Soutenance mémoire
Les premières expériences de réseaux de santé (1900)
Les premières expériences de réseaux remonteraient au dispositif de lutte contre la tuberculose au début de la première guerre mondiale (Vinas, 1998 ; Bonafini, 2002 ; Chobeaux, 2004). En 1900, la tuberculose causait près de 150 000 décès par an. Par ailleurs, on ne disposait d’aucun traitement actif de la maladie. Les risques de contamination en temps de guerre ont accentué la gravité de la situation. Une loi demandant l’ouverture de dispensaires dans les grandes villes fut votée. Le dispensaire était alors le pivot d’un réseau composé de médecins et d’infirmières travaillant conjointement avec l’hôpital public. Les patients contagieux étaient placés au dispensaire et recevaient des soins gratuitement. Les cas les plus atteints étaient orientés à l’hôpital pour une prise en charge spécialisée. Le dispensaire assurait également un diagnostic précoce et une surveillance épidémiologique. Les infirmières transitaient entre le dispensaire et le domicile des usagers pour faire de l’éducation sanitaire. Ce dispositif de prise en charge a ensuite disparu avec la maladie. Par la suite, au sortir de la seconde guerre mondiale et face aux fléaux médico-sociaux de l’époque, l’Etat a mis en place un dispositif de prise en charge des maladies vénériennes, de l’alcoolisme, du tabagisme, etc. Ces réseaux étaient gérés par les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) et étaient appelés « réseaux sanitaires spécialisés » (RSS). Bien que ces réseaux aient été peu opérationnalisés, ils ont contribué à élargir le champ d’application en dépassant le seul domaine curatif au profit d’une prise en charge du patient plus étendue (soin, prévention et réhabilitation). Enfin, une nouvelle étape a été franchie avec l’apparition des « réseaux de soins coordonnés » (RSC) en 1983 qui se donnaient comme objectif supplémentaire de rationaliser la prise en charge pour endiguer la crise économique du système de santé. « L’objectif d’une politique d’implantation de R.S.C. est de limiter le recours à l’hospitalisation en modulant le degré de médicalisation de soins, et d’éviter les gaspillages en recherchant, par la concentration des équipements et des services, à produire les mêmes prestations à un coût moindre » (Launois et al., 1985, p. 47). A la différence des réseaux précédents, les RSC étaient d’inspirations libérales et trouvaient leur origine dans les exemples américains de type Managed Care qui étaient avant tout motivés par une réduction des coûts. Nous reviendrons sur les expériences de réseaux de santé étrangers dans la deuxième section (§ 1.2.3.2). Seule une dizaine de tentatives de réseaux de soins coordonnés expérimentaux ont vu le jour à cette période en France.
Les principales mesures de l’Etat
Les années 1990 marquent le début d’une reconnaissance progressive des réseaux de santé par les institutions. La notion de réseau est utilisée dans des textes réglementaires pour la première fois dans la circulaire DH/DGS du 4 juin 1991, relative à la mise en place des réseaux ville-hôpital VIH. Ce texte prévoit des financements mixtes entre l’Etat et l’assurance maladie et encourage la coordination entre la médecine de ville et la médecine hospitalière. Les réseaux ville–hôpital concernaient alors principalement les problèmes nouveaux générés par le sida et l’extension de la toxicomanie. Puis, ils se sont ouverts à d’autres pathologies : hépatite C, cancer, etc. Mais cette nouvelle disposition a entraîné la multiplication de réseaux informels qui reposaient encore beaucoup sur le bénévolat. Le véritable tournant des réseaux de santé a été opéré par les ordonnances Juppé du 24 avril 1996. Ces ordonnances ont entraîné une nette progression du phénomène en permettant à de nombreuses actions collectives plus ou moins structurées de s’approprier l’appellation « réseau » (Bonafini, 2002). Elles soulignent l’insuffisance de prise en charge dans de nombreux domaines et donnent une base légale aux réseaux en proposant deux catégories : les réseaux de soins du Code de la santé publique qui encouragent les réseaux interétablissements et les réseaux de soins expérimentaux du Code de la sécurité sociale plus connus sous le nom de réseaux Soubie. Ce sont des réseaux centrés sur des pathologies spécifiques. Ces deux types de réseaux répondent à des définitions juridiques distinctes alors même que leur visée est proche (Barre et Houdart, 1998). Aussi, il faudra attendre les réformes de 20025 pour avoir une définition unifiée des réseaux de santé, laissant de côté le qualificatif « réseaux de soins ». « Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que dessoins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations. Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu’avec des représentants des usagers ». Nous retrouvons dans cette définition l’ouverture souhaitée initialement par les acteurs de terrain, à savoir une pluridisciplinarité des soins non plus limités au seul champ médical, une conception élargie du processus de soins allant de la prévention au suivi et une prise en compte des usagers. De plus, la loi de financement de la sécurité sociale de 2002 marque une rupture dans le financement des réseaux de santé en accordant un fond spécifique consacré à leur développement : la DNDR (Dotation Nationale de Développement des Réseaux). Cette nouvelle enveloppe est la manifestation à la fois d’une évolution favorable de la législation et d’une volonté de limiter les éparpillements et les abus en matière de financement des réseaux. Elle vient en complément du FAQSV (Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville) qui finance des actions de coordination de soins (dont des réseaux de santé) et elle est répartie par arrêté ministériel en dotations régionales sous le nom de DRDR (Dotation Régionale de Développement des Réseaux). L’objectif affiché de cette dotation est de pérenniser le fonctionnement des réseaux de santé. Depuis le 1er juillet 2007, le FAQSV et la DNDR sont réunis dans un même dispositif, le FIQCS6 (Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins). En revanche, ces nouvelles modalités de financement ont une contrepartie : les institutions peuvent sélectionner les réseaux qu’elles souhaitent financer en fonction des priorités de santé publique et des critères territoriaux (Bonnin, 2004). Nous constatons donc l’évolution croissante du rôle de l’Etat dans le développement des réseaux de santé à travers les dispositifs qui se sont succédés et dont nous n’avons présenté que les principales mesures. Un nombre considérable de textes de lois a été diffusé depuis la naissance des réseaux de santé, certains s’adressant plus spécifiquement à certaines pathologies. Sur vingt ans d’existence, les réseaux sont ainsi passés d’un mode d’organisation spontané, à un mode d’organisation reconnu pour enfin prendre la forme d’un mode d’organisation « contrôlé » par les tutelles. Aussi, plus qu’un acteur du fonctionnement des réseaux de santé, c’est une vision politique que l’Etat véhicule à travers les réseaux de santé (Le Pen, 2001).
Une réponse organisationnelle cohérente et innovante
Si nous comprenons bien en quoi les réseaux de santé se présentent comme une réponse organisationnelle adaptée aux nouveaux besoins de santé, leurs mécanismes organistionnels sous-jacents n’en restent pas moins méconnus. La visibilité limitée des réseaux de santé n’est certainement pas étrangère à cette faiblesse (§ 1.3.1). Aussi, compte tenu des connaissances restreintes que nous avons à ce jour de leur fonctionnement, parler de réseau de santé renvoie plus à une métaphore permettant d’imaginer l’organisation qu’à un véritable mode de fonctionnement opératoire (Offner, 1996). Les réseaux de santé nous invitent à imaginer une organisation, sans frontières figées, dont le périmètre varie dans le temps et dans l’espace en fonction des coordinations nécessaires (Teil, 2001). Ils évoquent davantage une logique d’organisation qu’une configuration organisationnelle type (Cooper et Gardner, 1993 ; Friedberg, 1993 ; Assens, 1996, 1997 ; Louart, 1996 ; Offner, 1996 ; Fréry, 1997 ; Josserand, 1998, 2001, 2007 ; Livian, 1998 ; Kalika et al., 2000 ; Desreumaux, 2001 ; Douard et Heitz, 2003 ; Pesqueux et Ferrary, 2004). Cette perspective du réseau implique de reconnaître qu’il n’existe pas une forme unique de réseau mais plutôt une hybridation des logiques d’organisation. En d’autres termes, il n’y a pas un « standard » de réseau de santé qui couvre tous les problèmes de prise en charge mais une multiplicité d’acteurs individuels et institutionnels qui se coordonnent pour apporter des réponses organisationnelles adaptées. Ces acteurs se mettent en relation en suivant certains principes structurants qui sont suggérés dans l’encadré suivant et que nous développerons par la suite.
