Soutenance mémoire
Le Rétrécissement urétral ou sténose de l’urètre est une des pathologies les plus fréquentes et des plus anciennes connues en Urologie. Les sténoses urétrales étaient déjà décrites au 1er siècle avant J-C. par Héliodore puis par Galien au 2ème siècle après J-C. comme des excroissances charnues ou calleuses, nées de la muqueuse urétrale et d’origine vénérienne [61]. Elles font partie du quotidien de l’urologue [41].
C’est avant tout une affection de l’homme, les sténoses de l’urètre féminin étant rares. Les causes du RU sont diverses et sont même parfois intriquées. Dans les pays développés, l’étiologie iatrogène domine la forme infectieuse. En Europe ; une méta-analyse portant sur 3473 patients; rapportait que l’iatrogénie représentait (45%) des causes [127]. A l’inverse dans nos régions en voie de développement ; l’origine infectieuse reste encore d’actualité. Au Sénégal, en 2008 une étude rétrospective et monocentrique sur une période de 10 ans les causes infectieuses prédominait avec 63% des cas [58]. De même, l’origine infectieuse représentait 34,3 % des cas, dans une étude rétrospective réalisée au Maroc de 1989 à 2007 portants sur 244 cas [21].
Les troubles du BAU sont au-devant de la symptomatologie clinique. L’endoscopie et l’imagerie (UCRM) posent le plus souvent le diagnostic. Non ou mal traité, le rétrécissement de l’urètre est source de complications à type d’infection urinaire ou même d’insuffisance rénale. Malgré un traitement spécifique et adapté, la récidive reste toujours à craindre, rendant tout pronostic hasardeux. Aujourd’hui, on dispose de plusieurs moyens thérapeutiques (endoscopie et chirurgie). Encore faudrait-il poser selon le patient et l’expérience de l’urologue, l’indication adaptée afin d’éviter les récidives et autres complications post thérapeutiques invalidantes telles que la dysfonction érectile, les suppurations périnéales, l’incontinence, les fistules ou les infections urinaires.
Les traitements palliatifs sont représentés par les dilatations instrumentales et l’urétrotomie endoscopique, qui donnent des résultats quasiment identiques (25 % de guérison à long terme). Des progrès ont été notés dans la PEC de cette affection. Les urétroplasties constituent aujourd’hui le gold standard du traitement curatif, cependant leurs indications ne sont pas clairement définies [27]. Il existe plusieurs techniques d’urétroplastie mais selon les écoles certaines sont plus utilisées que d’autres et à l’origine de cette diversité deux facteurs sont principalement incriminés : l’étiologie et l’étendue du RU d’une part, la qualité des tissus environnent d’autre part. La tendance actuelle est à la recherche du meilleur substitut pour l’urètre. Mais le recours à la plastie urétrale reste encore faible dans nos régions et il y’a peu d’études monocentriques évaluant les différentes techniques d’urétroplastie.
ANATOMIE CHIRURGICALE DE L’URETRE
Définition
L’urètre est le canal excréteur de la vessie qui a chez l’homme une double fonction :
✓ urinaire : drainer l’urine provenant de la vessie au cours de la miction,
✓ génitale : recevoir et évacuer les sécrétions issues des glandes prostatiques, des conduits éjaculateurs et des glandes bulbo-urétrales au cours de l’éjaculation. L’urètre peut être sujet à des affections traumatiques, infectieuses, malformatives et tumorales en général obstructives qui peuvent retentir sur la fonction rénale ; La connaissance de l’anatomie chirurgicale de l’urètre apporte une meilleure compréhension des techniques chirurgicales.
Anatomie descriptive
Origine
L’urètre fait suite au col de la vessie (ostium interne de l’urètre), sur la ligne médiane, à 3 cm en arrière de la moitié inférieure de la symphyse pubienne.
Trajet: ce trajet est étudié par des moyens d’opacification (Cf fig 10) L’urètre est formé par deux parties principales :
Urètre postérieur
Concave en avant, comprend deux segments :
L’urètre prostatique : fait suite au col vésical, traverse la prostate de sa base à son apex ;
Direction : il est vertical, un peu oblique en bas et en avant.
L’urètre membraneux : nait en arrière de l’apex prostatique, traverse le diaphragme urogénital.
Urètre antérieur (urètre spongieux)
Contenu dans le corps spongieux du pénis. On lui distingue deux segments : le segment périnéal et le segment pénien.
NB : A ce niveau quelques glandes muqueuses péries ou extra épithéliales (glandes de Littre) déversent leur produit de sécrétion (mucus) dans l’urètre pénien par l’intermédiaire des courts canaux excréteurs.
Configuration intérieure (par l’urètroscopie)
Ostium interne de l’urètre (col de la vessie)
Circulaire, au sommet de la base de la vessie, à 2-3 cm en avant et en dedans des méats urétéraux avec lesquels il forme le trigone vésical (trigone de Lieutaud).
Urètre prostatique
La partie médiane postérieure est soulevée par une saillie longitudinale : veru montanum (colliculus séminal) de 12 à 14 mm de long. Application clinique : le veru montanum constitue un repère essentiel à ne pas dépasser lors des résections endoscopiques de la prostate.
Urètre membraneux
Il présente des plis longitudinaux.
Urètre spongieux présente
● des plis longitudinaux à l’état de flaccidité,
● les orifices des glandes bulbo-urétrales (glandes de Cowper) au niveau du sinus bulbaire.
