Soutenance mémoire
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Participants et fils de discussions étudiés : (tableaux 1)
Le recueil de données s’est déroulé de mai à septembre 2017. La saturation des données a été obtenue après recueil de 763 commentaires allant de 2001 à 2017, de 449 internautes (Figure 1). La population de notre étude était constituée d’internautes dont les identités, les âges ou les lieux de vie étaient fréquemment inconnus. Il y avait au moins 2 hommes présents sur les fils de discussion : un exclu (administrateur sur le forum médical Atoute) et un cherchant des renseignements pour sa petite amie sur E_santé. Le tableau récapitulatif des forums, fils de discussion, internautes et leurs caractéristiques est en annexe.
Les représentations des internautes à propos du patch : (tableau 2)
Une libération des contraintes :
La motivation principale pour adopter le patch était l’amélioration de l’observance. En vertu d’une galénique « pratique » le patch débarrassait les femmes de la « contrainte quotidienne » que représentait la pilule (source d’anxiété suite aux oublis récurrents) en préservant l’observance. Le patch permettait des prises régulières hebdomadaires contrairement à celles de l’anneau (port de trois semaines puis arrêt d’une semaine). Cette facilité d’emploi constituait une liberté relative pour les femmes qui, au prix de nouvelles habitudes, pouvaient dès lors se consacrer à d’autres loisirs. Par rapport aux pilules, le patch se faisait « vite oublier » car il permettait de pallier les imprévus et s’adaptait aux modes de vie modernes : horaires de travail particuliers, décalages horaires fréquents. De plus, les oublis de remise du patch portaient moins à conséquence que les oublis de pilule car le délai toléré est de 24h. Sa diffusion par voie transdermique garantissait l’observance en cas de troubles digestifs compliquant les prises orales : vomissements itératifs, diarrhées chroniques, boulimie ou phagophobie. Les utilisatrices du patch ressentaient que cette meilleure observance réduisait les recours à la pilule du lendemain. C’est dans cette optique ou suite à des IVG que des femmes se voyaient proposer le patch.
Si certaines optaient plutôt pour l’implant ou le dispositif intra utérin (DIU) en vue d’une tranquillité à long terme, les utilisatrices du patch jugeaient ces dispositifs invasifs. D’autre part, la facilité de mise en place du patch pouvait être préférée à celle de l’anneau chez les jeunes femmes notamment en cas de virginité. Cette galénique faisait du patch l’unique contraception hormonale féminine permettant d’impliquer aisément le conjoint ou une tierce personne dans sa mise en place, son retrait ou la surveillance de son observance.
En cela le patch offrait les avantages d’une contraception peu contraignante, non invasive, facilement interrompue au besoin et permettant le partage des responsabilités. Le patch était perçu comme « plus efficace » que la pilule en offrant une meilleure observance.
Une galénique controversée :
Le patch faisait l’objet d’une réflexion récurrente quant à son emplacement. Les utilisatrices souhaitaient qu’il soit discret, efficace et observable par elles-mêmes : La discrétion était souhaitée car elle évitait de répondre à des questions gênantes : cacher la contraception à ses parents, expliquer la contraception aux enfants, faire croire à un sevrage tabagique. Aussi, les utilisatrices trouvaient le patch inesthétique par sa taille et son aspect ; considération d’autant plus présente l’été qu’il était difficile de le camoufler. Même caché, le patch laissait des traces de colle souillées au contact des vêtements si inesthétiques qu’elles avaient recours à l’utilisation de produits, parfois toxiques, pour les nettoyer. Enfin, une fois décollé, le patch pouvait être responsable d’une réaction cutanée ou traces de bronzage non appréciées des utilisatrices.
Pour qu’il soit efficace le patch devait être caché sans être soumis aux frottements des vêtements. Les zones privilégiées étaient les bras, le bas du dos, le bas du ventre et sous les sous-vêtements. Certaines utilisatrices rapportaient des décollements partiels mais réguliers menant à leur agacement. Pour d’autres, le patch demeurait très adhérent même utilisé dans des conditions extrêmes (baignades en mer, piscines et jacuzzi, exercices physiques, hammam et sauna). Pour cela, elles rappelaient les conditions d’une bonne application : sur une peau propre et sèche en restant appuyé quelques secondes et en changeant d’emplacement d’un patch à l’autre. L’épilation et la douleur lors du décollement étaient gages de bonne adhérence. L’efficacité contraceptive dépend en effet de la bonne adhérence du patch.