Acception du mythe
Grimand (2005) définit le mythe comme un récit imaginaire inventé par l’homme pour donner sens à sa vie. Castoriadis souligne que l’imaginaire dont il est ici question n’est pas l’imagination psychologique qui serait le fait d’un individu mais « c’est, indivisiblement, le fait d’un collectif anonyme qui transcende les individus et s’impose à eux » (GiustDesprairies, 2005, p. 24-25). Le mythe est investi d’une charge affective, entretenue par l’imagination, qui exerce une fascination sur l’individu. Il contribue à la cohésion des groupes sociaux (Jacob, 1981 ; Enriquez, 1992). March considère que la foi en un mythe « cimente une communauté » (March, 1999, p. 9). Il donne l’espoir de pouvoir un jour transformer le monde présent en un monde possible qui paraît meilleur (Jacob, 1981). Il se rapproche à ce titre de l’utopie qui naît en réaction aux insatisfactions de la société et puise dans l’imaginaire pour rêver d’un ailleurs (Breton, 1995 ; Sfez, 1995, 1999, 2003, 2005). La spécificité du mythe tient à sa dimension narrative. Il fait l’objet de récits qui racontent son histoire. Il se forme en recombinant des fragments de réalité pour créer de nouvelles structures, de nouvelles idées (Jacob, 1981). Les mythes sont des recoupements de textes, de rites, de cérémonies, de traditions, etc. « [Leur] corpus n’est jamais exhaustif, et [leur] unité demeure inaccessible. […]. Cependant, l’idéal exigé par l’esprit impose une fictive unité » (Clément, 2002, p. 48). Grimand (2005) précise que le mythe n’est pas assimilable au conte dans la mesure où il doit être crédible, en ce sens qu’il doit présenter une cohérence avec les attentes des individus (March, 1998, 1999). Peu importe qu’il soit finalement perçu comme « vrai » ou « faux » par la société tant qu’il donne l’illusion de compréhension du monde. Le mythe est à ce titre socialement construit à partir d’un processus de simplification. « Les individus dans les organisations ne peuvent comprendre leurs expériences que s’ils construisent des histoires crédibles et compréhensibles par les autres. Cela suppose des simplifications et des interprétations » (March, 1998, p. 37). C’est parce que nous sommes tous dotés de capacités cognitives limitées que nous ne pouvons penser et décrire notre monde qu’en opérant à des réductions simplificatrices. Nous sommes à ce titre des constructeurs de mythes au quotidien (Weber, 1992). Il y a donc par nature une imbrication entre mythe et réalité dont nous ne sommes pas nécessairement conscients.
