Soutenance mémoire
L’accueil et le traitement des urgences est une mission confiée aux hôpitaux qui proposent une démarche diagnostique, un projet thérapeutique et assurent un suivi. Un service d’accueil des urgences reçoit et prend en charge vingt-quatre heures sur vingt-quatre, toute personne se présentant en situation d’urgence médicale ou chirurgicale. La place d’une telle structure est primordiale : elle accueille toutes les personnes dont l’ état de santé nécessite rapidement un avis ou une intervention médicale. Plaque tournante de l ‘urgence médicale, c’est là que se réalise le tri entre les patients requérant immédiatement des soins et les patients dont les soins peuvent être différés.
Le principe des SAU occidentaux est simple : les patients retenus à leur niveau doivent très rapidement dans un délai de 48 heures être relayés dans leur prise en charge par les solutions d’aval. Ces solutions qui vont de la médecine (générale, interne) à la réanimation, concernent toutes les spécialités et recourent nécessairement à un plateau technique réactif et efficace (explorations, chirurgie, actes ambulatoires). Les urgences ne peuvent fonctionner qu’en symbiose fluide avec les structures d’aval.
Le SAU est une des portes d’entrée de l’hôpital, c’est là que la nécessité d’une hospitalisation peut être affirmée. Elles concernent des patients chroniques ou en fin de vie, déjà connus d’un service et qui ne nécessitent pas une expertise de novo au niveau du SAU. Pour ceux-ci, le principe de la ré-hospitalisation est acqms d’avance dans certaines circonstances, en particulier en cas d’aggravation, d’échéance d’un traitement ou d’un bilan récurrent. Enfin les patients dont l’état de santé relève d’une autre spécialité peuvent être mutés d’un service à un autre. L’activité d’un hôpital se décline entre soins non programmés assurés par le SAU et en soins programmés assurés par le reste de l’hôpital. L’équilibre entre ces logiques dépend de la bonne compréhension qu’en ont les acteurs de l’établissement de santé, de leur acceptation de travailler en collaboration les uns avec les autres, mais aussi de décisions managériales. Cet équilibre est toujours et partout difficile à instaurer puis à gérer. La littérature scientifique regorge d’exemples où les soins programmés se concilient difficilement avec les soins non programmés [4,40]. En France, la définition des modes d’admission, des parcours de soins et de la trajectoire prévisible des patients trouve de plus en plus de réalité dans les filières de soins (filière A VC, oncologie, gériatrie, polytraumatisés, insuffisants respiratoires chroniques … ) qui s’initient souvent au SAU. Ces filières sont généralement décrites dans le projet médical et régulièrement évaluée [4]. Les services d’accueil des urgences (SAU) du monde entier constituent un maillon vital entre la prise en charge pré-hospitalière et l’hospitalisation des consultants.
Au cours des dernières décennies, les SAU des hôpitaux n’ont cessé de voir leur activité augmenter [22]. Cette hausse constante de la fréquentation des SAU est un phénomène commun à tous les pays qui en possèdent [12,36]. Au Canada en 2001, on enregistrait une augmentation du nombre de passages annuels aux urgences de 5 % en 3 ans [15] ; au Royaume-Uni, on a observé une augmentation de 1 %par an depuis le milieu des années 1990[10], alors qu’aux États-Unis, une croissance de 14% a été enregistrée entre 1992 et·1999 [9]. Par ailleurs, plusieurs pays de la Région de la Méditerranée orientale sont concernés par cette hausse du recours aux SA U.
À titre d’exemple, entre les années 2003 et 2005, l’Arabie saoudite a connu une augmentation du nombre de passages aux urgences de 30% [33] La Tunisie, à l’instar de nombreux pays, n’est pas épargnée par le problème de l’encombrement majeur des services d’urgence : au total, plus de 3 500 000 recours sont enregistrés chaque année [12]. Une structure universitaire reçoit en moyenne plus de 100 000 cas par an. Ces chiffres indiquent une confrontation de ces services à un niveau de charge structurellement tendu, qui est préjudiciable au bon fonctionnement des urgences. Parmi les causes responsables de cet encombrement figure l’ absence de caractère urgent du motif de recours [21]. Au Sénégal, en dehors de l ‘hôpital principal de Dakar peu d’études se sont attardées sur les motifs de recours aux services d’urgence.
Définition de l’urgence
La notion d’urgence a évolué au cours du temps, passant de« l’urgence vitale» à « l’urgence ressentie » puis actuellement à la notion de «recours non programmé» ce qui aboutit à un certain nombre de définitions aussi bien médicales que législatives.
Plusieurs définitions ont été élaborées :
– La définition médicale est plus précise : « Toute circonstance qui, par sa survenue ou sa découverte, introduit ou laisse supposer un risque fonctionnel ou vital si une action médicale n’est pas entreprise immédiatement. L’appréciation de l ‘urgence est instantanée et appartient autant à la victime qu’au soignant» [23].
-Du côté de l’OMS, on ne donne pas vraiment de définition de l’urgence mais on cite le droit aux soins de santé et aux soins médicaux d’urgence [28].
– L’urgence en matière de santé est généralement définie comme « un phénomène qui survient de façon brutale et inattendue, qui surprend et inquiète à tort ou à raison l’intéressé et/ou son entourage» [24].
– L’urgence est une situation non prévue, de survenue brutale et demandant une réponse rapide [24].
Ces définitions sous entendent que cette urgence peut être ressentie par le patient ou avérée. Il incombe au médecin d’évaluer par l’interrogatoire le niveau d’urgence et d’apprécier s’il s’agit d’une urgence :
– avérée ou vraie mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel,
– ressentie apparaissant pour le patient ou son entourage, par son intensité ou sa soudaineté, comme une situation nécessitant un recours médical en urgence.