Le patch devait être facilement observable pour les utilisatrices ayant peur d’un décollement. Ainsi pour certaines femmes le gain en liberté garanti par l’amélioration de l’observance était entravé par une méfiance quant à la bonne adhésion du patch. La méfiance amenait parfois ces femmes à prévoir une réserve de patch en cas de décollement. Certaines avaient recours à la mise de pansements sur le patch pour assurer leur tranquillité. Lorsque la méfiance devenait un manque de confiance important dans le contraceptif, les femmes l’arrêtaient.
Une tolérance individuelle :
Les utilisatrices faisaient part d’une certaine intransigeance initiale et n’hésitaient pas à partager leurs mauvaises expériences dès le début de l’utilisation du patch. Ces expériences étaient responsables d’un arrêt précoce notamment lorsqu’il s’agissait de troubles de l’humeur (asthénie, labilité émotionnelle, nervosité, anxiété, dépression), de troubles de la libido, d’une prise de poids (effet orexigène) et de symptômes neurologiques tels que nausées et vertiges. D’autres effets indésirables (EI) étaient moins rédhibitoires tels que les tensions mammaires, céphalées, acné, réactions cutanés limitées. Ainsi l’initiation du contraceptif était un moment décisif et mieux vécu lorsque les utilisatrices étaient préalablement informées des EI potentiels. Les femmes n’acceptaient pas qu’un contraceptif hormonal puisse gêner les rapports sexuels à cause de son emplacement ou de ses EI (spottings ou métrorragies, mycoses, sécheresse vaginale, trouble de la libido). Elles attachaient de l’importance à ce que leur cycle ne soit pas perturbé car leur vie était planifiée en conséquence. Aussi, les retards de règles étaient responsables d’anxiété pouvant renforcer la méfiance envers l’efficacité du patch.
Les femmes attribuaient au patch toutes sortes de maux parfois atypiques (hémorroïdes, vaginites, cystites, chute de cheveux, ulcère de vessie, reflux gastro oesophagien, douleurs musculaires, syndrome grippal, insuffisance veineuse) responsables d’une multiplicité d’examens souvent infructueux (biologies sanguine, tests de grossesse, imageries). L’amélioration des symptômes après arrêt du patch renforçait leur croyance. Certaines notaient une tolérance variable selon l’emplacement du patch. Elles étaient déçues par le patch qui représentait une ultime alternative aux contraceptifs mal tolérés et une innovation attrayante. Malgré une mauvaise expérience avec le patch, elles n’hésitaient pas à encourager les internautes à l’essayer en pensant que la tolérance était individuelle.
Les internautes ayant dépassé trois mois d’utilisation malgré des EI au départ (céphalées, nausées, tensions mammaires, spottings) constataient une amélioration de ceux-ci. Les utilisatrices migraineuses allaient mieux avec le patch. L’oligoménorrhée et l’hypoménorrhée étaient fréquemment rapportées et constituaient un bénéfice pour les utilisatrices. Elles attribuaient cela au fait que la diffusion des hormones se faisait de manière constante et sans passage hépatique. Ces femmes arrêtaient à contre coeur lorsqu’elles venaient à ne plus tolérer le patch ou hésitaient à l’arrêter lors d’EI gênants dont l’imputabilité était incertaine.
Le coût d’un patch n’étant pas négligeable, celles qui l’essayaient étaient motivées par la recherche d’un bénéfice. Son prix pouvait être limitant pour les jeunes femmes qui doutaient de pouvoir mener cette contraception sur le long terme. Les utilisatrices déçues par le patch considéraient son prix comme injustifié, d’autant plus lors des décollements intempestifs qui majoraient le nombre de patchs nécessaires. Les utilisatrices satisfaites retenaient son prix comme secondaire bien que conséquent. Ainsi on pouvait observer sur les forums la recherche d’économies : don de patch, publication de pharmacie en ligne, étude de marché, recherche de remboursement de la part des mutuelles, délivrance en planning familial. L’adhésion au patch était donc une succession de compromis où la tolérance l’emportait.