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Table des matières
INTRODUCTION GENERALE
A. Le contexte de la recherche
B. Les questions de recherche
C. Le cadre théorique
D. Le positionnement épistémologique et les choix méthodologiques
E. Les résultats attendus
F. Le chemin de la thèse
PARTIE 1 – DE LA COMPREHENSION D’UNE NOUVELLE FORME ORGANISATIONNELLE DES SOINS
INTRODUCTION PARTIE
Chapitre 1 – LES RESEAUX DE SANTE : UN OBJET DE RECHERCHE NEBULEUX
1.1 UN FORT ENTHOUSIASME POUR LES RESEAUX DE SANTE
1.1.1 L’histoire des réseaux de santé français
1.1.1.1 Les premières expériences de réseaux de santé (1900)
1.1.1.2 La véritable naissance des réseaux de santé (1980)
1.1.2 Le rôle de l’Etat
1.1.2.1 Les principales mesures de l’Etat
1.1.2.2 Une empreinte politique
1.1.3 Les réseaux de santé d’aujourd’hui
1.1.3.1 Les nouveaux défis du système de santé français
1.1.3.2 Une réponse organisationnelle cohérente et innovante
1.2 DES REFERENCES MYTHIQUES
1.2.1 Origine et fonction sociale des mythes
1.2.1.1 Acceptation du mythe
1.2.1.2 Fonction sociale des mythes
1.2.2 La quête de la santé parfaite
1.2.2.1 La grande santé scientifico-technique
1.2.2.2 La grande santé réhumanisée
1.2.3 Les références mythiques des réseaux de santé
1.2.3.1 Un réenchantement par le réseau
1.2.3.2 Une sacralisation franco-française de la santé
1.3 UNE REALITE EMPIRIQUE CONFUSE
1.3.1 Une faible visibilité
1.3.1.1 Combien de réseaux de santé ?
1.3.1.2 Qui participe ?
1.3.2 Une grande diversité
1.3.2.1 Quelles pratiques locales ?
1.3.2.2 Quelle unité des réseaux de santé ?
1.3.3 Des retours d’expériences parfois décevants
1.3.3.1 Quelle plus value attendue ?
1.3.3.2 Quelle plus value effective ?
CONCLUSION CHAPITRE 1
Chapitre 2 – UN ETAT DES LIEUX QUALITATIF DES RESEAUX DE SANTE
2.1 CHOIX METHODOLOGIQUES POUR REALISER UN ETAT DES LIEUX QUALITATIF DES RESEAUX DE SANTE
2.1.1 Construction d’un idéaltype de réseau de santé
2.1.1.1 Définition et intérêt de l’idéaltype
2.1.1.2 Méthode d’élaboration de l’idéaltype
2.1.2 Opérationnalisation de la méthode
2.1.2.1 Méthode de construction du RHYCEBA
2.1.2.2 Méthode retenue avec les experts
2.1.2.3 Méthode retenue avec les acteurs de terrain
2.2 PRESENTATION DE L’IDEALTYPE MYTHIQUE RHYCEBA
2.2.1 Critères d’identité du RHYCEBA
2.2.1.1 Un réseau
2.2.1.2 Un réseau de santé
2.2.1.3 Un réseau de santé hybride
2.2.1.4 Un réseau de santé hybride centré sur un bénéficiaire
2.2.2 Critères de succès du RHYCEBA
2.2.2.1 Une prise en charge globale
2.2.2.2 Une prise en charge globale et co-produite
2.2.2.3 Une prise en charge globale et co-produite qui améliore la qualité des soins
2.2.3 Un idéaltype mythique fédérateur
2.3 ETUDE DE LA DISTORSION RHYCEBA-RESEAUX DE SANTE EXISTANTS
2.3.1 Une forte distorsion
2.3.1.1 Estimation du degré de distorsion
2.3.1.2 Une distorsion plus importante avec les réseaux « d’en haut »
2.3.2 Des éléments d’explication à la distorsion
2.3.2.1 Quatre types de difficultés de fonctionnement
2.3.2.2 Etude des invariants
2.3.3 Projet du chercheur
CONCLUSION CHAPITRE 2
Chapitre 3 – UNE SITUATION DE GESTION COMPLEXE ET PARADOXALE
