IBTS-77-RP-1000
Les quatre groupes d’acteurs de la sécurité sanitaire des aliments
La communauté française de la sécurité sanitaire des aliments est composée de quatre classes d’acteurs: l’expertise et la communauté scientifique, l’autorité publique, les entreprises et les consommateurs. La communauté scientifique : l’expertise des risques :Cette communauté est composée d’organismes de recherche et d’expertise qui fournissent l’appui scientifique aux décideurs mais aussi le développement technologique des techniques de préparation alimentaire : l’Agence Française de la Sécurité Sanitaire des Aliments (AFSSA), créée en 1998 pour regrouper une expertise dispersée, l’Institut Pasteur, l’Institut de Veille Sanitaire (InVS)qui remplace l’ancien Réseau National de Santé Publique, l’Institut National de Recherche Agronomique (INRA), des laboratoires de recherche privés ou publics.
L’autorité publique : la gestion des risques Sur le plan international, trois institutions ont reçu des missions complémentaires dans le domaine de la sécurité des aliments : l’Organisation des Nations unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO), l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l’Office International des Epizooties (OIE). Le programme mixte FAO/OMS sur les normes alimentaires est mis en œuvre par la Commission du Codex Alimentarius. L’OIE définit les règlements sanitaires applicables aux échanges internationaux d’animaux et de produits d’origine animale. Sur le plan européen, l’Union européenne élabore depuis plusieurs décennies un corpus de textes législatifs relatifs à la sécurité alimentaire, à la santé, au bien-être des animaux et au domaine phytosanitaire. La réglementation communautaire en matière de sécurité alimentaire a un double objectif, d’une part faciliter la libre circulation des marchandises et d’autre part obtenir et maintenir un haut niveau de protection sanitaire. La surveillance du respect de la législation est principalement du ressort des Etats membres. Cependant, la Commission Européenne veille à la bonne application des règles par le biais de l’Office Alimentaire et Vétérinaire (OAV). La sécurité alimentaire relève de la politique des consommateurs, et depuis sa création en 1995, de la Direction Générale de la santé et de la protection du consommateur (DG XXIV).
Les consommateurs, les associations de citoyens :S’il a des droits, le consommateur est aussi acteur à part entière de sa propre sécurité alimentaire et a donc une part de responsabilité : il doit savoir conserver et manipuler les produits. Les consommateurs ne préservent pas seulement la salubrité des produits en les préparant chez eux de manière adéquate; ils jouent également un rôle important au niveau de la sécurité alimentaire tout au long de la chaîne en exerçant des pressions pour exiger une garantie de la qualité et de la salubrité des aliments. Mais le mouvement consumériste reste en France faiblement structuré. Le nombre important d’associations agréées en France n’est ni une garantie de représentativité, ni une preuve de leur capacité à agir. Les pouvoirs publics éprouvent donc d’importances difficultés à identifier un interlocuteur [ENA, 1998]. Malgré ce caractère non-structuré, la sécurité alimentaire fait l’objet d’une attente nouvelle de la part des consommateurs. Mais cette attente nouvelle est en décalage important entre l’évaluation du risque par les experts et la perception par les consommateurs. Comme le souligne le sociologue Claude Fisher «la transformation croissante des produits par des filières agro-alimentaires crée une distance entre [le consommateur] et les aliments, percus de plus en plus comme mystérieux,… de véritables Objets Comestibles Non Identifiés» Ainsi, selon une enquête de CREDOC (Centre de Recherche pour l’Etude et l’Observation des Conditions de vie), commandée par la DGAl en décembre 1997, 55% des français considéraient que les aliments présentaient des risques pour leur santé. Ce taux a dû augmenter suite aux crises alimentaires d’après 1997. Les consommateurs expriment à l’égard de l’aliment une méfiance accrue, alors que le niveau de sécurité alimentaire s’améliore, ce qui incite les décideurs à gérer tout autant la crainte du risque que le risque lui-même. De ce fait, les pouvoirs publics sont conduits à prendre leurs décisions en fonction, non seulement du risque avéré, mais aussi de la crainte, même irrationnelle, exprimée par le consommateur.
