Soutenance mémoire
Les rôles du partogramme
Synthèse des éléments de surveillance materno-foetale
Outre la partie graphique, le partogramme est constitué d’un tableau permettant le recueil horaire des principales données sur l’état de la mère et du fœtus. Il n’existe pas de texte réglementaire précis définissant et encadrant les éléments obligatoires devant figurer sur la partogramme. Souvent, ils varient selon les équipes médicales. L’article R.710-2-1 du Code de la Santé Publique (CSP) (12) ne mentionne que l’obligation d’un compte rendu opératoire dans le dossier médical.
Cependant, dans la bibliographie et selon l’avis des professionnels, un certain consensus est retrouvé sur les éléments de surveillance (13,14). On retrouve usuellement des observations concernant: l’état de la mère ; l’état du fœtus ; la surveillance obstétricale ; les thérapeutiques et actes réalisés ; les événements majeurs. Ces éléments seront explicités dans la partie concernant la présentation des critères d’évaluation de l’ANAES.
Le graphique se termine à la dilatation complète, mais il paraît pertinent d’y inscrire l’expulsion, la délivrance et la surveillance obstétricale du post-partum immédiat.
Les rôles du partogramme
Aide à la communication
Comme tout élément du dossier médical, le partogramme permet de faire le lien entre les nombreux intervenants en salle de naissance (sages-femmes, obstétriciens, anesthésistes, internes, pédiatres et étudiants). Support des transmissions, il se veut être un témoin fidèle et objectif du travail.
Aide à la décision
Comme cité précédemment, le partogramme, de part les éléments qu’il renseigne et son aspect graphique, permet une visualisation rapide, globale et synthétique de la progression du travail de chaque patiente. Il permet de vérifier le bon déroulement du travail et d’en dépister précocement toute anomalie. C’est un outil d’aide à la prise en charge optimale, à la pose de conduite à tenir, gage de la qualité et garantissant la sécurité materno-fœtale. Plusieurs études (9,15) ont démontré que l’introduction du partogramme dans les pays en voie de développement a permis de diminuer le nombre de prolongation excessive du travail et ainsi de réduire la mortalité et la morbidité materno-foetale.
Support de référence pour l’enseignement, la recherche clinique et le développement professionnel continu
Le caractère pédagogique du partogramme a pu être démontré, par le succès des campagnes de l’OMS sur la formation des personnels de maternité dans les pays du tiers-monde (16). Que ce soit de part son analyse au cours du travail ou bien de manière rétrospective lors de réunions d’équipes, c’est un support majeur dans l’enseignement des étudiants (sages-femmes et médecins) De plus, c’est une source d’informations pour la recherche clinique (17, 18) et le Développement Professionnel Continu (DPC) (19, 20, 21), point important de la démarche scientifique de la profession médicale, par laquelle le corps des sages-femmes doit se distinguer.
Document médico-légal
L’obstétrique est aujourd’hui une discipline à haut risque médico-légal. Le partogramme est le support principal d’expertise du dossier obstétrical en matière de responsabilité médicale.
Bien qu’il n’y ai aucun texte réglementaire précis définissant et encadrant le partogramme, il semble trouver un fondement juridique dans les dispositions du Code de la Santé Publique régissant le dossier médical du patient, et notamment dans l’article R.1112-2 : « Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés : les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment : […] les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie ; [ …] le compte rendu opératoire ou d’accouchement ».
Le Pr Southoul, expert dans le domaine de la Gynécologie-Obstétrique, considérait le partogramme comme « un des moyens de protection et de démonstration, a posteriori d’un art obstétrical irréprochable » .La rigueur de sa tenue est essentielle pour permettre la compréhension des faits et retracer la chronologie des événements par les experts judiciaires.
La démarche qualité dans le système de santé
L’évolution constante des progrès de la médecine, mais aussi les exigences économiques, sociales et juridiques, ont imposé aux professionnels de santé l’acquisition croissante de connaissances et le perfectionnement de leurs compétences.
Principe
Ayant pour rôle d’encadrer et de pérenniser la dynamique de qualité dans les établissements de santé, la Haute Autorité de Santé (HAS, initialement l’ANAES) a pour mission principale de favoriser ces actions d’auto-évaluations des professionnels et des établissements, en ayant recours notamment à l’accréditation des établissements de santé et à la FMC (24,25). Ces procédures sont à la fois encadrées par le CSP (26) et le Code de Déontologie de la profession (27), comme « une obligation déontologique et […] elle relève de la responsabilité individuelle de chaque sage-femme et de la responsabilité collective de la profession ». Les méthodes pour y satisfaire sont multiples : publication d’articles scientifiques, revue de dossiers, formation individuelle ou en groupe, réalisation d’audits cliniques et évaluation des pratiques professionnelles.
