Soutenance mémoire
EMBRYOLOGIE DU CANAL ANAL
L’entoblaste est le premier feuillet embryonnaire. Son évolution donne une structure fondamentale: l’intestin primitif. L’intestin primitif postérieur donne naissance au rectum ainsi qu’à la partie supérieure (2/3) du canal anal. Le 1/3 distal du canal anal va se former à partir d’une dépression ectoblastique à la 8éme semaine. Ainsi, la partie supérieure du canal est d’origine entoblastique et le tiers inférieur est d’origine ectoblastique [40, 48]. La jonction entre l’entoblaste et l’ectoblaste constitue la ligne pectinée qui se trouve juste au-dessous des colonnes de Morgagni [56].
Histologie du canal anal
Il est constitué de 3 zones histologiques et des glandes anales.
Structures histologiques Elles se divisent en trois zones :
– la zone supérieure ou zone muqueuse : la muqueuse est de type glandulaire, lieberkhunienne. La surface est plissée par plusieurs replis longitudinaux, appelés les colonnes anales de Morgagni. A leur extrémité inférieure, ces plis se réunissent pour former les valvules anales semilunaires (ou crypte de Morgagni), constituant ainsi la ligne pectinée.
– la zone inférieure ou cutanée lisse est recouverte d’un épithélium malpighien non kératinisé. La kératinisation apparaît progressivement à la marge anale, marquée par l’apparition des glandes sébacées et sudoripares, des follicules pileux: l’épithélium devient alors malpighien kératinisé, caractéristique de l’épiderme.
– la zone intermédiaire ou transitionnelle est définie par sa situation entre les 2 précédentes, indépendamment du type histologique de la muqueuse qui la recouvre.
ETIOPATHOGENIE
La majorité des abcès et des fistules anales (90%) sont d’origine crypto glandulaire [31]. Dans ce cas, la maladie débute dans une des glandes lubrificatrices d’Hermann et Desfosses situées dans l’espace inter-sphinctérien à la suite d’une diminution du drainage glandulaire. L’infection glandulaire évolue rapidement en abcès à germes intestinaux et se draine dans les espaces périnéaux de moindre résistance [73]. Le terme communément employé de fistule anale cryptogénétique vient confirmer que la cause précise de cette affection n’est pas connue. Une stase stercorale au niveau de l’ampoule rectale pourrait constituer le premier temps de cette infection sans qu’il ait été démontré une augmentation de l’incidence des fistules chez les patients ayant un fécalome [1]. Celle-ci se ferait au niveau d’une glande d’Hermann et Desfosses et pourrait aboutir à la constitution d’un abcès inter-sphinctérien. Cet abcès peut évoluer soit vers la régression, soit vers la diffusion dans l’espace intersphinctérien ou au travers du sphincter anal externe constituant une fistule anale trans-sphinctérienne. Fortement incriminées dans la genèse des fistules anales cryptogénétiques, les glandes de Hermann et Desfosses sont au nombre de 6 à 8 [25]. Elles ont une prédominance postérieure. Ces glandes s’abouchent au niveau des cryptes de Morgani (ligne des cryptes). Plus nombreuses chez l’homme que chez la femme, le rôle de ces glandes d’Hermann et Desfosses est inconnu. Certains auteurs les considèrent comme des vestiges embryonnaires [1].
Echoendoscopie
L’échographie endo-anale avec une sonde rotative, visualise bien les abcès et la traversée sphinctérienne des trajets mais rarement l’orifice primaire. Elle peut être utile dans la mise en évidence des extensions en particulier controlatérales [9, 18]. Mais, elle méconnait souvent les extensions profondes (supra lévatoriennes, fosse ischio-rectale) et visualise mal les orifices primaires, les fistules superficielles et les lésions en cas d’oedème et d’inflammation [8, 14, 35, 57, 67]. D’autre part, elle est contre indiquée en cas de sténose anale et difficile de réalisation en cas de douleur anale (abcès intra mural).
Technique du lambeau rectal (Flap advancement)
Elle représente la deuxième technique la plus usitée (surtout dans les pays anglo-saxons) [38, 54]. Une excision de l’orifice interne de la fistule (muqueuse et sphincter interne) est d’abord réalisée, suivie d’une suture du sphincter interne. Puis, est effectué un recouvrement de la plaie canalaire par un lambeau sain de muqueuse rectale (plutôt muco-musculaire que cutané) qui isole la zone excisée de la lumière canalaire. L’intérêt de ces techniques est l’absence de section sphinctérienne: les troubles de la continence souvent rares, inférieurs à 10% dans la littérature [24, 34, 57, 68]. C’est une méthode de choix pour les fistules hautes et récidivantes, aussi pour les fistules complexes [36,52, 66]. La technique est complexe [50, 54]. Son efficacité, comprise entre 70 et 80%, reste inférieure à celle du traitement conventionnel (80 à 95%) [20, 59].