Les producteurs :La production est composée de plusieurs étapes. La production primaire renvoie aux premières étapes de la chaîne alimentaire, c’est-à-dire aux activités concourant à l’obtention de produits non transformés. Le secteur de la transformation des produits alimentaires comprend divers types d’entreprises utilisant des technologies différentes selon qu’il s’agit d’industries artisanales traditionnelles ou de petites, moyennes et grandes entreprises. La distribution est l’étape finale de la chaîne alimentaire. Plusieurs modes de transport peuvent être utilisés et les points de vente sont variés (marchés en plein air, magasins, supermarchés, etc.).
Si l’organisation de la sécurité des aliments s’observe dans sa globalité, la majeure partie de la gestion du risque est sous la responsabilité des producteurs, transporteurs, distributeurs et consommateurs. En réalité la maîtrise de la sécurité sanitaire n’est, d’une part, pas évidente puisque le risque zéro n’existe pas et d’autre part, la sécurité sanitaire n’est pas forcément la préoccupation principale d’une entreprise commerciale. Les services de contrôle interviennent pour contrôler les dispositifs mis en place par les industriels, et pour gérer les alertes en cas de non-conformités. C’est par un effort collectif, celui des professionnels, des organisations de consommateurs et bien sûr des services publics que la sécurité alimentaire est assurée en France. Ils sont tous « acteurs » dans la chaîne alimentaire. A l’heure actuelle, la qualité et la sécurité des aliments reposent sur cinq principes [Vie Publique, 2003] : la responsabilité des opérateurs (producteurs, transformateurs et distributeurs), une réglementation constamment adaptée aux évolutions scientifiques et techniques, un système d’agrément et de contrôle, assorti de sanctions, exercé par les services publics, une capacité à assurer la veille sanitaire et une aptitude à gérer le risque dans l’urgence.
Présentation du réseau d’acteurs de la sécurité sanitaire des aliments
Description avec la matrice de Martel :Dans cette matrice les acteurs sont classés selon leur participation à la problématique et leur affection par le problème. Les acteurs qui participent directement et influencent la problématique (l’expertise et la gestion) sont les services de l’Etat et l’expertise (l’AFSSA par exemple). Le laboratoire de recherche du Pôle Cindyniques se positionne dans une participation indirecte (pas de pouvoir sur les décisions ni possibilité d’émettre des avis de grande importance) mais il peut influencer le problème par l’analyse et la proposition d’amélioration de l’organisation. Les consommateurs se trouvent dans la position de participation indirecte (par l’expression de mécontentement, de peur et de pouvoir électoral) et dans une position d’affection étant la cible potentielle d’une denrée contaminée. Les entreprises agro-alimentaires toutes confondues le long de la chaîne alimentaire participent directement aux problématiques de la sécurité des aliments par l’adoption d’une bonne pratique de l’hygiène alimentaire mais elles sont également affectées par le problème (perte d’image, perte de clients,…) en cas de crise alimentaire .
Description avec les groupes de décision de Rosness et Hovden [Hovden, 2001] :Dans le premier groupe des opérations routinières se situent les producteurs et les consommateurs. Les consommateurs sont le plus proche du danger d’une intoxication parce qu’ils en sont les victimes. Leur niveau d’autorité est cependant relativement bas, du fait de leur ignorance et du manque de fédération en associations. Les producteurs, sauf de grands groupes, sont souvent aussi dépassés en cas de crise. Par ce fait ils sont classés dans les opérations routinières, proche du danger mais avec un manque d’autorité dû à l’ignorance ou la prédominance d’autres priorités (la production par exemple). Dans le deuxième groupe, nommé Managérial, se trouvent les DDSV et le bureau des alertes sanitaires de la DGAl. Le troisième groupe dit Analytique est le domaine des experts et scientifiques. Dans le Politique se trouvent les corps et agences gouvernementaux dont l’objet de la décision a des portées sur la mise en place des lois, des normes et des procédures de régulation. Le ministère et la DGAl font partie de ce groupe. Le cinquième et dernier groupe Gestion de crise concerne les situations où le contexte est extrêmement dynamique, les incertitudes grandes et les conséquences majeures. Le bureau des alertes sanitaires, la DDSV et les producteurs touchent ce domaine.
