Soutenance mémoire
Les prothèses totales de hanche
Voie postérolatérale : voie de MOORE
C’est la voie actuellement la plus utilisée pour la mise en place de prothèses unipolaires ou totales. le patient est installé en décubitus latéral strict, fermement maintenu par des appuis pubiens et sacrés solides. Les repères sont représentés par la crête iliaque, l’épine iliaque postéro-inférieure et le grand trochanter. Après avoir traversé l’aponévrose fessière, la voie d’abord passe derrière le grand trochanter et l’articulation coxo fémorale. L’incision cutanée est centrée par la partie postérieure du bord supérieur du grand trochanter. Elle comporte deux parties, une partie inférieure dirigée selon le grand axe du fémur, et une partie supérieure se dirigeant en haut et en arrière vers l’épine iliaque postéro-inférieure. Le fascia lata est incisé longitudinalement, en regard du sommet du grand trochanter. Cette incision du fascia se coude ensuite en arrière le long de la direction des fibres du grand fessier. Après avoir traversé la bourse séreuse du grand fessier, le tissu cellulograisseux rétro trochantérien est refoulé en dedans à l’aide d’une compresse, ce geste permettant la mise en évidence de la terminaison des muscles pelvi-trochanteriens. Le tendon du moyen fessier est repéré, isolé de celui de la pyramide avec un écarteur de Farabeuf qui l’attire en avant. Les pelvi-trochantériens seront sectionnés à 1cm de leur terminaison et repérés par des fils qui serviront à la réinsertion. On récline en arrière les pelvi-trochantériens sectionnés pour exposer la capsule. L’incision de celle-ci se fait en arbalète, tout en repérant ses bords par des fils. La réparation est simple, suture de la capsule, réinsertion des pelvi-trochantériens et fermeture du fascia lata et du muscle grand fessier.
Voie latérale de HARDINGE (17) :
Le patient est installé en décubitus dorsal, la fesse du côté opéré débordant en partie de la table d’opération. Les repères sont représentés par la crête iliaque, l’épine antérosupérieure et le grand trochanter. L’incision musculo-tendineuse de la voie d’abord transglutéale est centrée à mi-distance entre les bords antérieur et postérieur du grand trochanter. Les muscles moyen fessier et vaste latéral sont divisés le long de la direction de leurs fibres, sur une distance de 3 à 4 cm audessus du sommet du grand trochanter et de 6 à 8 cm au-dessous de la crête du vaste latéral . La moitié antérieure du vaste latéral est d’abord désinsérée du fémur et maintenue en avant à l’aide d’un levier écarteur à pointe. La moitié antérieure de la plaque tendineuse est ensuite désinsérée de la face latérale du grand trochanter, de l’arrière vers l’avant, à l’aide d’un bistouri fin.
La limite antérieure de cette face latérale, marquée d’une crête osseuse, se poursuit par la face antérieure du grand trochanter où se trouve la surface d’insertion de l’accolement tendineux moyen fessier petit fessier-vaste latéral, support de la continuité de la lèvre antérieure de l’incision, véritable clé de cette voie d’abord. La désinsertion tendineuse sera particulièrement soigneuse sur cette aire et ses limites, de façon à détacher au ras de l’os le tendon du petit fessier tout en gardant ses connexions avec les fibres du moyen fessier et du vaste latéral, afin de préserver la continuité musculo-tendineuse de la lèvre antérieure de l’incision. La face antérieure de la capsule est dégagée à la raspatoire des expansions charnues des muscles vaste latéral et iliopsoas ainsi que des expansions tendineuses du muscle petit fessier. La pointe d’un levier écarteur est glissée en avant de la capsule au-dessous du petit fessier et de l’iliopsoas et calée sur le bord antérieur de l’acétabulum. Cela permet d’exposer largement les trois quarts de la capsule antérieure. Mise en place des quatre leviers écarteurs à pointe : un écarteur de chaque côté du col fémoral, un autre sur le bord antérieur de l’acétabulum, et un autre enfin implanté latéralement au-dessus du sourcil acétabulaire. Une capsulotomie sera ensuite pratiquée.
LA MOBILITE DE L’ARTICULATION INTRA-PROTHETIQUE :
Il existe de grandes discordances dans l’appréciation de la mobilité intra-prothétique, certaines études allant même jusqu’à douter de son existence. En 1979, P.langan [31] a montré sur des radiographies en abduction de prothèses de Gillibety, une diminution du mouvement intra-prothétique lors de la première année postoprératoire, allant parfois même jusqu’à s’annuler. Drinker et Murray [32] ont étudié à la même période le mouvement des prothèses de Batteman chez 13 patients. La mobilité intra-prothétique persistait à 4 ans post-opératoires, mais était très diminuée par rapport à la mobilité retrouvée à 18 mois de l’intervention. G.P.Gonon [33] lors du symposium de la S.O.F.C.O.T sur les prothèses bipolaires en 1978 dirigé par LP.Fisher et H.Olivier a mis en évidence sur 3 reprises opératoires de prothèses bipolaires ,une prolifération de tissus cicatriciels s’invaginant dans l’articulation et la bloquent dans les 3 cas.
