Les structures de la douleur

Intérêt

Pour une même douleur, la concentration minimale en analgésique (CMA) efficace varie de 1 à 10 d’un sujet à l’autre. Elle varie également pour un même sujet au cours du nycthémère en fonction du sommeil, des stimulations extérieures. [1] L’administration d’une dose standard à heure prédéterminée est de ce fait inadaptée. Le principe d’une titration continue permet une adaptation aux différences individuelles (âge, insuffisance hépatique et rénale, modification de l’équilibre acido-basique…), avec l’administration à chaque patient des doses de morphiniques nécessaires en temps réel. La sécurité intrinsèque du système d’auto administration explique la très faible fréquence des accidents respiratoires chez les patients utilisant l’analgésie auto contrôlée. En effet, en cas de surdosage, la sédation est le premier symptôme et empêche le patient de continuer à utiliser l’analgésie morphinique. Il a également été démontré que les doses bolus administrées par PCA sont inférieures à celles administrées avec les méthodes conventionnelles. [2] Cela réduit ainsi le risque de surdosage ou de toxicité. Par ailleurs, la douleur est un symptôme subjectif, souvent sous-évalué par le personnel soignant. Le malade reste donc le meilleur juge de sa douleur. Ainsi, la PCA présente l’avantage de procurer rapidement une analgésie efficace facilement adaptable aux besoins du patient, évitant des attentes potentiellement douloureuses. Elle permet aussi d’offrir au patient une autonomie, à travers la gestion de son traitement et de sa douleur.

Douleur en soins palliatifs Bien que la douleur en soins palliatifs ne se résume pas à la douleur cancéreuse, elle en constitue une part importante. Il n’existe pas de recommandations spécifiques aux soins palliatifs concernant la prise en charge de la douleur, l’essentiel des recommandations ayant été établi pour la douleur cancéreuse. Les douleurs liées au cancer doivent être considérées comme des « douleurs aigues qui persistent ». Il convient de distinguer la douleur de fond, et les accès douloureux, qui peuvent être prévisibles ou imprévisibles. Les douleurs peuvent également être en relation avec les traitements du cancer, ou induites par les soins.

Cette nouvelle classification est intéressante pour ne plus raisonner en terme de niveau d’intensité de la douleur, mais en tenant compte de la physiopathologie de la douleur et du traitement adapté à celle-ci. Le traitement des douleurs neuropathiques comprend la prescription d’antidépresseurs ou d’antiépileptiques, d’anesthésiques locaux, mais aussi de certains opiacés. Il n’existe pas à l’heure actuelle de recommandations concernant le choix des molécules en cancérologie. Cependant, la douleur cancéreuse est souvent mixte, et rarement purement neuropathique : il est donc possible de ne pas utiliser d’emblée les traitements des douleurs neuropathiques. Il faut savoir penser aux opioïdes, qui peuvent être efficaces sur les composantes nociceptive et neuropathique, ainsi qu’au tramadol, à l’oxycodone et aux corticoïdes. L’utilisation d’opioïdes forts nécessite une période d’adaptation successive de doses appelée titration, afin de déterminer la posologie efficace et bien tolérée par le patient. La méthode de titration par interdoses est la référence, associée à une réévaluation du traitement de fond sur 24h. Une fois la posologie de fond établie, il est nécessaire de prescrire des interdoses pour les accès douloureux. La rotation des opioïdes est indiquée lorsque des effets indésirables rebelles surviennent lors de l’augmentation des doses d’un opioïde fort pour un meilleur soulagement, en dépit d’un traitement symptomatique adéquat et d’une bonne indication du traitement. La rotation est possible avec tous les agonistes morphiniques purs, en tenant compte des doses équi-antalgiques entre les différentes molécules.

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Table des matières

1 Introduction
1.1 Analgésie auto-‐contrôlée par PCA
1.2 Analgésie par PSE
1.3 Pratiques antalgiques et médecine palliative
1.4 Les structures de la douleur au CHU d’Angers
2 Matériel et méthodes
2.1 Population de l’étude
2.2 Support de l’étude
2.3 Objectifs de l’étude
2.4 Recueil des données
2.5 Analyse des résultats
3 Résultats
3.1 Réponses aux questions communes aux prescripteurs et non prescripteurs de PCA
3.2 Réponses des médecins prescripteurs de PCA
3.3 Réponses des médecins non prescripteurs de PCA
4 Discussion
4.1 Biais
4.2 Les prescripteurs d’opioïdes injectables au CHU d’Angers chez les patients en soins palliatifs
4.3 Les indications des opioïdes : des stratégies thérapeutiques diverses
4.4 Les modalités de prescription de la PCA : des pratiques très hétérogènes
4.5 L’information au sujet de la PCA
4.6 Les obstacles à la mise en place d’une PCA
4.7 La PCA au domicile : le contact ville-‐hôpital doit être amélioré
4.8 La formation des médecins et des IDE est insuffisante
4.9 Les ressources disponibles au CHU d’Angers
5 Conclusion
6 Références bibliographiques
7 Table des matières
8 Annexes