Le choix de l’acteur principal : Deux matrices permettent d’identifier des acteurs clefs : la DGAl avec le bureau des alertes sanitaires et les DDSV. Ce choix est défini par l’opportunité de travailler en collaboration avec ce service et par le rôle principal, la position clé que joue cet acteur dans la sécurité sanitaire des aliments (plus que les DDCCRF et DDASS). La place de cette thèse de doctorat dans cette problématique et la place du laboratoire Pôle Cindyniques dans ces matrices sont également définies. Dans la suite de ce travail, l’analyse de l’organisation de cet acteur est l’objectif principal. Le réseau et les interactions avec les acteurs offrent le cadre général mais ne sont pas étudiés en détail.
Ces différents groupes d’acteurs sont organisés dans un réseau. Corinne Courvalin [Courvalin, 2002] propose le terme réseau hétérogène à mandat public pour caractériser l’ensemble des acteurs de l’agro-alimentaire et plus particulièrement, pour la sécurité sanitaire des aliments.
Prévention des dangers et des risques sanitaires
Le danger est un concept mou, c’est à dire un concept polysémique. Le risque et le danger sont des concepts différents, néanmoins confondus par beaucoup de personnes. Dans le domaine du risque alimentaire il y a des définitions ‘dures’ et ‘molles’. Les acteurs sont d’accord pour les définitions ‘dures’, mais pour les définitions ‘molles’ les opinions sont différentes. La définition de danger est une définition molle. Pour certains le danger est l’agent biologique ou chimique, la bactérie Listeria par exemple, pour d’autres (comme le point de vue épidémiologique) le danger est la manifestation de la maladie, listériose par exemple. Une autre définition de danger peut être « Tout effet néfaste sur la santé » provenant d’un agent biologique ou physique, par exemple, une épidémie ou épizootie due à un virus, maladie due à l’ingestion d’un anabolisant, radionucléide, parasite,… Donc le danger présente deux aspects : l’agent dangereux et la situation qui en résulte, sa manifestation. Dans le cas présent, un danger est un facteur inacceptable pour la sécurité du consommateur ou une situation intrinsèque qui au cours de circonstances particulières peut s’avérer nuisible. Restreint au domaine de la sécurité des aliments, le danger devient un «agent biologique, chimique ou physique, présent dans un aliment, ou l’état de cet aliment pouvant entraîner un effet néfaste sur la santé » [Afnor, 1999], [Afnor, 2000]. Un danger se caractérise par sa nature (bactérie, virus, prion, etc.) et sa fréquence : celle de sa présence dans l’alimentation (données statistiques obtenues par les plans d’analyses) et celle de ses manifestations (données recueillies par l’épidémio-surveillance).
Le risque, souvent confondu avec le danger, relève de l’incertain : il représente la probabilité qu’un événement contraire survienne pendant une période définie. La définition du risque selon la norme Afnor et appliquée au domaine de la sécurité des aliments est une « fonction de la probabilité d’un effet néfaste sur la santé et de la gravité de cet effet résultant d’un ou de plusieurs dangers dans un aliment » . Le risque, dans le cas de la santé publique et de sécurité des aliments ou sûreté alimentaire (la « sécurité alimentaire », contrairement à l’usage commun, désigne en fait la sécurité des approvisionnements alimentaires en quantité et qualité – Afnor), peut être quantifié par le produit du facteur danger par le facteur exposition ou, autrement dit, le risque a deux composantes, d’une part la fréquence d’occurrence du danger et d’autre part, la gravité des conséquences du danger.
La gestion des risques sanitaires, notamment en cas d’urgence
Malgré les contrôles mis en place par les pouvoirs publics, l’incident demeure toujours possible. Afin d’assurer la sécurité des consommateurs, les services de contrôle doivent être informés le plus rapidement possible. Les Pouvoirs publics doivent quant à eux disposer d’une évaluation aussi précise que possible du risque encouru et mettre en place les moyens nécessaires pour faire cesser le danger. En matière de veille sanitaire, la circulation de l’information est essentielle. Traiter les risques sanitaires en cas d’urgence nécessite, pour les Pouvoirs publics, à la fois une veille permanente, une bonne collaboration des services de contrôle et des procédures efficaces de retrait des produits suspects. Ce système organisé comporte plusieurs étapes [Vie Publique,2003]. Première étape : les sources et les circuits d’alerte :Cette première étape concerne les sources d’alertes. Celles-ci sont variées. Il peut s’agir d’une administration départementale ou centrale, de la Commission européenne, d’une ambassade étrangère ou d’un organisme international. Les scientifiques, les médias, les associations de consommateurs et les professionnels sont aussi des sources d’alerte. Les origines de l’alerte sont elles aussi variées. Il peut s’agir du résultat d’un plan de surveillance d’une administration, d’un autocontrôle industriel, d’une étude scientifique, d’une intoxication alimentaire ou même d’une rumeur.