Les cellules souches
La capacité des cellules souches mésenchymateuses adultes à se différentier en différents types de cellules semble avoir un intérêt dans le traitement des fistules anales. Garcia Olmo et al. ont choisi des cellules souches adipeuses dont l’application représente une nouvelle approche pour accélérer la régénération des tissus détruits dans un environnement particulièrement hostile pour la cicatrisation des plaies. Les cellules souches peuvent être obtenues par lipposuccion sous cutanée. Après curetage du trajet fistuleux et la fermeture par suture de l’orifice interne, la solution de cellules souches est injectée dans le trajet fistulaire qui est par la suite scellé par de la colle de fibrine. Les propriétés anti-inflammatoires et de différentiation sont considérées comme étant en mesure d’accélérer la cicatrisation des plaies.
|
Table des matières
INTRODUCTION
Première partie: Rappels
1. HISTORIQUE
2. EMBRYOLOGIE DU CANAL ANAL
3. ANATOMIE DU CANAL ANAL
3-1. Configuration interne
3-2. Rapports
3-3. Histologie du canal anal
3-3-1. Structures histologiques
3-3-2. Glandes anales
3-4. Sphincters
3-5. Vascularisation
3-5-1. Artères
3-5-2. Veines
3-6. Innervation
3-6-1. Nerfs
3-6-2. Neurorécepteurs
4. CLASSIFICATION DES FISTULES
4-1. Classification de Parks
4-2. Classification d’Arnous
4-3. Classification selon la complexité
4-3-1. Fistules simples
4-3-2. Fistules complexes
4-4. Classification IRM du ST James University Hospital
5. ETIOPATHOGENIE
6. DIAGNOSTIC
6-1. Diagnostic positif
6-1-1. Signes cliniques
6-1-1-1. Phase d’abcès
6-1-1-2. Phase chronique ou phase de fistule
6-1-2. Examens complémentaires
6-1-2-1. Fistulographie
6-1-2-2. Echoendoscopie
6-1-2-3. Imagerie par résonnance magnétique nucléaire (IRM)
6-1-2-4. Manométrie
6-2. Diagnostic différentiel
6-2-1. Suppurations dont l’origine est indépendante de l’ano-rectum
6-2-2. Suppurations dont l’origine est au-dessus du canal anal
6-2-3. Suppurations d’origines endo-anale
7. TRAITEMENT
7-1. But
7-2. Moyens et méthodes
7-2-1. Moyens médicaux
7-2-2. Moyens chirurgicaux
7-2-2-1. Drainage chirurgical
7-2-2-2. Traitement conventionnel
7-2-2-3. Techniques d’épargne musculaire ou de « préservation sphinctérienne»
7-3. Indications
7-4. Soins post-opératoires
7-5. Suites opératoires
7-5.1. Complications immédiates
7-5.2. Complications tardives
Deuxième partie: Notre travail
1. PATIENTS ET METHODE
1-1. Cadre d’étude
1-1-1. Locaux
1-1-2. Personnel
1-2. Type et durée d’étude
1-3. Critères de sélection
1-3-1. Critères d’inclusion
1-3-2. Critères d’exclusion
1-4. Paramètres étudiés
1-5. Méthode d’exploitation
2. RESULTATS
2-1. Aspects épidémiologiques
2-1-1. Age
2-1-2. Sexe
2-1-3. Antécédents médicaux
2-1-4. Antécédents chirurgicaux
2-2. Aspects cliniques
2-2-1. Durée d’évolution
2-2-2. Signes
2-2-2-1. Signes cliniques
2-2-2-2. Localisaton
2-2-2-3. Classification
2-2-2-4. Lésions associées
2-3. Aspects paracliniques
2-3-1. Biologie
2-3-2. Endoscopie
2-3-3. Imagerie
2-4. Aspects thérapeutiques
2-5. Suites opératoires
2-5-1. Suites opératoires immédiates
2-5-2. Suites opératoires tardives
Troisième partie: Discussion
1 EPIDEMIOLOGIE
1-1. Epidémiologie descriptive
1-2. Epidémiologie analytique
2 ASPECTS DIAGNOSTIQUES
2-1. Durée d’évolution
2-2. Signes cliniques
2-3. Signes paracliniques
2-3-1. Endoscopie
2-3-2. Imagerie
3 ASPECTS THERAPEUTIQUES
3-1. Exploration
3-2. Classification
3-3. Gestes
4 RESULTATS
CONCLUSION
REFERENCES
Télécharger le rapport complet