A.Lortat-Jacob [3] a fait les mêmes constatations en 1983,sur 57 hanches prothétiques SEM radiographiées en abduction et en adduction, 4 cas seulement avaient un fonctionnement semblable à celui d’une prothèse totale. 12 cas avaient une mobilité intra-prothétique et 41,soit 72% se comportaient comme une prothèse de Moore. La mise en charge n’a pas modifié la mobilité intra-prothétique. Lors de réinterventions, il a également été retrouvé une couche de tissu fibreux entre la base de la cupule et l’implant fémoral, bloquant toute mobilité intraprothétique. T.W.Philips [34] a montré en étudiant des prothèses Bateman implantées pour fracture du col et pour arthrose, qu’il existait une mobilité intra-prothétique prédominante dans 80% des hémiarthroplasties pour arthrose, et une mobilité extra-prothétique prédominante pour 75% des hémiarthroplasties pour fracture du col. L’augmentation de la friction a l’interface cupulecartilage dans la coxarthrose en serait l’explication.
L.Fabek [35], en 1994, a présenté une méthode d’analyse de la mobilité intra-prothétique par scanner sur 14hémiarthroplasties revues à 2ans. Sur les 14 cas étudiés, 9patients présentaient une mobilité intra-prothétique lors de la flexion de hanche . l’ampleur du mouvement intra-prothétique était de 88% du mouvement global dans un cas, de 64% dans un second.il demmeurait inferieur ou égal à 45% pour sept autres patients (45%,40%,37% ,30%,25%,20%,13%). Pour les 5 autres cas, aucun mouvement intra-prothétique lors de la flexion n’était noté, tout se passant comme si la totalité du mouvement se localisait à l’interface cupule-cotyle. Pour la rotation , le mouvement intra-prothétique existait chez 12patients, 7fois en rotation externe, 5fois en rotation interne. Ces résultats étaient indépendants de l’existence ou non de la mobilité intra-prothétique en flexion. M.Wada(15),en 1997, lors d’une étude de 77 hémiarthroplasties par Ostéonics UHR retrouvait un arc moyen en abduction-adduction en charge de 19,2°,avec 80% du mouvement entre la cupule et le cotyle.
L’amplitude moyenne de flexion-extension en charge était de 47,7°, avec 68% de l’amplitude prise en charge par l’articulation cupule-cotyle. Une étude réalisée par Y. Tsukamoto [36] sur le cadavre avec des prothèses de Bateman UPF, a montré que lorsqu’une charge de plus de 20kg était appliquée, l’articulation extra prothétique était l’articulation dominante, l’articulation intra-prothétique n’étant dominante que lorsque le cartilage avait été abrasé. Ces études sur la mobilité intra et extra-prothétiques relèvent dans la majorité des cas une prédominance nette de l’articulation extra-prothétique dans la prise en charge des mouvements de flexion-extension et d’abduction-adduction. Par ailleurs , l’amplitude des mouvements de cette articulation intermédiaire tend à décroitre progressivement avec le temps, probablement en rapport avec l’interposition de tissus fibreux entre la cupule et le col de l’implant fémoral. Néanmoins, l’amplitude du mouvement intra-prothétique n’influence pas les résultats cliniques, les cupules bloquées ayant les mêmes résultats que les cupules mobiles(Wada, Larta-Jacob).
Quel type de prothèse pour traité une fracture du col fémoral ? les comparaisons entre les différents implants se sont révélées difficiles à mener car ils variaient non seulement par leur interface de mobilité mais aussi par le mode de fixation de la tige : quel que soit le type d’arthroplastie le scellement de la tige donne systématiquement un meilleur résultat clinique à court et moyen terme et une plus grande longévité, tant pour les unipolaires [39,40,41], que pour les bipolaires [42]. Enfin, la littérature dans son ensemble n’échappe pas elle aussi au problème du suivi à long terme des patients, indispensable pour évaluer la tolérance mécanique de toute arthroplastie. Une forte mortalité est constatée chez les patients les plus âgés et en plus mauvais état général auxquels sont réservés les implants unipolaires. Les prothèses unipolaires ont un taux de luxation dans la littérature deux fois plus élevé que les prothèses bipolaire [43-44-45]. La luxation est en général postérieure, précoce, souvent après une période d’agitation ou de désorientation temporospatiale.
Cela souligne l’intérêt d’un abord chirurgical antérieur nettement moins pourvoyeur de cette complication. Quant aux résultats cliniques, ils sont évalués de manière variable sur le simple item douleur ou bien un score global dans des séries de prothèses unipolaires cimentées avec un recul supérieur à un an [43-45], les très bons et bons résultats oscillent entre 50 et 80 %. La mauvaise tolérance mécanique des implants unipolaires illustrée par 15 à 25 % de protrusions acétabulaires a été soulignée par de nombreux travaux [46]. Ainsi le taux de survie des implants à deux ans est faible soit 25 % pour Wachtl et al. [44], et Norrich et al. [45] ; mais ce taux est évalué tant pour les échecs mécaniques de la tige que pour ceux lié à l’interface implant/cartilage acétabulaire. La série 5 du symposium [15] avec six reprises (dont trois en raison du cotyle) sur 18 implants revus à dix ans confirme ces données.
