Soutenance mémoire
Indications de la transplantation rénale
La transplantation rénale peut être envisagée chez tous patients avec une maladie rénale chronique au stade 5, qu’il soit déjà en dialyse ou que celle-ci soit imminente (la greffe est alors dite préemptive). Il se doit cependant que le patient en exprime sa volonté, que les risques encourus n’excèdent pas les bénéfices escomptés et qu’il n’y ait pas de contre-indication (CI). La seule contreindication absolue est l’existence d’un cancer métastasé. Les CI temporaires sont les infections non guéries et les antécédents de cancer. L’existence d’une sérologie positive pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) n’est plus, depuis peu, une CI car les résultats observés, en particulier en France, sont excellents. Il reste néanmoins quelques contre-indications relatives : l’insuffisance cardiaque sévère, une coronopathie ou une maladie psychiatrique non stabilisée.
Quelques chiffres
Le rein reste l’organe le plus demandé par les malades en attente de greffe d’organes avec une hausse de 87% sur 20 ans suivi par le foie, le cœur, le poumon et le pancréas.
Depuis 1959, un total de 61 148 greffes rénales a été enregistré, ce qui représente l’expérience cumulée globale française en matière de greffe rénale (selon les données 2010 communiquées par l’agence de biomédecine). Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon rénal est de 31 095 au 31 décembre 2010, soit une prévalence de l’ordre de 480,2 par millions d’habitants.
ETAT DES LIEUX DU DON D’ORGANE APPLIQUE A LA GREFFE RENALE
Donneurs de rein possibles
Donneur décédé
La mort engendre toujours la destruction totale et irréversible des fonctions de l’encéphale, à savoir l’ensemble formé par le cerveau, le cervelet et le tronc cérébral. Cependant, il existe plusieurs processus biologiques et physiologiques pour y parvenir.
Le donneur est soit dans un premier cas décédé en état de mort encéphalique, soit dans un second cas décédé par arrêt cardiaque. Dans le premier cas, l’état de mort encéphalique est déclaré lorsque le cerveau n’est plus irrigué ni oxygéné par le sang. Ceci peut être causé principalement lors de traumatisme crânien ou d’accident vasculaire cérébral. Lorsque le décès se produit et qu’un prélèvement est envisageable, l’activité cardiaque et la respiration peuvent être maintenues artificiellement durant quelques heures après le décès. Irrigués en sang et en oxygène, les principaux organes demeurent ainsi en bon état fonctionnel, le temps que l’autorisation de prélever soit donnée/confirmée, puis que le prélèvement soit réalisé.
Concernant le second cas, la France a lancé en 2006 un programme de prélèvement sur donneur décédé après arrêt cardiaque. Ce programme a vu le jour suite à la publication de l’arrêté du 2 août 2005 autorisant à nouveau le prélèvement d’organes et de tissus « sur une personne présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant ». Conformément au décret, les établissements volontaires pour réaliser ce type de prélèvement doivent signer une convention. Celle-ci les engage à suivre les protocoles validés par l’Agence de biomédecine, notamment en terme de moyens matériels et humains, de respect du protocole médical et de transmission des données de suivi à des fins d’évaluation. Le premier prélèvement rénal de ce type, basé sur le protocole élaboré par l’Agence de biomédecine, a eu lieu en octobre 2010. L’objectif de l’Agence étant d’augmenter le recours à cette source de greffons afin de permettre un plus grand nombre de malades d’être greffés.
Donneur vivant
Il est possible de vivre tout à fait normalement avec un seul rein. Une personne majeure vivante, volontaire et en bonne santé peut donc donner un rein dans les conditions définies par la loi. Pour répondre aux attentes des patients et de leurs familles et favoriser ce type de greffe, la loi de bioéthique du 7 juillet 2011 a élargi le cercle des donneurs vivants d’organes qui peuvent être le père ou la mère et, par dérogation, un fils ou une fille, un frère ou une sœur du receveur, son conjoint, ses grands-parents, oncles ou tantes, cousins germains et cousines germaines ainsi que le conjoint du père et de la mère. Le donneur peut également être une personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans avec le receveur ainsi que toutes personnes pouvant apporter la preuve d’un lien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur [23]. Le don d’organe de son vivant n’est possible que pour la greffe rénale, hépatique ou du lobe pulmonaire.