3.1 UNE SITUATION DE GESTION COMPLEXE
3.1.1 La complexité : de quoi parle-t-on ?
3.1.1.1 Acception de la complexité
3.1.1.2 Implication de la complexité pour notre recherche
3.1.1.3 Des réseaux de santé complexes
3.1.2 Réseaux et complexité
3.1.2.1 Le réseau : un outil de compréhension de la complexité
3.1.2.2 Une approche systémique
3.1.2.3 Une approche sociopolitique
3.1.3 Incertitude et complexité
3.1.3.1 Les réseaux de santé : une anarchie organisée ?
3.1.3.2 Le garbage can transposé aux réseaux de santé
3.2 UNE SITUATION DE GESTION PARADOXALE
3.2.1 Des difficultés de fonctionnement ambigües
3.2.1.1 Place de l’ambiguïté dans les organisations
3.2.1.2 Place de l’ambiguïté dans les réseaux de santé
3.2.2 De l’ambiguïté au paradoxe
3.2.2.1 Acception du paradoxe
3.2.2.2 Paradoxes des réseaux de santé
3.2.3 Proposition de recherche 1
3.3 VERS UNE GESTION PARADOXALE DE DIALOGUE
3.3.1 La stratégie en milieu complexe et paradoxal
3.3.1.1 Est-il encore possible de réduire la distorsion ?
3.3.1.2 La stratégie tâtonnante
3.3.2 Les logiques organisationnelles paradoxales
3.3.2.1 La logique paradoxale de différenciation
3.3.2.2 La logique paradoxale de dialogue
3.3.2.3 La logique paradoxale de disparition
3.3.2.4 Synthèse sur les logiques organisationnelles paradoxales
3.3.3 Proposition de recherche 2
CONCLUSION CHAPITRE 3
CONCLUSION PARTIE 1
PARTIE 2 – … à la construction d’un modèle de management paradoxal
INTRODUCTION PARTIE 2
Chapitre 4 – CHOIX EPISTEMOLOGIQUES ET METHODOLOGIQUES
4.1 DE LA FORMULATION DU PROBLEME
4.1.1 Construction du problème de recherche
4.1.1.1 D’une situation préoccupante à un problème identifié
4.1.1.2 D’un problème identifié à un problème formulé
4.1.2 Positionnement épistémologique
4.1.2.1 Les grands paradigmes de recherche en sciences de gestion
4.1.2.2 Une recherche d’inspiration constructiviste
4.2 … A SON PROCESSUS DE RESOLUTION
4.2.1 Un raisonnement logique de type abductif
4.2.1.1 Trois types de raisonnements logiques
4.2.1.2 Une recherche menée en suivant un raisonnement abductif
4.2.2 Le protocole de recherche
4.2.2.1 Le recours à des études de cas exemplaires
4.2.2.2 Le mode de recueil des données
4.2.2.3 L’analyse des données
4.2.2.4 Synthèse des choix méthodologiques
4.3 PRESENTATION DES ETUDES DE CAS
4.3.1 Le réseau gérontologique (cas de succès)
4.3.2 Le réseau de soins palliatifs (cas de succès)
4.3.3 Le réseau addiction (cas de succès)
4.3.4 Le réseau diabète (cas de succès)
4.3.5 Le réseau dyslexie (cas d’échec)
CONCLUSION CHAPITRE 4
Chapitre 5 – PRESENTATION DES RESULTATS INTRA CAS
5.1 LE RESEAU GERONTOLOGIQUE ALP’AGES
5.1.1 Le matériau d’analyse
5.1.1.1 Echantillon de répondants
5.1.1.2 Quelques histoires significatives
5.1.2 Discussion des propositions de recherche
5.1.2.1 Proposition de recherche 1
5.1.2.2 Proposition de recherche 2
5.1.3 Synthèse sur le mode de management d’Alp’âges
5.1.3.1 Bilan de(s) logique(s) organisationnelle(s) d’Alp’âges
5.1.3.2 Modèle de management paradoxal d’Alp’âges
5.2 LE RESEAU DE SOINS PALLIATIFS RESP 13
5.2.1 Le matériau d’analyse