Les questionnements des internautes à propos du patch : (tableau 3)
Les questionnements des internautes ont été catégorisés selon leur usage du patch contraceptif. On distinguait ceux qui voulaient l’utiliser, les utilisatrices et celles qui souhaitaient l’arrêter. En vue d’une utilisation du patch : les internautes recherchaient une aide au choix contraceptif Les internautes étaient actifs dans le choix de leur futur contraceptif en s’informant sur les forums. Ils pouvaient y trouver des renseignements sur les différentes méthodes contraceptives en comparant le patch avec une méthode classique (pilule, DIU) ou moderne (anneau, implant). Les internautes qui s’étaient vus « prescrire le patch » par leur médecin semblaient moins y adhérer.
Les internautes obtenaient des renseignements pratiques : prix, mode de délivrance, taille et aspect de la galénique, démarches à l’étranger. Ils s’assuraient de la bonne efficacité du patch car cette originalité galénique évoquait de la réticence et de la curiosité quant à son confort. Les internautes étudiaient la balance bénéfice-risque car ils espéraient une meilleure tolérance. Ils se demandaient si le patch leur était indiqué et s’il était compatible avec leurs habitudes de vie (solarium, sports, activité nautiques, allaitement, tabagisme, poids, âge). Ils pouvaient parfois s’interroger sur les raisons des contre-indications du patch.
Pour certains il était important d’avoir l’avis averti des utilisatrices avant d’en parler avec leur médecin afin d’optimiser le temps de la consultation médicale. Pour d’autres, la recherche d’information venait valider les informations données lors de la consultation.
Les utilisatrices : s’informaient et faisaient preuve d’empathie.
Les utilisatrices du patch sollicitaient les forums pour y trouver les informations qu’elles n’avaient pas reçues des professionnels de santé par pudeur, manque d’explications, de temps ou de connaissances. Elles se demandaient quelles étaient leurs sources d’information en précisant parfois que la notice manquait de clarté. Les forums grâce à leur vaste affluence de fréquentation et aux expériences réelles des utilisatrices, permettaient de trouver une réponse adaptée à chacune. De plus, ils étaient facilement accessibles et permettaient d’obtenir rapidement une réponse en cas d’urgence. Les internautes trouvaient des réponses en posant directement leurs questions ou en parcourant des fils de discussions préexistants.
Elles s’interrogeaient sur le bon respect des précautions d’emploi et sur les conséquences d’un mésusage quant à l’effet contraceptif du patch. Elles se demandaient quelles étaient les modalités de conservation, les emplacements possibles et préconisés du patch, la possibilité d’alterner patch et pilule, la nécessité de renforcer la couverture contraceptive, le risque que l’utilisation de produits puisse altérer l’efficacité du patch (pansement adhésif, utilisation de solvant). Elles se questionnaient sur quand commencer le patch et comment bien respecter les enchaînements entre deux patchs, entre deux cycles, lors des non respects du cycle naturel ou lors d’un décollement en cours de cycle (à partir de quelle surface décollée le changer, délai de changement, rapports sexuels devenus à risque).
Les utilisatrices du patch se questionnaient à propos de leur tolérance vis-à-vis du patch. Elles cherchaient à se rassurer sur la « normalité » de certains EI et sur l’absence de grossesse. Elles se consultaient sur la possibilité de poursuivre le patch malgré ces EI ou malgré le risque emboligène (douleur, insuffisance veineuse ou hémorroïdes et crainte d’une TEV). Elles cherchaient une approbation pour incriminer le patch à l’origine de leurs maux.
C’était en quête de réconfort que les utilisatrices du patch arpentaient les forums. Ces derniers étaient une « soupape de décompression » où toutes leurs interrogations pouvaient trouver une réponse palliant l’anxiété. Elles pouvaient tenir un « journal EVRA » pour aider à faire connaître le patch ou partager leurs astuces (collage, emplacement, nettoyage). Certaines internautes tenaient un rôle informatif et protecteur ; elles avertissaient ou conseillaient les utilisatrices du patch les incitant à respecter ses règles de bon usage. Les femmes qui doutaient des méfaits du contraceptif considéraient le forum comme une source de données objectives étant donnée l’absence de manipulation des laboratoires pharmaceutiques.
