Soutenance mémoire
Les personnes âgées / ainés
Dans la littérature, il est souvent difficile de trouver une définition claire et précise du terme personnes âgées tant il diffère en fonction du pays et des auteurs. Il existe cependant des définitions plus universelles de « vieillissement » ou « sénescence », qui sont tout autant difficiles à définir, car les changements qui les constituent sont complexes et différents pour chaque individu. En effet, selon l’OMS (2016) et Voyer (2013), le vieillissement est lié à l’accumulation de plusieurs lésions moléculaires et cellulaires entrainant des altérations biologiques communes à tous les individus telle que diminution de l’audition, de la force musculaire ou de la capacité respiratoire. Ces modifications augmentent le risque de plusieurs pathologies et diminuent les capacités générales de l’individu. Commun à tout le monde, mais de présentation différente, le vieillissement est hétérogène car ses mécanismes sont aléatoires et dépendent de l’environnement et du comportement. Par exemple, une personne ayant été sportive durant toute sa vie verra ses capacités décliner moins rapidement que celles d’une personne plus sédentaire. Ceci explique donc pourquoi la population âgée est tellement difficile à définir (p.29) (p.5). Dans cette revue de la littérature, le terme personnes âgées ou ainés sera défini par une personne de 65 ans et plus, car c’est à ce moment que le processus de vieillissement débute (Voyer, 2013, p.5).
Il existe, d’autre part, le syndrome de fragilité qui touche la majorité des ainés en EMS. Il s’agirait d’une « accélération du vieillissement des différents systèmes » qui provoque une perte de résistance aux stresseurs internes et externes. Par exemple, l’ainé ne va pas se rétablir d’une grippe aussi vite qu’un jeune, nécessitant plus de temps et de soins (Voyer, 2006, p. 6). Ainsi, une personne âgée institutionnalisée a plus de risques de se retrouver dans une situation de fragilité, car elle est plus exposée à la perte progressive de certaines capacités. De plus, à partir du moment où le cycle de la fragilité a débuté, l’état de santé de l’ainé diminue peu à peu (Voyer, 2013, p.10).
Polypathologie, multimorbidité, comorbidité ?
Polypathologie, polymorbidité, comorbidité ? Ces trois termes similaires sont-ils réellement synonymes ? Afin d’éviter toute confusion, il est essentiel de définir chacun d’entre eux.
La comorbidité est définie selon Yancik et al. (2007) par la cooccurrence d’affections préexistantes liées à l’âge comme l’incontinence urinaire et/ou de maladies comme le diabète ou une cardiopathie en référence à une maladie de base comme le cancer (p.276, traduction libre). Selon cette définition, une personne âgée atteinte de troubles neurocognitifs majeurs et d’incontinence urinaire serait donc comorbide.
La multimorbidité quant à elle est définie par la cooccurrence de deux ou plusieurs maladies et/ou états de santé actifs qui peuvent être ou non liés par une relation de cause à effet et sans maladie de base (Yancik et al., 2007, traduction libre, p.276). Cela englobe des conditions comme une altération et s’intéresse donc à la qualité de vie de la personne. Toutefois, selon Moreau-Gruet (2013) il s’agit d’avoir deux maladies chroniques ou plus (p.1). Elle met cependant en avant le fait que la définition varie en fonction de différences notoires dans les bases de données (sexe, nombre de maladies pris en compte, pays) (p.1). Avant d’avoir une définition consensuelle, il faudrait que toutes les données soient semblables.
La polypathologie est un terme plus récent, sans définition consensuelle également. Selon Voyer (2013) c’est un synonyme de comorbidité ou de multimorbidité (p.10), rejoignant ainsi Berrut et de Decker qui reprennent la définition de multimorbidité de Yancik et al. pour définir la polypathologie (Berrut et de Decker, 2015, p. 8, traduction libre). Dans le Code de la sécurité sociale en France, ce terme est utilisé quand un patient est atteint de différentes affections qui entrainent un état pathologique invalidant qui nécessite des soins d’une durée de plus de six mois (Haute Autorité de Santé [HAS], 2015, p.7).
La comorbidité est donc plus centrée sur la maladie, car il y a la présence d’une maladie de base et fait référence à l’accumulation de pathologies. Or, la multimorbidité et la polypathologie se rejoignent dans différentes définitions. Selon l’HAS, polypathologie est la traduction de « multimorbidity », qui est plus fréquemment rencontrée dans la littérature anglophone (HAS, 2015, p.7). En outre, l’HAS se centre plus sur la personne que sur la pathologie. En effet, l’intérêt va se porter sur l’impact qu’ont ces maladies sur la vie de la personne. Dans cette revue de la littérature, le terme de polypathologie selon l’HAS sera donc utilisé.
