Les perforations gastro-duodenales neonatales

Si la perforation gastro-duodénale est une pathologie presque banale chez l’adulte, il n’en est pas de même chez les nouveau-nés ; dans cette classe d’âge, elle représente une affection rare qui mérite de ce fait d’être étudiée de façon plus approfondie. Les perforations gastro-duodénales néonatales réalisent une entité à part, bien différente de celles du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte, en raison de leur pathogénie particulière et de leur modalité évolutive. Malgré les progrès de la réanimation qui ont permis d’améliorer le pronostic, l’affection reste grave puisque la mortalité (variable suivant les séries) avoisine les 37,5%. Il s’agit d’une affection mal connue également non seulement de par sa rareté mais aussi par toutes les incertitudes qui planent sur ses étiologies d’où la formation d’un sousgroupe de «perforations gastriques ou duodénales spontanées ou idiopathiques ». Chez le nouveau-né, cette pathologie chirurgicale pose aussi un problème diagnostique : contrairement à ce que l’on rencontre chez l’adulte, le tableau de perforation n’est pas souvent très franc surtout en ce qui concerne la classique défense ou contracture abdominale ce qui donne aux examens complémentaires une place prépondérante.

ANATOMIE

L’ESTOMAC

SITUATION

L’estomac est l’organe essentiel de la loge sous-phrénique gauche comprise entre:
– en haut : le diaphragme et le lobe gauche du foie
– en bas : le côlon transverse et son méso
– en dedans : la région cœliaque de Luschka.
Mais la limite inférieure de l’estomac varie avec son degré de réplétion et la position du sujet, ses deux extrémités sont par contre relativement fixes :
– supérieure : la cardio-œsophage située à gauche de D10
– inférieure : le pylore situé à droite de L1.

CONFIGURATION INTERNE

L’examen endoscopique de la cavité gastrique montre une muqueuse rosée parcourue par de gros plis parallèles à la direction de l’organe, et convergeant vers le pylore; deux d’entre eux plus marqués, réalisent au niveau de la petite courbure une sorte de rigole qui dirige le bol alimentaire vers la portion horizontale. Au niveau des orifices sont visibles de véritables replis valvulaires :
– Au cardia : la valvule de Gubaroff qui correspond à l’angle de His (adossement des parois œsophagienne et gastrique)
– Au pylore : le sphincter soulève la muqueuse en une valvule annulaire dont le versant gastrique est en pente douce et le versant duodénal en pente abrupte.

MOYENS DE FIXITE

Indépendamment de sa continuité avec l’œsophage abdominal d’une part, le duodénum d’autre part, l’estomac est fixé dans la loge gastrique par 3 sortes de moyens d’attache :

a) Le ligament gastro-phrénique
Qui solidarise l’estomac au diaphragme : il fixe le versant postérieur de la grosse tubérosité à la foliole gauche du diaphragme.
b) Les épiploons
Qui unissent l’estomac aux organes voisins, ils comprennent :
– LE PETIT EPIPLOON ou ligament hépato-gastrique : unit la petite courbure au hile du foie
– LE GRAND EPIPLOON : résulte de l’accolement de 4 feuillets qui descendent au dessous du côlon transverse et recouvrent l’intestin grêle ; sa portion haute unit la grande courbure au côlon transverse et forme le ligament gastro-colique qui contient le cercle vasculaire de la grande courbure
– L’ EPIPLOON GASTRO-SPLENIQUE ou ligament gastro-splénique : très court, il unit la grande courbure au hile de la rate et contient des branches de l’artère splénique : vaisseaux courts et gastro-epiplooïque gauche.
c) Les faux vasculaires
sont des replis péritonéaux soulevés par les artères coronaire stomachique et hépatique, qui relient la petite courbure et le duodénum à la paroi postérieure.