En vue d’un arrêt : elles s’assuraient d’obtenir un bénéfice :
Les femmes qui souhaitaient arrêter le patch, venaient conforter leur décision d’arrêt en s’assurant de la réversibilité des effets secondaires (retrouver leur poids d’origine, retrouver des cycles réguliers). Elles se demandaient comment et quand l’arrêter. Enfin, celles qui désiraient une grossesse, s’empressaient de connaître les conséquences du patch sur la fertilité à court terme, et le délai moyen de survenue d’une grossesse.
Synthèse des principaux résultats
Pour les internautes le patch offrait une liberté par une meilleure observance, facilitée par une régularité de prise et un délai plus long en cas d’oubli. Il s’adaptait aux modes de vie modernes et permettait de pallier les imprévus, de ce fait les utilisatrices avaient moins recours à la pilule du lendemain. Il était privilégié chez les femmes qui ne supportent pas la voie orale ou qui préfèrent une contraception non invasive et peut être envisagé si l’on veut impliquer une tierce personne. La galénique mériterait d’être améliorée pour être plus esthétique : transparente, petite taille, moins allergisante, et plus tenace. Les décollements du patch pour certaines femmes requièrent une attention particulière et sont responsables d’une perte de confiance dans le contraceptif en plus d’une inefficacité contraceptive. Sans astuces pour pallier ces problématiques, les utilisatrices arrêtaient le patch. Une explication sur la bonne mise en place du contraceptif peut être envisagée pour évaluer la baisse des décollements.
La tolérance était soumise aux variabilités interindividuelles des concentrations plasmatiques plus importantes qu’avec les COC. Elle était une condition sine qua non pour une bonne adhésion au contraceptif et ce dès le début de son utilisation. Ainsi, la prévention des EI à l’achat du patch était bénéfique car elle faisait apparaître moins d’anxiété et une meilleure adhésion au patch. Ce d’autant que certains EI s’amélioraient après trois mois d’utilisation. Les femmes refusaient qu’un contraceptif puisse altérer leur vie de couple et les rapports sexuels par la perturbation des cycles, troubles de l’humeur ou de la libido.
Le prix du patch méritait aussi d’être revu à la baisse car il pouvait constituer un frein pour les jeunes femmes mais apparaissait comme secondaire lorsque les femmes en étaient satisfaites. Les forums permettent le partage d’information où chaque personne apporte ses connaissances façonnées de son expérience. Les internautes s’assuraient que le patch pouvait leur convenir ou se rassuraient sur les EI.
Biais et forces de l’étude
Les forums sont des domaines labiles où l’information peut être modifiée à posteriori voire supprimée par les modérateurs. Ainsi les commentaires de profils anonymes ou supprimés ne permettent pas de savoir s’ils sont de la même personne et le nombre de participants peut être surévalué. Aussi, le manque d’information concernant chaque internaute ne permet pas d’établir un profil à propos des différentes opinions du patch.
L’observation non participante des données permettait de soustraire le biais d’investigation étant donné l’absence de questions pouvant influencer les réponses et d’élargir le domaine de recherche. L’absence de rencontre entre l’investigateur et la population de l’étude permettait de pallier les risques de sous déclaration notamment quand il s’agit de critiquer le patch, de faire part de son doute ou de son ignorance, ou encore d’avouer un mésusage. En contrepartie il est impossible d’avoir leur opinion sur d’autres aspects du patch que ceux évoqués spontanément mais l’échantillonnage en variabilité maximale permettait de diversifier les opinions. Le nombre de commentaires inclus est donc nécessairement plus important que dans une étude par entretiens semi-dirigés. La méthode de recueil induit probablement un biais d’inclusion car il est possible que les femmes ayant eu une expérience positive aient moins tendance à le déclarer sur les réseaux sociaux. L’influence exercée par le groupe est faible, en effet chaque fil de discussion porte sur un thème qui oriente le dialogue et prévient parfois d’un parti pris. Malgré cela, l’anonymat et la rencontre virtuelle limitent ce biais en autorisant une expression libre. Aussi le dialogue écrit laisse à chacun un « temps » de parole illimité, qui serait limité ou inhibé dans un groupe(11,12). Cette étude est soumise à un biais d’interprétation : en l’absence d’interview, il est impossible de faire préciser ou reformuler les réponses des internautes afin d’assurer leur bonne compréhension et d’éviter la surinterprétation. Le double encodage a permis de limiter ce biais en objectivant l’analyse des commentaires.