Deuxième étape : l’évaluation du risque La deuxième phase du système de gestion des crises concerne l’analyse du risque. Par son évaluation, l’AFSSA, joue désormais un rôle central dans cette analyse. Elle a été régulièrement consultée lors de toutes les grandes crises survenues depuis sa création (Alertes à la dioxine, Encéphalopathie Spongiforme Bovine, listéria ). Par contre, lors des petites alertes, cette phase est effectuée par la DGAl, les DDSV et/ou le pôle de compétence départementale.
Troisième étape : la gestion du risque Sur la base de cette évaluation et éventuellement d’autres considérations pertinentes, le décideur prend les mesures qui lui semblent nécessaires. Le plus souvent, cette troisième phase du système se traduit par le « rappel » des produits incriminés Si le produit n’a pas encore été commercialisé : la gestion s’effectue au plan local, avec blocage et destruction du lot concerné, puis vérification des mesures correctives mises en place par l’entreprise. Lorsque le produit est déjà commercialisé mais son aire de diffusion géographiquement limitée, l’ensemble des services de contrôle assure la gestion de l’alerte sous l’égide du Préfet. Enfin, si le produit est déjà commercialisé au plan national, les données relatives à la non conformité et à l’enquête en cours font l’objet d’une information immédiate auprès de l’ensemble des Préfets, des administrations, des professionnels concernés et le cas échéant, auprès des Postes d’inspection frontaliers (PIF). Lorsque des produits dangereux ont déjà été vendus à des consommateurs ces derniers doivent en être informés. Il est alors indispensable qu’une communication s’établisse (par voie de presse), soit par l’entreprise responsable elle-même, soit par les pouvoirs publics. Cette information doit préciser, entre autre, le produit incriminé, le danger réel présenté, son identification, sa présentation, son origine, les mentions de son étiquetage (numéro de lot, date limite de consommation – DLC ou date limite d’utilisation optimale – DLUO). Dans tous les cas, les services de contrôle vérifient dans la mesure du possible la réalité des retraits .
Les origines des toxi-infections alimentaires
Quotidiennement les services administratifs de contrôle accentuent leur travail d’inspection sur les micro-organismes et plus particulièrement les bactéries (Salmonelles, Listéria, …).
Ces bactéries sont en effet principalement responsables de la plupart des toxi-infections dans les pays industrialisés alors que les virus sont difficilement détectables. De plus, le caractère plus aigu de leurs symptômes par rapport aux contaminants chimiques (par exemple des produits mutagènes qui ont un effet sur le long terme) permet d’établir rapidement une relation de causalité entre une personne malade et une denrée contaminée. Les contaminants chimiques sont observés par des plans de surveillance et des prélèvements d’échantillons périodiques, mais se profilent comme les risques émergents.
L’émergence des nouveaux risques est liée d’une part à la sophistication croissante des conditions de production, de distribution et de consommation (prise de repas à l’extérieur, surgelés, plats préparés, etc.). La chaîne de production et de commercialisation, de plus en plus complexe, présente de nombreux points de vulnérabilité dans la mesure où les différentes transformations, stockages, transport et la distribution favorisent les manipulations et les risques de rupture de la chaîne du froid. Comme présenté dans la partie précédente, le risque alimentaire résulte non seulement des contaminants microbiologiques, mais aussi de plus en plus de contaminants chimiques et radioactifs. Cette émergence est aussi liée à une amélioration des méthodes de détection et une augmentation de l’attention portée à ces problèmes.
Les causes d’intoxication alimentaire sont diverses. Les études françaises ou américaines [Semal, 2000] montrent qu’elles sont dues à des problèmes d’hygiène personnelle (20 %), à des erreurs de chaîne du froid ou à des matières premières défectueuses (35 %). Quant à l’origine de ces toxi-infections, comme cité précédemment, 95 % seraient provoquées par des aliments préparés à domicile, au restaurant ou en institution, 5 % des cas seulement étant attribués à l’industrie.
