus entre le 1er et le 6 janvier 2012, alors qu’aucune politique vaccinale n’était en vigueur.
La seconde période a concerné les accouchements survenus du 1er au 6 juin 2013, après mise en place d’une campagne vaccinale.
Trente couples ont été inclus pour chaque période étudié. Le critère de jugement principal était le taux de couverture vaccinale des deux parents à la sortie de maternité.
Avant la campagne d’information (première période, janvier 2012), la couverture vaccinale des mères et des pères était faible variant respectivement de 20 % et 13 %. Ceci s’explique par le fait que la stratégie de communication a montré ses limites : les parents étaient contactés au téléphone, il y avait une mauvaise compréhension du français de leur part et certains devenaient sceptiques à cause de l’état de santé de leur enfant hospitalisé en néonatologie ou décédés. La simple remise d’ordonnance aux parents a prouvé son inefficacité.
Après la mise en place des mesures correctrices (seconde période, juin 2013), la couverture vaccinale est passée à 77 % à la sortie de maternité et à 83 % à 6 semaines pour les mères et, respectivement de 57 % et 73 % pour les pères. Ceci s’explique par la mise du protocole d’information orale et écrite qui a permis d’obtenir ce résultat. Une même étude menée au Massachusetts a permis d’obtenir une couverture vaccinale de seulement 8 % pour les parents [9], et des taux de vaccination (a` 1 mois de l’accouchement) a` 16 % pour les femmes et 11 % pour les hommes [9].
Dans la même perspective, notre étude a remarqué que la vaccination des parents en suites de naissances a fait ses preuves, car la couverture vaccinale est située entre 60 et 75 % selon les centres et les protocoles appliqués.
Cela rejoint une étude faite au Texas où il a été démontré l’efficacité d’une vaccination systématique proposée aux parents dans le post-partum immédiat, ainsi qu’aux personnes en contact proche avec l’enfant (grands-parents, fratrie, oncles et tantes, nourrice) : dans cette étude, 75 % des mères avaient pu être vaccinées et 58 % des proches [13]. Neuf patientes sur 10 avaient reçu des ordonnances de vaccin à la maternité.
Une étude similaire s’est déroulée en Caroline-du-Nord. Les futurs parents y étaient inclus durant la grossesse et le vaccin leur était proposé en post-partum immédiat. Soixante-cinq pour cent des mères avaient pu être vaccinées pendant leur séjour en maternité´ et 61 % des pères [10]. Des taux équivalents ont été´ obtenus dans une étude similaire réalisée à Montréal en 2010–2011 avec 46,9 % de mères vaccinées en post-partum immédiat et 60,5 % des pères [9].
Cette modalité de vaccination ne semble pas être envisagée en France pour le moment. D’autres travaux existent sur la possibilité´ de vacciner les enfants à la naissance. Ceux-ci montrent une bonne réponse immunitaire, sans effet indésirable particulier [12,13]. Mais à ce jour, aucun pays n’a adopté cette stratégie vaccinale. Le coût de ces stratégies (cocooning, vaccination durant la grossesse et vaccination du nouveau-né) a été´ évalué´ en 2013. La stratégie du cocooning était la moins onéreuse des 3 stratégies, avec une efficacité´ équivalente [5].
Bref de toutes les stratégies vaccinales envisagées, (cocooning, vaccination durant la grossesse et vaccination du nouveau-né) et qui ont été évaluées en 2013, celle du cocooning reste la moins onéreuse des 3 stratégies, avec une efficacité équivalente [5].
La stratégie de cocooning vise à protéger le jeune nourrisson en protégeant son entourage (parents, frères et soeurs, personnes en charge de sa garde. . .) par la vaccination [1]. Cette stratégie a fait ses preuves.
Ainsi, selon une étude réalisée en Australie, la vaccination des parents a réduit de 49 % le risque de déclaration de cas de coqueluche chez les bébés de moins de 4 mois entre avril 2009 et mars 2011 [6]. La grossesse constitue le moment idéal pour sensibiliser les futurs parents et leurs proches au risque de contamination du nouveau-né, vérifier leur statut vaccinal, et si besoin mettre à jour leur vaccination coquelucheuse.