Les forums permettent un recrutement aisé d’internautes concernés par le patch dans les pays francophones et sur une vaste période qui va de la pré-commercialisation du patch à nos jours ; à l’inverse d’un entretien ponctuel. L’évolution des représentations suite au débat médiatique concernant les contraceptifs de troisième et de quatrième génération a été prise en compte dans l’analyse des résultats.
Ouvertures et liens avec la littérature
Pour le corps médical le patch est un contraceptif de troisième génération qui expose à une augmentation du risque de TEV. Pour rappel, ce risque est doublé par rapport à un contraceptif de deuxième génération contenant moins de 50 μg d’ethinylestradiol et jusqu’à quadruplé par rapport aux femmes ne prenant pas de contraceptif et n’étant pas enceintes(7). La HAS précise que ce risque est majoré la première année d’utilisation mais reste moins important qu’en cas de grossesse ou en post-partum. Les thromboses artérielles sont proportionnelles à la quantité d’oestrogène et fonction du risque cardio vasculaire. Les COC de deuxième et troisième génération auraient le même risque de thrombose artérielle mais amoindri par rapport aux premières générations. En revanche, dans une cohorte danoise, les thromboses artérielles n’étaient pas statistiquement différentes entre le patch et l’absence de contraception hormonale(13). De plus, le patch présente un problème d’efficacité à cause des décollements et de tolérance cutanée avec des réactions locales. Cependant, sa diffusion transdermique permet d’obtenir des concentrations hormonales plus stables quotidiennement(14). En somme, il ne présente pas de bénéfice en termes d’efficacité et de tolérance par rapport aux COC(15) pour un surrisque de TEV en contrepartie. L’amélioration de l’observance n’est pas démontrée par l’agence européenne du médicament. Cependant de nombreuses études retrouvent une meilleure observance par rapport aux COC(16,17) améliorée de 20 % chez les moins de 20 ans(18,19). Il doit être prescrit en seconde intention et en tenant compte du profil de chaque patiente.
Depuis 2012, la polémique sur les nouvelles générations a amené les femmes à remettre en question leur contraceptif, même bien toléré. Les prescriptions de contraceptifs de troisième et quatrième générations ont diminuées au profit des pilules de premières et secondes générations, du DIU, de l’implant et du préservatif. L’utilisation du patch et de l’anneau a connu une baisse en 2013 pour remonter en 2016 chez les 20-29 ans où elle est passée de 1,2 % à 2,2 %, tandis qu’elle est restée stable dans les autres tranches d’âge (1). Preuve que si ces dispositifs ne présentent pas une amélioration de la balance bénéfice-risque, ils ont néanmoins leur place dans la contraception de certaines patientes ; comme le rappelle la campagne de l’institut national de prévention et d’éducation pour la santé « la meilleure contraception c’est celle que l’on choisit ». Les débats médiatiques ont instauré un climat de méfiance envers les lobbyings pharmaceutiques. Ceci se retrouve dans cette étude où les internautes accusaient les laboratoires de leur cacher les différents moyens contraceptifs non hormonaux et de ne pas tenir compte des EI dont souffrent les femmes. Cette méfiance s’est généralisée à tous les contraceptifs hormonaux et s’exprime invariablement à propos des EI sans tenir compte de leur degré de gravité. Cela a permis d’améliorer la communication médecin patient à propos de la contraception(20).
