Soutenance mémoire
Les patients perdus de vue infectés par le VIH
Contexte épidémiologique
La prévalence de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) en France à la fin 2008 est estimée à 152000 personnes, parmi lesquelles 29000 personnes ne connaitraient pas leur infection’Institut National de Veille Sanitaire (InVS) estime, à partir des données de déclaration obligatoire et de sérologies pratiquées, le nombre de découvertes de séropositivité à environ 6300 en France en 2010, (nombre stable par an depuis 2008) tandis que l’incidence annuelle des nouvelles contaminations en France est d’environ 7000 à 8000 cas (études sur la période 2004-2007) evant l’évolution et les nouveaux enjeux de l’épidémie de VIH en France, le ministère de la santé a créé en 2005 des comités régionaux de coordination de la lutte contre l’infection par le VIH (COREVIH). Les COREVIH ont pour principale mission d’assurer une meilleure continuité des soins entre les secteurs hospitaliers et extra-hospitaliers, tout en impliquant les associations de patients. Ils permettent également le recueil de données épidémiologiques régionales, l’activité de recherche clinique, ou encore la mise à disposition et l’actualisation des différents documents de recommandations.La région des Pays de la Loire dispose de 7 centres de référence pour le suivi des personnes vivant avec le VIH (pvVIH) (Angers, Cholet, Le Mans, Laval, Nantes, Saint-Nazaire, La Roche sur Yon). Le COREVIH des Pays de la Loire déclare 3310 patients VIH suivis en 2011, dont 619 par le centre d’Angers qui va constituer notre lieu d’étude [5]. Sur ces 619 patients dont la moyenne d’âge est de 45.8 ans, 66.88% sont des hommes, et les modes de contamination sont principalement hétérosexuels (43.3%) puis homo/bisexuels (35.06%) tandis que la toxicomanie IV représente 5.82% des patients. On constate aussi une augmentation constante et stable de la file active avec 120 nouveaux diagnostics dans la région en 2011 (41 pour le centre d’Angers). Les données confirment également l’intérêt du dépistage dans la population générale (46% des patients sont dépistés tardivement avec T4 <350/mm3) et soulignent que les nouveaux patients sont à 77% des hommes contaminés majoritairement par le mode homo/bisexuel (47%). L’Observatoire Régional de la Santé (ORS) des Pays de la Loire place la région, en ce qui concerne les nouvelles séropositivités découvertes en 2010, à un niveau assez proche de la moyenne française métropolitaine hors Ile-de-France (57 cas par million d’habitants) avec un taux de 53 cas par million d’habitants (moyenne générale française de 97 cas par million d’habitants) [6].
En parallèle, la population des médecins généralistes libéraux en terme d’effectifs et de densité est stable en Maine et Loire depuis une dizaine d’années, à environ 850 praticiens, soit une densité de 110 médecins pour 100000 habitants (161 pour 100000 habitants en France), même si l’on doit faire face à des modifications dans ces effectifs (augmentation de la part des médecins âgés de plus de 55 ans) [7].
Une étude d’épidémiologie descriptive ayant fait l’objet d’un travail de thèse en 2011 visait à évaluer le ressenti des médecins généralistes et des patients vis-à-vis de la prise en charge de l’infection par le VIH au sein des Pays de la Loire (Sarthe et Maine et Loire). Cette étude souligne les limites imposées par le terrain pour la prise en charge ambulatoire de l’infection par le VIH : la majorité (66.8%) des médecins interrogés ne souhaitent pas prendre en charge de pvVIH (invoquant une formation insuffisante, la complexité du suivi et un investissement trop important par rapport au faible nombre de patients suivis), tandis que les patients interrogés souhaitant bénéficier d’un suivi de leur infection en médecine générale étaient minoritaires (30.6%) [8].
Le médecin généraliste est considéré comme le « premier recours » du patient dans l’organisation du système de soins, son rôle doit être valorisé du fait de la nécessité de faire évoluer les modalités de prise en charge de l’infection par le VIH ; d’une part son implication dans le suivi et la prise en charge des comorbidités d’une pathologie devenue chronique va devenir incontournable, d’autre part son rôle est essentiel dans la diffusion des messages de prévention et de dépistage précoce [1,9].