LE DUODENUM

Segment initial de l’intestin grêle, le duodénum fait suite à l’estomac au niveau du pylore et se termine au niveau de l’angle duodéno-jéjunal. Il apparaît dans son ensemble comme un organe fixe et accolé. Il dessine dans son ensemble un trajet en forme d’anneau ouvert en haut et à gauche et il est classique de lui distinguer 4 segments :
– LE PREMIER DUODENUM qui fait suite au pylore, se dirige obliquement en haut, en arrière et à droite. Il se termine en formant avec le segment suivant un angle assez aigu : le génu supérius
– LE DEUXIEME DUODENUM descend verticalement. C’est dans sa paroi interne que s’abouchent les canaux biliaires et pancréatiques. Il se termine en formant avec la portion suivante un angle droit : le génu inférius
– LE TROISIEME DUODENUM a une direction transversale horizontale assez fortement concave en arrière
– LE QUATRIEME DUODENUM, portion la plus courte, monte presque verticalement sur le flanc gauche de la colonne. Il se continue avec la première anse jéjunale qui redescend obliquement en bas et à droite en formant avec le 4ème duodénum un angle aigu ouvert en bas : l’angle duodéno-jéjunal.

DIMENSIONS

La longueur moyenne du duodénum est de 25 à 30 cm.
Son diamètre est de l’ordre de 35 à 40 mm.

SITUATION

Le duodénum a dans son ensemble une situation profonde. Par rapport au plan postérieur, le cadre duodénal se situe entre D12 et L4. Par rapport à la paroi abdominale antérieure, le duodénum se projette entre 2 lignes horizontales passant l’une par l’extrémité antérieure des 8 èmes côtes, l’autre par l’ombilic. La totalité de la 1ère portion et les 2/3 supérieures de la 2ème sont sus-mésocoliques, le 1/3 inférieur de la 2ème, la totalité de la 3ème et de la 4ème portion étant sous-mésocoliques.

CONFIGURATION INTERNE

La muqueuse duodénale apparaît de coloration rosée, munie de nombreux plis longitudinaux au niveau de la 1ère portion, transversaux plus loin, volontiers exubérante. Au niveau du pylore, elle forme un repli transversal, la valvule pylorique. Au niveau de la face interne du 2ème duodénum, elle présente 2 formations caractéristiques :
☛ – La grande caroncule : repli transversal prolongé en bas par un repli longitudinal, elle recouvre l’orifice de l’ampoule de Vater en formant la papille duodénale
☛ – La petite caroncule située 2 à 3 cm plus haut, beaucoup moins nette, est également un repli transversal de la muqueuse qui recouvre l’abouchement du canal de Santorini.

MOYENS DE FIXITE

Le duodénum est dans son ensemble un organe remarquablement fixe. Seule sa partie initiale, correspondant au bulbe duodénal, entièrement péritonisée, est relativement mobile. Elle est cependant rattachée en haut au pédicule hépatique et au foie par le petit épiploon, en bas au côlon transverse par la partie droite du ligament gastro-colique.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I- ANATOMIE
II- HISTOLOGIE
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
IV- PHYSIOPATHOLOGIE
V- ETIOLOGIE
VI- DIAGNOSTIC
VI.1- Clinique
VI.2- Paraclinique
VII- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
VIII- TRAITEMENT
VIII.1- Médical
VIII.2- Chirurgical
V IX- EVOLUTION
DEUXIEME PARTIE : NOS OBSERVATIONS
I- PREMIERE OBSERVATION
II- DEUXIEME OBSERVATION
III- TROISIEME OBSERVATION
IV- QUATRIEME OBSERVATION
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
I- LA FREQUENCE
II- LE SEXE
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
IV- ETIOLOGIE
V- CLINIQUE
VI- PARACLINIQUE
VI.1- Biologie
VI.2- Radiologie
VII- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
VIII- TRAITEMENT
VIII.1- Médical
VIII.2- Chirurgical
IX- MORTALITE – EVOLUTION – PRONOSTIC
CONCLUSION

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