Ces constats montrent l’importance de l’information médicale dont manquent les internautes(21). Les préoccupations des internautes quant aux contraceptifs concernent aussi des aspects pratiques. Ainsi, il ne faudrait pas oublier de répondre à leurs attentes avant d’aborder les EI graves dans une approche biopsychosociale de la patiente. En 60 ans, la contraception est devenue un acquis. Pour diminuer le recours à l’IVG, la contraception mérite une consultation dédiée où l’alliance thérapeutique permet une décision partagée. En 2017, une première consultation dédiée à la contraception a été mise en place par la Sécurité Sociale pour les mineures en réaction à la hausse des IVG dans cette population. En effet, plus de la moitié des IVG annuelles sont pratiquées chez les moins de 25 ans(2). C’est dans cette tranche d’âge qu’il faut adapter la contraception. L’approche centrée sur la patiente lui permettra de choisir librement un contraceptif adapté à son mode de vie qu’elle pourra gérer quotidiennement sur le long terme. Il ne faut pas oublier que les contraceptifs hormonaux présentent des bénéfices outre la régulation de la fertilité : diminution des kystes ovariens et des risques associés, amélioration des dysménorrhées, diminution de l’acné et protection contre le cancer ovarien.
A l’inverse, on peut voir un courant de femmes qui souhaitent obtenir leur pilule sans ordonnance en autorisant la vente libre d’une pilule progestative en pharmacie(22). En Grande-Bretagne et aux Etats-Unis celle-ci est disponible car le manque de renouvellement et l’échec du préservatif étaient responsables d’IVG chez les jeunes(23). Il a été démontré que les femmes utilisaient correctement ce médicament sans prescription et que le risque d’utilisation malgré une contre-indication était similaire(24). En France, il existe des sites internet proposant d’obtenir une ordonnance ou des médicaments après un bref interrogatoire ou par téléconsultation (treated, zava, viatemed, medecindirect) livrés en 24 h. Il peut être rappelé aux femmes que la contraception peut être prescrite par les sages-femmes ou dans les centres de planning familial et délivrée par les infirmières scolaires sur une ordonnance datant de moins d’un an(25).
Concernant son prix, le patch représente une dépense importante non remboursée par la sécurité sociale tandis qu’il est remboursé au Canada. Son coût constitue la principale cause du refus de prescription ce qui est compréhensible notamment pour les jeunes adultes. Pourtant c’est dans cette population que le patch est le plus souvent proposé et en première intention(6). Les lois récentes tentent d’améliorer l’accès des mineurs à la contraception. Depuis 2013 et 2016, leurs frais liés à la contraception sont gratuits et anonymes pour les médicaments remboursables. Il semblerait bénéfique de modifier la composition du patch en remplaçant la norelgestromine par le lévonorgestrel comme c’est le cas dans le patch hormonal de la ménopause. Ce patch contraceptif est en cours d’essai clinique par Agile therapeutics®(26). Ainsi la diminution du risque de TEV associée à la présence d’une hormone de deuxième génération permettrait de réévaluer ses conditions de remboursement et sa place dans l’arsenal contraceptif.
Enfin, le choix d’un contraceptif doit être adapté à chaque patiente mais aussi au couple. Si dans cette étude un seul homme venait chercher des renseignements à propos du patch, il faut rappeler que le partenaire est aussi concerné par la contraception. D’ailleurs, le patch permettait d’impliquer le conjoint et de partager la responsabilité contraceptive. La contraception masculine en France concerne moins de 1 % des hommes contre 20 % au Royaume uni et 8 % en Suisse ou en Allemagne. Pourtant elle apporte un bénéfice en termes d’efficacité et d’observance sans aucun EI. En attendant une avancée dans ce domaine, le partenaire doit être impliqué dans la décision contraceptive.
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Table des matières
SOMMAIRE
II.INTRODUCTION
III.MATERIEL ET METHODE
IV.RESULTATS
IV.1. Participants et fils de discussions étudiés
IV.2. Les représentations des internautes à propos du patch
IV.3. Les questionnements des internautes à propos du patch
V. DISCUSSION
V.1. Synthèse des principaux résultats
V.2. Biais et forces de l’étude
V.3. Ouvertures et liens avec la littérature
VI.RESUME
VII.BIBLIOGRAPHIE
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