● des lacunes urétrales (lacunes de Morgani)
● les valves de Guérin ou valves de la fosse naviculaire, repli muqueux transversal situé sur la face dorsale à 1 ou 2 cm du méat.
Structure [IRM, Scanner]
La paroi de l’urètre présente 3 tuniques :
o une musculeuse, lisse en deux couches: interne longitudinale et externe circulaire,
o une couche vasculaire, spongieuse
o une muqueuse, très plissée.
Moyens de fixité, On distingue
L’urètre fixe formé par l’urètre postérieur et le segment périnéal de la partie spongieuse. La fixité est assurée par les connexions de l’urètre avec la prostate, le plancher périnéal, le ligament suspenseur du pénis et les moyens de fixation des corps érectiles. L’urètre mobile est formé par le segment pénien de l’urètre spongieux.
la débitmètrie
Les principes de la débitmètrie
Elle permet l’exploration globale de la miction, le débitmètre fournissant une courbe de l’évolution du débit du début à la fin de la miction (courbe débit/temps). L’examen est très simple, puisqu’il suffit d’uriner dans le débitmètre. Cependant, il doit être réalisé dans des conditions optimales, afin de répéter les mictions habituelles du patient :
❖ la vessie doit être suffisamment pleine (au moins 150 ml), avec une envie normale d’uriner. Si le patient s’est retenu trop longtemps, le débitest faussement faible du fait de la distension des fibres musculaires du détrusor. Si le volume est trop faible, la contraction vésicale n’est pas optimale et le débit ininterprétable. Il est important de donner cette information au patient lorsque le rendez-vous d’examen lui est donné ;
❖ le patient est laissé seul, la miction devant s’effectuer dans des conditions naturelles afin de limiter au maximum les blocages psychologiques. L’atmosphère discrète des toilettes est l’endroit idéal pour installer le capteur du débitmètre [94].
Les résultats de la débitmètrie
Elle permet:
❖ d’apprécier la dysurie ;
❖ le débit maximal, est le paramètre le plus important. C’est un critère de surveillance de l’évolution des résultats.
Au cours d’une débitmètrie normale, on note :
❖ une miction en un seul jet,
❖ une courbe en cloche,
❖ un volume vésical supérieur à 150 ml,
❖ Un débit max supérieur à 15 ml/s,
❖ Un RPM = 0.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL ET REVUE DE LA LITTERATURE
CHAPITRE I : ANATOMIE CHIRURGICALE DE L’URETRE
I. Définition
II. Anatomie descriptive
II.1. Origine
II.2. Trajet
II.3. Terminaison
II.4. Dimensions moyennes
II.5. Configuration intérieure (par l’urètroscopie)
II.6. Structure [IRM, Scanner]
II.7. Moyens de fixité, On distingue
III. Les rapports de l’urètre
III.1. Urètre prostatique
III.2. Urètre membraneux
III.3. Urètre spongieux
IV. Vascularisation
IV.1. Les Artères
IV.2. Les Veines
IV.3. Les Lymphatiques
IV.4. Les Nerfs
CHAPITRE II : RETRECISSEMENT DE L’URETRE MASCULIN
I. DIAGNOSTIC
I.1. Diagnostic positif
I.2. Diagnostiques différentiels
I.3. Diagnostic étiologique
I.3.1. Etiopathogenèse du RU
I.3.1.1. Cicatrisation de l’urètre lésé
I.3.1.2. Pathogenèse et conséquences du RU
I.3.1.3. Etiologies des rétrécissements urétraux
II. TRAITEMENT
II.1. But
II.2. Moyens et Méthodes
II.3. Indications
II.4. La surveillance post-opératoire
II.5. Les résultats
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Cadre et Méthode d’étude
I.1. Cadre de l’étude
I.1.1.Présentation de l’Hôpital Général de Grand Yoff (HOGGY)
I.1.3. Présentation du personnel du service
I.2. Méthode d’étude
I.2.1. Type et Période de l’étude
I.2.6.3. Les variables étudiées
II. Les Résultats
II.1. Aspects épidémiologiques
II.1.1. Prévalence du rétrécissement urétral
II.2. Aspects diagnostiques
II.2.1. Répartition des patients selon les antécédents urologiques
II.2.8.2.Une altération de la fonction rénale avait été observée chez 17 patients
II2.8.3. L’uroculture
II.2.8.4. La sérologie chlamydienne
II.2.9. Complications pré-opératoire du rétrécissement urétral
II.3. Aspects thérapeutiques
II.3.1. Données pré-opératoires
II.3.3. Données post-opératoires
II.3.3.2. Durée de port de la sonde urétrale
II.3.3.3. Morbidité post-opératoire
II.4. Résultats analytiques multi variés
III. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
III.1. Les limites de l’étude
III.2. Au plan épidémiologique
III.2.1. Prévalence
III.2.2.Age
III.3. Au plan diagnostique
III.3.1.Traitements urologiques antérieurs
III.3.2.Circonstances de découverte
III.3.3.Caractéristiques du RU
III.3.3.1. Le siège
III.3.3.2. Longueur
III.3.3.3. Nombre
III.3.4. Etiologie
III.4. Au plan thérapeutique
III.4.1.Délai de PEC
III.4.2. Technique d’urétroplastie
III.5. Au plan évolutif
III.5.1. Durée d’hospitalisation et de port du cathéter
III.5.2. Morbidité post opératoire
III.5.3. Résultats
III.5.4. Récidives
CONCLUSION
Bibliographie
ANNEXES