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Table des matières
Introduction
La recherche-intervention comme démarche de recherche
De la conception et de la réalisation d’une Organisation Apprenante à l’aide du retour d’expérience
Structure et présentation du document
Partie I : Présentation de la problématique et Apport des concepts théoriques
Chapitre 1 : De la gestion des alertes sanitaires liées à l’alimentation
Introduction du premier chapitre
1. Définition et caractérisation du système d’acteurs
1.1. Description générale du système d’acteurs
1.1.1. La matrice de Martel
1.1.2. Les groupes de décision de Rosness et Hovden
1.1.3. Les quatre groupes d’acteurs de la sécurité sanitaire des aliments
1.1.4. Présentation du réseau d’acteurs de la sécurité sanitaire des aliments
1.2. Description des acteurs : la DGAl, les DDSV et de l’objet principal, l’alerte sanitaire
1.2.1. La DGAl
1.2.2. Les DDSV
1.2.3. Définition et caractérisation des alertes et crises sanitaires
1.3. Conclusion
2. Les dangers liés à l’alimentation, les cibles potentielles et les moyens de les prévenir et de s’en protéger
2.1. Les dangers sanitaires liés à une contamination d’une denrée alimentaire
2.1.1. Définition et présentation d’une liste de dangers et risques sanitaires
2.1.2. Présentation des cibles potentielles des contaminations alimentaires
2.1.3. Les origines des toxi-infections alimentaires
2.1.4. Illustration du risque sanitaire : CAS DE BOTULISME – Février 1999
2.2. Les dangers liés à la responsabilité de la contamination et de sa gestion
2.2.1. Définition et présentation des dangers et des risques sur le plan de la responsabilité
judiciaire
2.2.2. Les acteurs concernés principalement par ces risques
2.2.3. Illustration à partir d’un cas : Exemple Listéria – juin 2000
2.3. Quels sont les moyens de se prévenir de ces dangers?
2.3.1. Prévention des dangers et des risques sanitaires
2.3.2. Prévention des dangers liés aux responsabilités
2.3.3. Identification des dangers et des risques émergents dans le système
3. Les enseignements des alertes et des crises passées
3.1. Les crises passées
3.1.1. ESB : crise majeure en Europe et dans le monde
3.1.2. Une crise de listeria avec l’épisode rillettes en France (janvier 2000)
3.1.3. Les toxi-infections alimentaires : des cas nombreux et sous estimés
3.2. Répercussions de ces crises sur le système alimentaire
3.2.1. L’évolution de la politique globale
3.2.2. En terme de réglementation : évolution
3.2.3. Sur le système d’acteurs : changement des attitudes
3.3. Des dysfonctionnements restants
3.3.1. Dysfonctionnements du système alimentaire en France
3.3.2. Dysfonctionnements des acteurs clefs de cette étude : la DGAl – les DDSV
3.3.3. Une piste de solution
Conclusion du premier chapitre
Chapitre 2 : Apport du concept d’Organisation Apprenante à une meilleure gestion des
