Soutenance mémoire
La résection de l’intestin grêle est un acte chirurgical permettant l’exérèse partielle ou totale de l’intestin grêle. Elle est immédiatement suivie ou non du rétablissement de la continuité digestive. Elle est souvent indiquée dans la prise en charge chirurgicale des tumeurs malignes et des pathologies bénignes de l’intestin grêle. Ces dernières étant majoritairement représentées par les occlusions intestinales, les hernies inguinales étranglées, les perforations intestinales traumatiques, les perforations intestinales iatrogènes, les perforations typhiques, les affections inflammatoires, l’infarctus entéro-mésentérique, le volvulus de l’intestin grêle et les invaginations intestinales. Elle peut être réalisée par laparotomie ou par cœlioscopie. Après le travail spécifique sur la résection de l’intestin grêle chez l’adulte en urgence au Service de Chirurgie Générale du CHU A. Le Dantec effectué en 2012, nous avons jugé nécessaire de faire la mise au point sur les indications et les résultats des résections de l’intestin grêle dans un contexte plus large aux urgences et au programme réglé sur une période de 10 ans (du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2O17). L’objectif de ce travail était d’identifier les étiologies qui conduisent à la résection de l’intestin grêle et d’évaluer les résultats.
ANATOMIE DU GRELE
Anatomie descriptive
Situation
Les anses grêles occupent l’étage sous-mésocolique de l’abdomen. Il existe environ 16 anses grêles, en forme de U avec 2 branches presque parallèles (branche afférente et branche efférente) [80]. Les anses proximales (2/5), constituant le jéjunum sont empilées de façon horizontale ; elles occupent la partie supéro-gauche de l’étage sous-mésocolique de l’abdomen ; Les anses distales (3/5), constituant l’iléum sont juxtaposées de façon verticale ; elles occupent la partie inféro-droite de l’étage sous-mésocolique .
Projection pariétale
L’intestin grêle se projette au niveau de la région ombilicale d’une part (jéjunum et une partie de l’iléon) et d’autre part dans la région hypogastrique (iléon). Elle est parfaitement mobile et peut donc s’insérer dans des zones de déhiscence et entrainer des hernies..
Configuration interne (endoscopie)
La surface interne du jéjuno-iléon est tapissée par la muqueuse qui présente des replis perpendiculaires à son grand axe appelée valvules conniventes. Ces valvules, d’une hauteur de 7 à 8 mm, sont plus nombreuses et plus hautes au niveau du jéjunum qu’au niveau de l’iléon. Elles disparaissent à 50 cm de l’orifice iléo-cæcal..
Structure
La paroi de l’intestin grêle est constituée de 4 tuniques superposées de dehors en dedans (figure 02) :
➤ la séreuse, constituée par le péritoine viscéral ;
➤ la musculeuse, avec ses deux couches longitudinale et circulaire, séparées par des follicules lymphoïdes et des plexus nerveux ;
➤ la sous muqueuse ou circulent des vaisseaux sanguins, lymphatiques et des plexus nerveux ;
➤ et la muqueuse, constituée du chorion, tapissé par un épithélium villositaire sécréteur de mucus.
Dimensions
La longueur du jéjunum-iléon est de 4m à 6m environ; Elle augmente avec la taille du sujet. Son diamètre est de 3 cm à la partie proximale, et 2 cm à la terminaison.
Fixité
Le jéjunum et l’iléum sont des anses très mobiles, fixés seulement par :
➤ les extrémités (angle duodéno-jéjunal et angle iléo-cæcal) ;
➤ et un long méso : le mésentère (figure 03).
Chaque anse a un bord libre ou anti-mésentérique en rapport avec la paroi abdominale ou les autres anses, et un bord adhérant au mésentère ou bord mésentérique. Le péritoine viscéral se continue avec les feuillets péritonéaux du mésentère. La racine du mésentère s’attache en haut au niveau de l’angle duodéno-jéjunal par le muscle suspenseur du duodénum (ligament de Treitz), se dirige ensuite obliquement en bas et à droite, et se termine au niveau de la jonction iléocæcale, près du bord supérieur de l’articulation sacro-iliaque gauche. Elle constitue une ligne brisée faite de trois segments, d’une longueur de 15 cm sur laquelle s’insère le mésentère, lame graisseuse « porte-vaisseaux », reliée au bord mésentérique des 6 mètres de jéjunum et d’iléon (figure 03). Au niveau de la racine, les feuillets péritonéaux du mésentère se réfléchissent avec le péritoine pariétal postérieur. Les artères, les veines, les nerfs et les lymphatiques pour le jéjunum et l’iléon cheminent dans la graisse entre les deux feuillets péritonéaux du mésentère [48,49].
Vascularisation et innervation
Artères
Les artères destinées au jéjunum et à l’iléon (artères jéjunales, artères iléales) sont des branches collatérales de l’artère mésentérique supérieure (figure 04). De son bord gauche naissent uniquement des branches destinées à l’intestin grêle, de son bord droit des branches iléales et coliques droites. Les artères jéjunales et iléales s’anastomosent entre elles et forment des arcades successives sur quatre ou cinq niveaux. L’arcade la plus distale appelée vaisseau parallèle est la source des vaisseaux droits (vasa recta) qui vascularisent chaque anse. La vascularisation des vaisseaux droits est terminale. L’artère mésentérique supérieure se termine à proximité de l’iléon en se divisant en deux branches rejoignant l’arcade para-iléale. L’arcade paracolique transverse (arcade de Riolan), issue de l’artère colique droite, constitue une anastomose entre le système mésentérique supérieur et inférieur. Le territoire mésentérique supérieur est également relié au territoire du tronc cœliaque par les arcades duodénopancréatiques..