Polymédication
Selon Mazzocato, David, Benaroyo et Monod (2013), la polymédication est définie comme « la prise quotidienne de cinq médicaments ou plus » (p.1026). Cette pratique découle souvent de la polypathologie, touchant principalement nos ainés en raison de l’espérance de vie augmentée et de l’accroissement de pathologies chroniques. En Suisse, une estimation a été faite afin de connaitre la population sous polymédication : il y aurait 100’000 personnes au moins dont deux tiers âgés de 70 ans ou plus (Neuner-Jehle, 2011, p.212). Selon cette estimation, les ainés sont la population la plus polymédiquée de Suisse. Quels sont les risques d’une telle médication ? Le premier étant l’interaction médicamenteuse, augmentant avec plusieurs molécules et entrainant des hospitalisations plus élevées chez les personnes âgées (Neuner-Jehle, 2011, p. 212). De plus, l’ainé présente une pharmacocinétique différente en lien avec la sénescence, augmentant ainsi le risque d’effets indésirables du médicament (Voyer, 2013, p. 419). En effet, la masse musculaire diminue ainsi que le volume d’eau entrainant une augmentation de la concentration plasmatique des médicaments hydrosolubles (digoxines, aminosides) ; qui dit augmentation dit risque de surdosage. D’autre part, la masse graisseuse augmente de 15 à 20%, favorisant ainsi l’accumulation de médicaments liposolubles (benzodiazépines, antipsychotiques et certains antidépresseurs), accroissant donc le risque de toxicité. Il y a aussi une diminution du fonctionnement rénal et hépatique, augmentant également le risque de toxicité et de surdosage des médicaments éliminés par ces voies (Voyer, 2013, p.419-420). Il existe certaines classes de médicaments qui sont souvent source d’effets indésirables, cependant les neuroleptiques causent 23% d’entre eux, soit un pourcentage important (Voyer, 2013, p.420, 422). De plus, leurs effets indésirables ne sont pas à mettre de côté, car ils augmentent les risques d’AVC et de mortalité chez les ainés atteints de troubles neurocognitifs majeurs (Voyer, 2013, p.422 ; Locca, 2008, traduction libre, p.611). Pourtant, en Suisse, 69,5% des ainés atteints de troubles neurocognitifs majeurs et de SCPD reçoivent des neuroleptiques (Lustenberger et al., 2011, traduction libre, p.4). Il est donc impératif de mettre en place des interventions non-pharmacologiques dans le cadre de la gestion de ces SCPD, qu’elles soient utilisées seules ou en complément d’un traitement pharmacologique, cependant à des posologies réduites.
Troubles neurocognitifs majeurs
Il existe différentes définitions, mais dans cette revue de la littérature, celle de l’American Psychiatric Association (APA) sera utilisée. Les troubles neurocognitifs majeurs dans le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V (DSM-V) correspondent aux démences décrites dans le DSM-IV (APA, 2013, traduction libre, p.591). Ces troubles sont caractérisés par un déclin cognitif qui compromet l’indépendance de la personne. Selon le DSM-V, les troubles de la mémoire ne sont plus essentiels pour poser le diagnostic de troubles neurocognitifs majeurs, jusque-là essentiels dans le DSM-IV. La définition est également plus large que celle des démences, car le diagnostic peut être posé lorsqu’il y a un déclin dans un seul des domaines suivants : fonctions exécutives, apprentissage et mémoire, langage, perception, motricité ou cognition sociale (2013, p.602-603, traduction libre). Les troubles neurocognitifs majeurs ont donc un impact direct sur la qualité de vie de la personne atteinte. Cela affecte son fonctionnement cognitif, son comportement, son humeur et son autonomie fonctionnelle amenant progressivement l’ainé à une dépendance (Voyer, 2013, p.51). La personne ne reconnait plus ses proches ou les objets (agnosie) ; n’est plus capable de communiquer ou de reconnaitre ses besoins ; présente des troubles temporo-spatiaux ; n’arrive plus à effectuer certaines activités de la vie quotidienne (Voyer, 2013, p.51-52). Il existe cependant trois stades des troubles neurocognitifs majeurs. Léger : où le patient présentera des difficultés avec les activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ). Modéré : où il rencontrera des difficultés avec les activités de la vie quotidienne (AVQ). Et pour terminer, sévère : où il y aura une dépendance totale (APA, 2013, traduction libre, p.605). Les facteurs de risques des troubles neurocognitifs majeurs varient en fonction du type : Alzheimer ; maladie à corps de Lewy ; dégénérescence lobaire fronto-temporale ; maladie vasculaire ; lésion cérébrale. Ainsi, l’hypertension ou les AVC fréquents peuvent être des causes de maladie vasculaire ou d’Alzheimer (Voyer, 2013, p.51-52). Cette revue de la littérature s’intéressera à tous les types de troubles neurocognitifs majeurs afin d’avoir le maximum de données sur la question.
Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence
L’altération des fonctions cognitives chez l’ainé atteint de troubles neurocognitifs majeurs est associée à un certain nombre de troubles, lesquels sont nommés troubles du comportement, symptômes neuropsychiatriques ou encore symptômes comportementaux et psychologiques de la démence. Le dernier terme a été proposé par l’International Psychogeriatric Association (IPA) en 1999 et sera utilisé dans cette revue de la littérature, car il définit de manière claire les différents symptômes présents et les met directement en lien avec les troubles neurocognitifs majeurs (IPA, 2015, traduction libre, 1.5). Les symptômes comportementaux sont généralement identifiés à la suite de l’observation du patient. Ils incluent agitation physique non-agressive : déambulation, désinhibition, accumulation d’objets, errance ; ou agitation agressive : frapper, mordre, lancer des objets. Le patient peut présenter une agitation verbale non-agressive : répétitions, demandes constantes ; ou agressive : crier ou blasphémer. Il peut également avoir un comportement culturellement inapproprié, une résistance aux soins ou de l’apathie. Les symptômes psychologiques sont habituellement évalués suite à des entretiens avec les patients, ils incluent l’anxiété, la dépression, les hallucinations, les illusions et les idées délirantes (IPA, 2015, traduction libre, 1.5, 2.2-2.3 ; Voyer, 2013, p.451). Différents auteurs ont essayé de mettre en avant des groupes de symptômes, comme Aalten et al. (2007, traduction libre). Cependant, il semblerait qu’il y ait des différences sur le type et la survenue des symptômes en fonction du type de troubles neurocognitifs. Il est donc nécessaire d’avoir plus de données avant de pouvoir en faire des syndromes (IPA, 2015, traduction libre, 1.5 ; 2.4). En outre, pour la majorité des auteurs, ces symptômes viennent d’un problème sous-jacent qu’il faut chercher et comprendre. Il y a deux interprétations principales : l’expression d’un besoin non satisfait ou une réaction face à l’environnement physique et social (Voyer, 2013, p.452). Certains auteurs mettent en avant une part de génétique dans les SCPD alors que d’autres les contredisent. Il semblerait également que les changements au niveau des neurotransmetteurs dans les troubles neurocognitifs majeurs aient un lien avec les SCPD (IPA, 2015, traduction libre, 3.3-3.4).
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Table des matières
4. Introduction
4.1. Problématique
4.2. Question de recherche
4.3. But de la recherche
5. Cadre théorique
5.1. Les personnes âgées / ainés
5.1.1. Polypathologie, multimorbidité, comorbidité ?
5.1.2. Polymédication
5.2. Troubles neurocognitifs majeurs
5.3. Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence
5.3.1. Impact sur le patient atteint
5.3.2. Impact sur l’équipe soignante
5.4. Evaluation des SCPD
5.4.1. Démarche d’évaluation infirmière
5.4.2. Les outils d’évaluation infirmière
5.5. Les approches dans la gestion des SCPD
5.5.1. Approches pharmacologiques
5.5.2. Approches non-pharmacologiques
6. Méthode
6.1. Devis de recherche
6.2. Collecte des données
6.3. Sélection des données
6.3.1. Critères d’inclusion et d’exclusion
6.3.2. Pyramide des preuves
6.3.3. Etudes retenues
6.3.4. Considérations éthiques
6.4. Analyse des données
7. Résultats
7.1. Description de l’étude 1
7.1.1. Validité méthodologique
7.1.2. Pertinence clinique
7.1.3. Utilité pour la pratique professionnelle
7.2. Description de l’étude 2
7.2.1. Validité méthodologique
7.2.2. Pertinence clinique
7.2.3. Utilité pour la pratique professionnelle
Les interventions infirmières dans la gestion des symptômes psychologiques et comportementaux de la démence
Sottaz Marine Page 5
7.3. Description de l’étude 3
7.3.1. Validité méthodologique
7.3.2. Pertinence clinique
7.3.3. Utilité pour la pratique professionnelle
7.4. Description de l’étude 4
7.4.1. Validité méthodologique
7.4.2. Pertinence clinique
7.4.3. Utilité pour la pratique professionnelle
7.5. Description de l’étude 5
7.5.1. Validité méthodologique
7.5.2. Pertinence clinique
7.5.3. Utilité pour la pratique professionnelle
7.6. Description de l’étude 6
7.6.1. Validité méthodologique
7.6.2. Pertinence clinique
7.6.3. Utilité pour la pratique professionnelle
7.7. Synthèse des principaux résultats
8. Discussion
8.1. Discussion de la qualité et de la crédibilité des évidences
8.2. Limites et critiques de la revue de la littérature
9. Conclusion
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