risques alimentaires
Introduction du deuxième chapitre
1. Définitions des concepts clefs
1.1. Le concept Organisation et la situation des Sciences de l’Organisation
1.1.1. Un modèle conceptuel de l’organisation comme première grille de lecture
1.1.2. L’organisation et les risques
1.1.3. Conclusion
1.2. Apprendre
1.2.1. L’approche constructiviste
1.2.2. Deux modèles d’apprentissage
1.2.3. La connaissance, la compétence et l’expérience
1.2.4. Conclusion
1.3. Organisation et apprentissage : l’Organisation Apprenante
1.3.1. Apprentissages organisationnels et organisations apprenantes
1.3.2. Définitions de l’organisation apprenante
1.3.3. Les caractéristiques d’une O.A., les obstacles et sa mise en œuvre
1.4. Illustration d’organisations apprenantes dans le domaine des risques
1.4.1. Un exemple dans le domaine de l’administration et de l’agro-alimentaire
1.4.2. Deux exemples autres que l’agro-alimentaire
1.5. Conclusion
2. L’impérative nécessité d’apprentissage des organisations face aux risques
2.1. Changement d’environnement et l’apprentissage
2.1.1. Environnement, apprentissage, adaptation, changement
2.1.2. Conclusion
2.2. Pourquoi et comment apprendre continuellement dans les activités à risques?
2.2.1. Changement et risques
2.2.2. La complexité des activités, des organisations et des environnements à risques
2.2.3. Complexité, changement et incertitude
2.2.4. Apprendre des incidents et des accidents
2.2.5. Une fonction publique forcément apprenante
2.3. Quelles formes d’apprentissage sont présentes dans la DGAl et les DDSV ?
2.3.1. L’apprentissage formel
2.3.2. L’apprentissage informel
2.3.3. Quantification de l’apprentissage dans l’organisation
3. Sources de connaissance sur le risque
3.1. Sources
3.1.1. La tradition, l’éthique
3.1.2. Réglementation et la loi
3.1.3. L’intuition
3.1.4. La pratique, le savoir-faire, l’expérience, la compétence
3.1.5. Le raisonnement
3.2. Méthodes d’identification et d’évaluation des risques
3.2.1. Généralités
3.2.2. Les statistiques
3.2.3. La sûreté de fonctionnement
3.2.4. Appréciation du risque : quantification et qualification du risque
3.2.5. Retour d’expérience
Conclusion du deuxième chapitre
Chapitre 3 : Définition de l’Organisation Apprenante à l’aide du retour d’expérience
Introduction du troisième chapitre
1. Définitions et méthodes de retour d’expérience
1.1. Retour d’expérience : définitions du concept
1.1.1. Qu’est ce que le retour d’expérience ?
1.1.2. Objectifs d’un retour d’expérience
1.1.3. La mise en place d’un retour d’expérience
1.1.4. Les principaux écueils et freins face au retour d’expérience
1.2. La gestion des connaissances et les bases de données
1.2.1. L’intérêt de la gestion du savoir-faire et de l’expérience
1.2.2. Méthodes et outils pour la gestion de la connaissance
1.3. Exemples et illustrations
1.3.1. Quelques exemples de retour d’expériences et de bases de données
2. Approches avec un apport certain pour la thèse
2.1. Mémoire à base des cas
2.2. La méthode de retour d’expérience REX® du CEA
2.2.1. L’objectif du REX®
2.2.2. Les sources d’expérience et sa manipulation
2.2.3. Une méthode de retour d’expérience dans un système de gestion de connaissances
2.3. Le retour d’expérience REXAO
2.3.1. Formalisation de l’expérience
2.3.2. Capitalisation et partage de l’expérience
2.3.3. Conclusion
3. Le retour d’expérience et les risques, l’O.A. et le système étudié
3.1. Le retour d’expérience et les risques
3.1.1. Les accidents et les incidents
3.1.2. Le retour d’expérience dans le monde industriel : état des lieux ?
3.2. Le retour d’expérience et l’O.A.
3.2.1. Le cycle de retour d’expérience
3.2.2. La maîtrise du cycle de retour d’expérience
3.2.3. Vers un apprentissage organisationnel
3.3. Formes de retour d’expérience présentes dans l’organisation étudiée
3.3.1. Les objectifs d’un retour d’expérience pour l’organisation étudiée
3.3.2. Le retour d’expérience dans les services vétérinaires
3.4. Bilan des méthodes et apports significatifs à la thèse
3.4.1. Dans la philosophie de la méthode REX
3.4.2. Bilan des apports des méthodes pour la formalisation de l’expérience
3.4.3. Capitalisation de l’expérience
Conclusion du troisième chapitre
Partie II : La mise en œuvre opérationnelle
Chapitre 4 : Mise en œuvre opérationnelle de l’Organisation Apprenante par le retour d’expérience : démarche de modélisation