5.2.1.1 Echantillon de répondants
5.2.1.2 Quelques histoires significatives
5.2.2 Discussion des propositions de recherche
5.2.2.1 Proposition de recherche 1
5.2.2.2 Proposition de recherche 2
5.2.3 Synthèse sur le mode de management de Resp 13
5.2.3.1 Bilan de(s) logique(s) organisationnelle(s) de Resp 13
5.2.3.2 Modèle de management paradoxal de Resp 13
5.3 LE RESEAU ADDICTION CANEBIERE
5.3.1 Le matériau d’analyse
5.3.1.1 Echantillon de répondants
5.3.1.2 Quelques histoires significatives
5.3.2 Discussion des propositions de recherche
5.3.2.1 Proposition de recherche 1
5.3.2.2Proposition de recherche 2
5.3.3 Synthèse sur le mode de management du réseau Canebière
5.3.3.1 Bilan de(s) logique(s) organisationnelle(s) du réseau Canebière
5.3.3.2 Modèle de management paradoxal du réseau Canebière
5.4 LE RESEAU DIABETE DIABAIX
5.4.1 Le matériau d’analyse
5.4.1.1 Echantillon de répondants
5.4.1.2 Quelques histoires significatives
5.4.2 Discussion des propositions de recherche
5.4.2.1 Proposition de recherche 1
5.4.2.2 Proposition de recherche 2
5.4.3 Synthèse sur le mode de management de Diabaix
5.4.3.1 Bilan de(s) logique(s) organisationnelle(s) de Diabaix
5.4.3.2 Modèle de management paradoxal de Diabaix
5.5 LE RESEAU TEMOIN RESODYS
5.5.1 Le matériau d’analyse
5.5.1.1 Echantillon de répondants
5.5.1.2 Quelques histoires significatives
5.5.2 Discussion des propositions de recherche
5.5.2.1 Proposition de recherche 1
5.5.2.2 Proposition de recherche 2
5.5.3 Synthèse sur le mode de management de Resodys
5.4.3.1 Bilan de(s) logique(s) organisationnelle(s) de Resodys
5.4.3.2 Modèle de management paradoxal de Resodys
CONCLUSION CHAPITRE 5
Chapitre 6 – ANALYSE DES RESULTATS INTER CAS
6.1 UNE SYNTHESE COMPARATIVE DES RESULTATS INTERMEDIAIRES
6.2 DISCUSSION DE LA PROPOSITION DE RECHERCHE 1
6.2.1 Une réaction collective à un impératif de soins
6.2.1.1 L’action collective initiée dans les réseaux de santé
6.2.1.2 Les contraintes de temps
6.2.1.3 Les résultats du réseau soumis au jugement
6.2.2 Un désordre organisateur
6.2.2.1 Une source de désordre
6.2.2.2 Un nouvel ordre créé
6.2.3 Proposition d’un paradoxe central intégrateur
6.2.3.1 Les tensions managériales des réseaux de santé
6.2.3.2 Emergence d’un paradoxe central intégrateur
6.3 DISCUSSION DE LA PROPOSITION DE RECHERCHE 2
6.3.1 Pertinence d’une stratégie paradoxale
6.3.1.1 Mise en perspective des modèles de management paradoxal
6.3.1.2 Etude comparée des espaces de gestion
6.3.2 Une logique de dialogue dominante
6.3.3 Des facteurs clés de succès qui se rejoignent
6.4 VERS UN MODELE DE MANAGEMENT DES RESEAUX DE SANTE
6.4.1 Une grille de lecture ago-antagoniste
6.4.2 Proposition d’un modèle de management paradoxal des réseaux de santé
6.5 DISCUSSION GENERALE DES RESULTATS
6.5.1 Une réflexion sur les réseaux de santé
6.5.2 Une perspective d’ouverture
CONCLUSION CHAPITRE 6
CONCLUSION PARTIE 2
CONCLUSION GENERALE
A. Synthèse et apports de la recherche
B. Limites de la recherche
C. Perspectives de recherche
BIBLIOGRAPHIE
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