Veines
Les veines, disposées de façon superposable aux artères, se drainent dans la veine mésentérique supérieure puis la veine porte [8, 48].
Nerfs
L’innervation est double : intrinsèque et extrinsèque. L’innervation extrinsèque comprend les influx moteurs venant du système nerveux central (fibres viscérales efférentes), et les informations sensitives qui lui sont transmises (fibres viscérales afférentes). L’innervation extrinsèque est assurée par le plexus solaire et le plexus mésentérique supérieur. Elle contrôle l’innervation intrinsèque. L’innervation intrinsèque comprend la régulation des activités du tractus digestif par un système autonome de neurones moteurs et sensitifs (le système nerveux entérique)..
Lymphatiques
Le drainage lymphatique se fait par les ganglions juxta-intestinaux, intermédiaires et centraux vers les troncs intestinaux qui se jettent dans le conduit thoracique..
Physiologie du grêle
L’essentiel de la digestion s’effectue au niveau du grêle : en effet à ce niveau le chyme gastrique est transformé en éléments simples directement absorbables par la muqueuse intestinale. Cette transformation est le fruit des phénomènes mécaniques et chimiques qui agissent de manière synchrone au niveau du grêle..
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. ANATOMIE DU GRELE
I.1. Anatomie descriptive
I.1.1. Situation
I.1.2. Projection pariétale
I.1.3. Configuration interne
I.1.4. Structure
I.1.5. Dimensions
I.1.6. Fixité
I.2. Rapports
I.2.1. Rapports péritonéaux
I.2.2 Rapports avec les organes voisins
I.3. Vascularisation et innervation
I.3.1. Artères
I.3.2. Veines
I.3.3. Nerfs
I.3.4. Lymphatiques
II. Physiologie du grêle
II.1. Phénomènes mécaniques
II.1.1. Mouvements de brassage
II.1.2. Mouvements péristaltiques
II.1.3. Cinétique intestinale
II.2. Phénomènes chimiques
II.2.1. Enzymes intestinales
II.2.2. Commande de la sécrétion intestinale
II.2.2.1. Dans le duodénum
II.2.2.2. Dans le reste du grêle
II.2.2.3. Mise en jeu
II.2.3. Digestion dans l’intestin grêle
II.2.3.1. Digestion des glucides
II.2.3.2. Digestion des protides
II.2.3.3. Digestion des lipides
II.3. Réabsorption intestinale
III. Principales indications de résection du grêle
IV. Résections du grêle
IV.1. Préparation à l’intervention
IV.1.1. Réanimation
IV.1.2. Traitement symptomatique
IV.2. Techniques chirurgicales
IV.2.1 Voies d’abord
IV.2.1.1. Laparotomies
IV.2.1.2. Laparoscopie ou cœlioscopie
IV.2.2. Techniques de résection de l’intestin grêle
IV.2.2.1. Traitement des moignons intestinaux
IV.2.2.1.1. Rétablissement immédiat de la continuité
IV.2.2.1.2. Stomies
IV.3. Résultats
IV.3.1. Conséquences des résections de l’intestin grêle
IV.3.2. Morbidité
IV.3.3. Mortalité
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. Patients et méthode
I.1. Cadre d’étude
I.4. Paramètres étudiés
I.5. Patients
I.5.1. Effectif
I.5.2. Age
I.5.3. sexe
I.6. Recueil et analyses des donnés
II. Résultats
II.1. Fréquence
II.2. Terrains
II.2.1. Antécédents
II.2.2. Tableau clinique
II.2.3. Paraclinique
II.2.3.1. Biologie
II.2.3.2. Imagerie
II.4. Aspects thérapeutiques
II.4.1. Traitement médical préopératoire
II.4.2. Traitement chirurgical
II.4.2.1. Voie d’abord
II.4.2.2. Exploration chirurgicale
II.4.2.2.1. Diagnostic étiologique
II.4.2.2.2. Diagnostic topographique
II.4.2.2.3. Résections de l’intestin grêle
II.4.2.2.4. Rétablissement immédiat de la continuité digestive
II.4.2.2.5. Stomies
II.4.2.2.6. Gestes associés
II.5. Suites opératoires
II.5.1. Suites simples
II.5.2. Morbidité
II.5.2.1. Les complications spécifiques
II.5.2.2. Complications non spécifiques (15,4%)
II.5.3. Mortalité
II.5.4. Traitement médical post-opératoire
II.5.5. Délai de rétablissement des iléostomies
II.5.6. Durée d’hospitalisation
DISCUSSION
I. Les indications des résections gréliques
II.1 Les indications des résections-anastomoses
II.2 Les indication des stomies
III. La morbi-mortalité des résections gréliques
III.1 Morbidité
III.1.1. Délai de rétablissement des stomies
III.1.2. Durée d’hospitalisation
III.2. Mortalité
CONCLUSION
REFERENCES