Cette définition de l’urgence dépend aussi de quel côté on se trouve, urgentiste ou patient. Pour l’urgentiste, il s’agit d’une situation qui peut mettre enjeu le pronostic vital ou fonctionnel en l’ absence de prise en charge rapide. Pour le patient, l’urgence équivaut à la rapidité sans que la gravité soit mise en avant [ 19]. Selon le sociologue Jean Péneff : « Les malades arrivent avec leurs propres interprétations et leur propre conception de la thérapeutique à suivre. Ce qui est urgent, c’est de plus en plus ce que les usagers définissent comme urgent » [29]. En l’absence d’un Gold standard pour la définition de l’.urgence, chaque étude choisis donne sa propre définition. Par conséquent, la proportion des recours urgents et non urgents varie d’une étude à l’autre. Selon la littérature, le terme « urgence » a été utilisé pour désigner des situations très diverses, et les situations où le pronostic vital est engagé sont très peu nombreuses. Elles représentent environ 3 à 6% des interventions des SAU [26]. Il est souvent difficile de faire la distinction entre une urgence vitale, situation exigeant une mobilisation rapide, et un cas non urgent. Cette appréciation est différente selon que l’ on est du côté médecin ou du côté patient. Souvent, il y a une confusion des usagers entre soins urgents et soins non programmés et seul le diagnostic élaboré par le médecin peut permettre de juger la situation du patient. Toutefois, il existe, a contrario, des situations où le médecin peut être confronté à une urgence avérée qui n’est pas ressentie comme urgente par le patient.
Classifications cliniques des malades aux urgences
L’absence de définition univoque, médicale ou administrative de l ‘urgence, a conduit à la distinction de catégories ou de niveaux d’urgence et la mise en place de classifications sur lesquelles l’urgentiste peut s’appuyer pour définir les situations cliniques. Ainsi les urgences sont subdivisées habituellement en quatre catégories :
– Urgence vitale : pathologie mettant en jeu le pronostic vital immédiatement, urgence absolue ou extrême urgence ;
– Urgence vraie : pathologie aiguë grave menaçant le pronostic vital ;
– Urgence relative pathologie subaiguë ne mettant pas en jeu le pronostic vital ;
– Urgence différée : pathologie pouvant être soignée avec délai.
De son côté, le Conseil National de l’Ordre des Médecins en France (CNOM), décrit cinq niveaux d’urgence selon la gravité de l’état du patient :
– Niveau 1 : pas de justification d’accès à un plateau technique en urgence.
– Niveau 2 : le pronostic vital n’est pas engagé, le pronostic est stable mais nécessité d’un plateau technique.
– Niveau 3 : pronostic incertain et instable, nécessite l’accès rapide à un plateau parfois spécialisé.
– Niveau 4 : pronostic vital engagé et nécessité d’une intervention immédiate et mise en alerte du SMUR.
– Niveau 5 : situation d’extrême urgence nécessitant des gestes symptomatiques de réanimation destinés à préserver le pronostic vital en attendant l’ arrivée du SMUR.
Cette description du CNOM est proche de la Classification Clinique des Malades aux Urgences (CCMU).
La Classification CCMU
En France, une échelle de gravité appelée « Classification Clinique des Malades aux Urgences (CCMU) » a été élaborée par les spécialistes de l’urgence [14]. Elle comporte cinq classes correspondant à la gravité de l’état du patient:
– CCMU I : état lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable et abstention d’acte complémentaire diagnostique et thérapeutique aux urgences.
– CCMU II :état lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable et décision d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique aux urgences.
– CCMU III : état fonctionnel ou pronostic fonctionnel jugé susceptible de s’aggraver dans l’immédiat, n’engageant pas le pronostic vital et décision d’acte diagnostique et thérapeutique aux urgences.
– CCMU IV : situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge ne comportant pas la pratique de manœuvres de réanimation aux urgences.
– CCMU V : situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge comportant la pratique de manœuvres de réanimation aux urgences.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Définition de l’urgence
2. Classifications cliniques des malades aux urgences
2.1. La Classification CCMU
2.2. La classification GEMSA
3. Les services d’accueil des urgences
4. Problématiques du recours aux SAU
4.1. Le problème du flux
4.2. Le problème de l’aval
4.3. Les problèmes sociaux et des personnes âgées
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE DE L’ETUDE
1.1. Historique
1.2. La nouvelle réorganisation
1.2.1. Le circuit patient
1.2.2 Organisation de l’ accueil et du tri
1.2.3. La sectorisation
1.2.4. Le personnel
1.2.4.1. Le personnel médical
1.2.4.2. Le personnel paramédical
1.2.5 Organisation du service et des gardes
2. PATIENTS ET METHODE
2.1. Type et durée d’étude
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Critères de non inclusion
2.4. Recueil et exploitation des données
2.5. Les Paramètres étudiés
3. RESULTATS
3.1.L’âge
3.2. Le sexe
3.3. Statut professionnel
3.4. Couverture sociale
3.5. Résidence des patients
3.6. Rythme de consultation en fonction des jours et des heures
3.7. Motifs de recours au SAU
3.8. Symptômes ayant motivé la consultation et leur durée d’évolution
3.9. Fréquence de consultation aux urgences dans l’année
3.10. Contact médical avant et moyens d’évacuation aux urgences
3 .11. Degré d’urgence
3 .12 Devenir des patients
4. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