L’Évaluation des Pratiques Professionnelles et les sages-femmes
L’EPP est définit comme : « l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de santé et [qui] inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques. » (29). Profession médicale, la sage-femme se doit de répondre aux exigences, à la fois déontologique et réglementaire (20,21), en mettant en œuvre des démarches d’amélioration des pratiques, individuelles ou collectives, uni ou pluridisciplinaires. C’est à elles qu’il est notamment revenu le soin de veiller à la tenue du partogramme, outil essentiel d’un point de vue médico-légal. Il est un des reflets de la qualité de la prise en charge materno-foetale. A ce titre, il intervient en première ligne dans les démarches d’EPP et d’amélioration de la qualité des soins. Son étude permet d’identifier objectivement les dysfonctionnements et d’envisager des solutions d’améliorations. Menée sous la forme d’audit, elle permet aussi à la profession d’accéder à la recherche scientifique, démarche à laquelle les sages-femmes se doivent de s’investir.
Les recommandations de l’ANAES sur le partogramme
Aucun texte juridique ne définit les éléments de surveillance devant figurer sur le partogramme. Devant ce manque, l’ANAES a établit, en Janvier 2000, des recommandations précises (30). Trente six critères ont été identifiés et validés par des experts du milieu obstétrical, et classés par items (Annexe 1) comme suit :
Présentation du partogramme
Critères 1,2 et 3 : Ils évaluent le bon état du support papier et sa lisibilité. Les écrits doivent être à l’encre indélibile, et il ne doit pas y avoir de trace de camouflage.
Critère 4 : S’il ne fait pas partie intégrante du dossier médical, le partogramme doit y être solidement fixé et comporter l’identité de la mère.
Critère 4bis : L’identité civile de la mère doit toujours y être inscrite, c’est-à-dire son nom de jeune fille, son nom marital, sa date de naissance. Une étiquette administrative comportant tous ces éléments peut être utilisée.
Critère 5 : Le nom de tous les intervenants doit y figurer « y compris lors des changement d’équipes » afin de « faciliter une éventuelle recherche de responsabilité » .
Critère 6 : Il doit figurer sur le partogramme la date, l’heure du début de travail et les modalités de mise en travail (spontané ou artificiel), qui auront ici leur intérêt pour expliquer l’allure graphique du partogramme qui peut s’en trouver modifiée.
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS HISTORIQUES ET BIBLIOGRAPHIQUES
1 Historique du partogramme
2 Construction du partogramme
3 Synthèse des éléments de surveillance materno-foetale
4 Les rôles du partogramme
4.1 Aide à la communication
4.2 Aide à la décision
4.3 Support de référence pour l’enseignement, la recherche clinique et le développement professionnel continu
4.4 Document médico-légal
5 La démarche qualité dans le système de santé
5.1 Principe
5.2 L’Évaluation des Pratiques Professionnelles et les sages-femmes
6 Les recommandations de l’ANAES sur le partogramme
6.1 Présentation du partogramme
6.2 Surveillance fœtale
6.3 Surveillance maternelle
6.4 Traitement
6.5 Actes et marqueurs d’événements
6.6 Naissance et surveillance immédiate
MATERIEL ET METHODE
1 Population de l’audit clinique ciblé de 2009
2 Population de l’évaluation des pratiques professionnelles de 2012
3 Méthode.
4 Analyse statistique du recueil de donnée
RESULTATS
DISCUSSION
1 Analyse de la méthode
1.1 Les points forts
1.2 Les points faibles
2 Analyse des résultats de l’EPP de 2012 versus ACC de 2009
2.1 Les améliorations non significatives
2.2 Les améliorations significatives
2.3 Les diminutions non significatives
2.4 Les diminutions significatives
3 Revue de la littérature : analyse EPP 2012 versus AC de l’ANAES
4 Revue de la littérature : analyse EPP 2012 versus AC Poitiers
5 Propositions d’amélioration
5.1 Poursuite de la démarche qualité
5.2 Formation continue des professionnels
5.3 Informatisation du partogramme
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
Annexe 1 : Grille de recueil des données
Annexe 2 : Guide d’utilisation de la grille des critères
Annexe 3 : Partogramme du CHU d’Angers
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