Une autre étude menée en Belgique montre l’importance de stratégie de cocooning par la vaccination maternelle et familiale car estimant que de nombreux nourrissons atteints sont contaminés dans une grande majorité de cas par un membre de la famille [18].
Une étude portant sur des nourrissons hospitalisés en unités de soins intensifs pédiatriques dans 7 pays le confirme : 24% d’entre eux ont été contaminés dans la famille et le plus fréquemment (50% des cas), c’était la mère qui était à l’origine de la transmission 18].
De Greeff et al ont montré qu’aux Pays Bas, la famille était majoritairement responsable de la contamination d’enfants hospitalisés avec la fratrie dans 41% des cas, la mère dans 38% et le père dans 17% [18].
Une autre étude internationale a démontré que, quand la source était identifiée, l’entourage familial était responsable, pour les moins de 6 mois, dans 76 à 83% des cas [17].
Raison pour laquelle, on estime qu’idéalement que les femmes enceintes et les contacts proches d’enfants à naître devraient être vaccinés quelques semaines avant les naissances et si cela n’a pas eu être réalisé, il faut le faire le plus tôt possible après l’accouchement [18].
En Belgique, une vaccination «cocoon» est recommandée depuis 2009, mais une enquête de 2012 révèle que cette vaccination n’a été proposée par les professionnels de la santé qui gravitent autour du couple parents-enfants (obstétriciens, pédiatres, médecin généralistes) qu’à seulement 8,8 % des mères et 4, 4 % des pères des enfants nés entre le 31 mai et le 30 novembre 2010 [21].
En fait, l’organisation pratique de cette vaccination semble difficile et dépend de différents facteurs : la réceptivité à la vaccination de la part des personnes ciblées (personnel soignant, famille), la mauvaise connaissance de la stratégie cocoon, une faible sensibilisation aux dangers liés à la coqueluche, l’intervention de différents spécialistes pour une couverture optimale des contacts proches de l’enfant à risque (gynécologues, pédiatres, médecins généralistes) [20].
Il n’existe pas vraiment d’études contrôlées randomisées montrant directement l’impact de la vaccination « cocoon » sur les enfants mais des modèles de simulation informatisés prédisent une très forte réduction de l’incidence de la coqueluche chez les nourrissons de 0 à 3 mois pouvant aller jusqu’à 70% [19].
De même, durant une épidémie en Californie en 2010, cette stratégie a été adoptée en plus de celles pour les adolescents et les adultes et elles auraient permis, ensemble, une réduction d’incidence de 23 à 2 cas/100.000 en une seule année [19].
La vaccination du personnel soignant et du personnel en relation avec des enfants de moins de 6 mois est également recommandée par différents pays dont la Belgique, la Finlande, la Suisse, les Etats Unis et l’Australie [19]. Comme le personnel soignant est plus à risque de contracter la maladie que la population générale, il peut à son tour devenir une source d’infection. Dès lors, la priorité pour la vaccination est donnée au personnel en contact avec des femmes enceintes, des nouveau-nés et des patients immunodéprimés. Ici aussi, des études seraient nécessaires pour évaluer la proportion de personnel vacciné et l’impact de cette stratégie.
Chiappini et al ont évalué ces nouvelles stratégies de vaccination par une large revue portant sur des publications datées de 2002 à 2013 et ils rapportent que les études coût-efficacité fournissent des données contrastées mais qui, principalement, soutiennent la vaccination maternelle et la vaccination « cocoon » [19].
Il est également important de rappeler que la stratégie de cocooning ne s’arrête pas à l’entourage familial proche. Sa promotion devrait s’étendre à tous ceux qui sont possiblement en contact avec les nourrissons et notamment les assistantes maternelles agrée est par les conseils généraux qui devraient être vaccine´ es. Enfin, il est important de rappeler l’importance de veiller à la mise en place sans retard de l’initiation de la vaccination coqueluche du nourrisson à l’âge de 8 semaines.

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Table des matières

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
RAPPEL EPIDEMIOLOGIQUE
1.Modes de transmission
2.Manifestations cliniques
3.Les symptômes de la maladie
4.Examens et analyses complémentaires
5.Diagnostic de la Coqueluche
6.Principes généraux de la prise en charge
3.3.2. Vaccination de l’adulte
DEUXIEME PARTIE 
I.MATERIEL ET METHODE
II.RESULTATS
III.COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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