Introduction du quatrième chapitre
1. Présentation de la démarche générale de modélisation
1.1. Rappel sur la modélisation
1.1.1. Que ce qu’une modélisation, un modèle ?
1.1.2. Quelles méthodes, quelles démarches, quels outils ?
1.2. Quelles sont les attentes vis à vis des modèles?
1.2.1. Les attentes générales d’un modèle
1.2.2. Les attentes par rapport aux objectifs
1.3. Présentation de la démarche générale de modélisation
1.3.1. Résumé de la modélisation
2. Analyse du système étudié et détermination des caractéristiques et des variables
2.1. Les méthodes d’analyse
2.1.1. La collecte documentaire
2.1.2. Observation
2.1.3. Les entretiens semi-directifs
2.1.4. La participation à des activités
2.2. L’analyse, les caractéristiques et les variables dégagées
2.3. Formalisation de la connaissance en vue de l’opérationalisation de l’Organisation Apprenante
2.3.1. Une organisation qui a besoin d’un apprentissage
2.3.2. L’organisation apprenante
2.3.3. Le retour d’expérience et l’objet de la modélisation : la gestion d’une alerte sanitaire
3. Développement d’une méthode de retour d’expérience et une analyse de risques
3.1. Développement du modèle cognitif de la gestion d’une alerte sanitaire : le formalisme du retour
d’expérience
3.1.1. Les trois approches de la modélisation de l’expérience retenues
3.1.2. Comparaison des trois modélisations
3.1.3. Argumentation du choix du formalisme pour ce travail
3.1.4. Le formalisme du modèle cognitif
3.2. Création du modèle normatif par simulation
3.2.1. Cycles hypothétiques
3.2.2. Enseignements
3.2.3. Analyse des risques
3.2.4. Le cycle de modélisation par le retour d’expérience : une démarche de connaissance et
d’action
3.2.5. Méta-cognition et l’apprentissage en double boucle
3.3. Intégration d’une analyse des risques : une deuxième simulation sur le modèle cognitif
3.3.1. Du retour d’expérience à la mesure de risque : identification des événements redoutés, une
modélisation cognitive complémentaire
3.3.2. Simulation : qualification et quantification
3.3.3. Perspectives
Conclusion du quatrième chapitre
Chapitre 5 : De la mise en œuvre d’une Organisation Apprenante pour gérer les risques sanitaires des aliments
Introduction du cinquième chapitre
1. De la modélisation du retour d’expérience vers une méthodologie de retour d’expérience
1.1. Introduction
1.1.1. Objectifs de la méthode
1.1.2. Les acteurs et les utilisateurs de la méthodologie
1.2. Les étapes de la méthodologie de retour d’expérience
1.2.1. ETAPE 1 : Collecte d’information sur le cas à traiter
1.2.2. ETAPE 2 : Les entretiens individuels
1.2.3. ETAPE 3 : L’analyse et la formalisation de la connaissance et de l’expérience
1.2.4. ETAPE 4 : Etablissement de l’histoire commune
1.2.5. ETAPE 5 : La réunion de partage et de simulation
1.2.6. ETAPE 6 : Réalisation d’un document
1.2.7. Illustration : Alerte Listéria DDSV 21 – Avril 2001
1.2.8. Etape analyse des risques : les événements redoutés
1.3. Conclusion
2. Questionnement sur la mise en œuvre pratique d’une méthode de capitalisation de l’expérience dans une base de données
2.1. Recueil des attentes des futurs utilisateurs : Quel est le caractère opératoire du retour d’expérience ?
2.1.1. Quels cas pour le retour d’expérience?
2.1.2. La base de données
2.1.3. La gestion et la saisie de la base de données, doivent-elles être faites en temps réel ou ‘à froid’ ?
2.1.4. Saisie de la base de données
2.1.5. Consultation de la base de données
2.2. Conclusion
3. Proposition d’une mise en œuvre pratique
3.1. Les caractéristiques pratiques de l’outil
3.1.1. Une structuration en plusieurs niveaux
3.1.2. Confidentialité des données
3.1.3. Autres outils et modules pour la mise en place de l’Organisation Apprenante
3.1.4. Retour d’expérience et Assurance Qualité
3.1.5. L’engagement de la hiérarchie
3.1.6. Conclusion
3.2. L’apport possible et souhaitable de l’outil
3.2.1. Apport proposé : visualisation avec un schéma
3.2.2. Points forts
3.2.3. Points faibles
3.3. Premières mises en œuvre et tests
3.3.1. Premières appropriations de la méthode par des inspecteurs
3.3.2. Plan d’expérimentation et validation à plus grande échelle
Conclusion du cinquième chapitre
Conclusion Générale et Perspectives
Récapitulatif des chapitres
Rappel des objectifs : transformer l’organisation en une organisation plus apprenante
Solution proposée : une organisation apprenante à l’aide du retour d’expérience
Dans quelle mesure la solution correspond aux objectifs avancés ?
Perspectives
La suite immédiate de ces travaux : la mise en place de l’outil
La mise en place d’une culture d’apprentissage
Le retour d’expérience situé dans la philosophie de la défense en profondeur (DEP)
Annexes
Annexe 1 : les alertes sanitaires
Annexe 2 : les organigrammes
Annexe 3 : les principaux dispositifs et leurs moyens
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