Les patients perdus de vue infectés par le VIH
Un patient est considéré comme perdu de vue (PDV) à partir d’un certain délai durant lequel il ne s’est pas présenté à une consultation spécialisée de suivi.Une définition « universelle » du patient PDV VIH est difficile, ce qui peut s’expliquer par les différences fondamentales dans les modalités de suivi des pvVIH de chacun des centres d’étude, adaptées à la situation démographique, sociale et médicale de chaque lieu. (Par exemple le délai varie en fonction de la possibilité ou non de prescrire des médicaments anti rétroviraux pour plusieurs mois.)Le délai définissant la perte de vue est variable ; il est de 12 mois dans les études basées en Amérique du Nord et en Europe [10,11]. Plusieurs études sont consacrées principalement à l’établissement d’une définition « universelle » du patient PDV VIH. Ainsi, l’article de Chi BH étudiant de manière observationnelle une population de 180,718 patients VIH de 111 centres de soins (sur 19 pays d’Afrique, Asie et Amérique latine) recommande une durée de 6 mois pour définir un patient PDV « définitif » [12]. Ces résultats sont confortés par ceux d’une autre étude parue en 2011 en Asie/Pacifique concernant 3,626 patients avec le même délai retenu de 6 mois pour définir le PDV « permanent » es PDV sont considérés comme une source de biais sur le plan épidémiologique dans les études de cohorte de population ou les essais cliniques [14] ; une étude a été réalisée en 2006 à partir de la Base de données Hospitalière Française sur l’infection à VIH (FHDH). Cette base de données, gérée par l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), regroupe les informations provenant de 62 hôpitaux universitaires français et sont recueillies à partir des dossiers médicaux puis saisies via le logiciel DMI2, propriété du Ministère en charge de la Santé, par les Techniciens d’Etudes Cliniques (TEC) en poste dans les différents hôpitaux. Ainsi, à partir de 34835 patients inclus dans l’étude en 1999, le taux global de PDV en 2006 était de 7.5% en excluant les décès [11,15]. Sur le plan individuel les PDV VIH ne reçoivent pas un traitement efficace malgré un diagnostic posé, et sur le plan collectif ils contribuent à la diffusion de la maladie en échappant à une prise en charge médicale.
D’autres travaux s’intéressent plus précisément à l’incidence annuelle des PDV VIH : elle a été estimée à 3.5 pour cent personnes par année de suivi sur cinq centres du Nord de la France entre 1997 et 2007 [16], ce qui se rapproche des résultats de l’étude EuroSIDA effectuée en 2006 sur 93 centres en Europe qui estime cette incidence à 3.72 pour cent personnes par année [17]. On peut également signaler les résultats d’une étude américaine effectuée entre 2000 et 2009 retrouvant une incidence de 5.1 pour cent personnes par année [18].
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1 INTRODUCTION
1.1 Contexte épidémiologique
1.2 Les patients perdus de vue infectés par le VIH
1.3 Objectifs de l’enquête
2 MATERIEL ET METHODES
2.1 Définition retenue du patient PDV VIH
2.2 Population étudiée
2.3 « Présélection » des patients à partir de la définition
2.4 PDV « supposés » sur étude de dossiers
2.5 Validation de la liste par les infectiologues référents
2.6 Réalisation du questionnaire
3 RESULTATS
3.1 Recherche préalable des PDV « supposés »
3.2 Taux de réponse au questionnaire
3.3 Identification des PDV réels par le médecin traitant
3.3.1 Patients décédés
3.3.2 Patients ayant déménagé ou suivis dans un autre centre spécialisé VIH
3.3.3 Total des PDV réels
3.4 Suivi prodigué aux PDV réels par les médecins traitants ayant répondu au questionnaire
3.4.1 Disponibilité des coordonnées téléphoniques du patient
3.4.2 Les PDV toujours suivis par leur médecin traitant (PDV TS MG)
3.4.3 Les PDV y compris par leur médecin traitant (PDV MG)
4 DISCUSSION
4.1 Recherche préalable des PDV « supposés »
4.2 Taux de réponse au questionnaire
4.3 L’identification des PDV réels par le médecin traitant
4.4 Disponibilité par le médecin traitant des coordonnées téléphoniques du patient PDV
4.5 Particularités des PDV toujours suivis par leur médecin traitant
4.6 Particularités des patients PDV y compris par leur médecin traitant
4.7 Proposition d’une procédure d’identification et de relance des PDV par le médecin généraliste
4.7.1 Prospective
4.7.2 Pour les PDV actuels
5 CONCLUSION
6 BIBLIOGRAPHIE
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