Les prothèses bipolaires ont un taux de luxation variable entre 2 et 5 % dans la littérature [3,47]. Ici encore, le rôle néfaste d’un abord postérieur est à souligner. Le point particulier pour ce type d’implant est le risque de dissociation tête/cupule ou cône morse/tête [48-49-50]. Dans les nombreuses études rétrospectives à plus d’un an, les très bons et bons résultats oscillent entre 70 et 95 %[3,19,51,52,53]. Avec un recul supérieur à deux ans, aucune protrusion acétabulaire majeure n’a été constatée par Wada et al. [19], Haidukewych et al. [52], mais une usure supérieure à 2mm du cartilage acétabulaire est notée dans 2 à 14%. Cependant, Lortat Jacob et al. [3] font état de 3,6 % de protrusions acétabulaires. En fait, il a été constaté dans ce type d’interface une diminution précoce de la mobilité intraprothétique et une prépondérance de la mobilité périprothétique[54]. L’effet protecteur vis-à-vis du cartilage des prothèses bipolaires viendrait en fait du rôle d’amortisseur joué par le polyéthylène interposé [3].
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Table des matières
INTRODUCTION
PaTIENTS ET METHODES
I-NaTURE DE L’ETUDE
II-DUREE DE L’ETUDE
III-CRITERE D’INCLUSION
IV-METHODE DE TRaVaIL
V-OBJECTIF DE L’ETUDE
RESULTaS
I- Etude épidémiologique
1- Effectif
2-Terrain
2-1-Répartition des fractures suivant l’âge
2-2-Répartition des fractures selon le sexe
3- Coté atteint
4-Etiopathogénie
5- autonomie
6-Comorbidité
II-Etude anatomopathologique
1- Incidences radiologiques
2-Fracture du col fémoral
3- Etat de l’ostéoporose (classification de SINGH
4- Lésions traumatiques associées
5-Etat du cotyle
III– Etude d’opérabilité
1- Etude clinique
2- Etude paraclinique
IV- Traitement
1-Délai opératoire
1.1-Le délai entre le traumatisme et l’hospitalisation
a-Délai entre traumatisme et l’hospitalisation < 21 j b-Délai entre le traumatisme et l’hospitalisation
1.2- Le délai de l’intervention
2-Type d’anesthésie
3-Equipement
4-Installation du patient
5- la taille de l’implant
6-Voies d’abords
7-antibioprophylaxie
8-Pertes sanguines
9- Incidents per-opératoires
V- Soins post opératoires et réeducation
1-Soins post-opératoires
2- Réeducation et nursing
VI- Durée d’hospitalisation
VII- Complication
1-Complications postopératoires précoces
1-1-infection
1-2-luxation
2-Complications tardives
2-1-Luxation
2-2-cotyloidites
2-3-Descellement prothétique
VIII- Résultats fonctionnels
1-Le Recul moyen
2- Résultats selon la cotation PMa ICONOGRaPHIE
DISCUSSION
I- anatomie de la prothèse
1- description
1-1- description de la prothèse bipolaire
1-2- partcularité de notre prothèse
2- avantages des prothèses bipolaires
3- principes de fonctionnement
II-Typologie des prothèses
1-Généralités
2-les prothèses totales de hanche
3-les prothèses de resurfaçage
4-les prothèses fémorales
4-1- Les prothèses unipolaires
4-2-Les prothèses bipolaires
III- Etude épidémiologique
1-Terrain
1-1-âge
1-2-sexe
2-Coté atteint
3-Etiopathogénie
IV-Etude anatomopathologique
V- Traitement
1-Délai opératoire
2-Type d’anesthésie
3-Voie d’abord
3-1 -Voie postérolatérale de MOORE
3-2- Voie antéro latérale de HaRDINGE
4-Cimentage de la prothèse
VI-Complication
1-Luxation
2-Luxation intra prothétique
3-Fractures
4-Descellements
5-Cotyloïdites
6-Synovite liée polyéthylène
7-Protrusions
8-Infection
VII-Paramètres qui peuvent influencer les résultats des prothèses
bipolaires
1-L’âge
2-Fraisage du cotyle
3-Diamètre des cupules
4-Longueur des tiges prothétiques
5-Ciment
VIII- Impact de la durée de l’intervention, l’heure et l’expérience du
chirurgien sur le taux de complications
IX-La mobilité de l’articulation intra-prothétique
X-Résultats fonctionnels
XI-Choix de l’interface de mobilité dans les arthroplasties pour
fractures cervicales
XII-Place de l’ostéosynthèse dans le traitement du fracture du col fémoral
CONCLUSION
LES RESUMES
aNNEXES
BIBLIOGRaPHIE
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