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Guide du mémoire de fin d’études avec la catégorie maintien de l’équilibre hydrique du sang |
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Table des matières
LISTE DES ABRÉVIATIONS
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES FIGURES
INTRODUCTION
Chapitre I : Rappels anatomiques et physiologiques des reins
I. ANATOMIE ET VASCULARISATION DU REIN
1. MORPHOLOGIE EXTERNE DU REIN
2. MORPHOLOGIE INTERNE DU REIN
3. VASCULARISATION RENALE
II. PHYSIOLOGIE RENALE
1. LES FONCTIONS D’EPURATION ET D’EXCRETION
1.1. La résorption tubulaire
1.3. 2. LES FONCTIONS DE REGULATION
2.1. Maintien de l’équilibre hydrique du sang
2.2. Maintien de l’équilibre électrolytique du sang
2.3. Régulation du pH sanguin
2.4. 3. LES FONCTIONS ENDOCRINES
3.1.Intervention dans le métabolisme phosphocalcique
3.1.1. La parathormone
3.1.2. Excrétion rénale du calcium et du phosphore
3.1.2.1. Le calcium
3.1.2.2. Le phosphore
3.2. Synthèse de la rénine (Cf. fonctions de régulation)
3.3. Synthèse de l’érythropoïétine
Chapitre II : Les pathologies rénales : de la maladie rénale chronique à la transplantation rénale
I. L’INSUFFISANCE RENALE : FACTEURS RESPONSABLES ET DEFINITIONS
1. LES DIFFERENTES ATTEINTES RENALES ET LEURS RETENTISSEMENTS SUR LE REIN
2. L’INSUFFISANCE RENALE
2.1. L’insuffisance rénale chronique (IRC) 2.2.
II. LA MALADIE RENALE CHRONIQUE
1. LA MRC, UN PROBLEME MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE
2. FACTEURS DE RISQUE, SIGNES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES, DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION DE LA MRC
2.2. 2.2.1. Signes cliniques
2.2.2. Signes biologiques
2.3. 2.3.1. Marqueurs d’atteinte rénale
2.3.2. Mesure du DFG
2.4. 3. PRISE EN CHARGE DE LA MRC
3.1. 3.1.1. Adaptation du mode de vie
3.1.2. Traitement de l’HTA et/ou protéinurie
3.1.3. Eviction de l’exposition à des produits néphrotoxiques et de l’automédication
3.2. Le traitement de suppléance
3.3. 3.3.1. La dialyse
3.3.1.1. Hémodialyse
3.3.1.2. Dialyse péritonéale
3.3.2. La transplantation rénale
Chapitre III : La transplantation rénale
I. GENERALITES
1. HISTORIQUE
1.1. Apparition de l’immunosuppression
1.2. Les débuts de la ciclosporine
1.3. 2. INDICATIONS DE LA TRANSPLANTATION RENALE
3. QUELQUES CHIFFRES
II. ETAT DES LIEUX DU DON D’ORGANE APPLIQUE A LA GREFFE RENALE
1. DONNEURS DE REIN POSSIBLES
1.1. 1.1.1. Donneur décédé
1.1.2. Donneur vivant
1.2. 1.2.1. Age
1.2.2. Etat de santé
1.2.3. Cas particulier des mineurs
2. LA LOI DE BIOETHIQUE DU 7 JUILLET 2011 (LOI N°2011-814)
3. CONSENTEMENT PRESUME DU DONNEUR
3.1. La consultation des proches
3.2. Anonymat et gratuité du don
3.3. 4. LES PROBLEMES LIES A LA GREFFE
4.1. 4.1.1. Liste nationale d’attente
4.1.2. Durée d’attente avant la greffe
4.1.3. Mortalité en liste d’attente
III. LE DEROULEMENT DE LA GREFFE RENALE
1. MODALITES D’ATTRIBUTION DU GREFFON
2. CONDITIONS DE LA TRANSPLANTATION RENALE
IV. TRAITEMENTS EN TRANSPLANTATION RENALE
1. LES TRAITEMENTS IMMUNOSUPPRESSEURS
1.1. Mécanisme immunologique du rejet
1.2. 1.2.1. Phase de sensibilisation
1.2.2. Phase effectrice
Principaux agents utilisés dans le traitement d’induction
1.3. 1.3.1. Immunosuppresseurs anti-lymphocytaires
1.3.1.1. Mécanismes d’action des différents médicaments anti-lymphocytaires
1.3.1.1.1. Anticorps polyclonaux antilymphocyaires : les anti-thymocytes
1.3.1.1.2. Anticorps monoclonaux
1.3.1.2. Effets indésirables les plus fréquents, précautions d’emploi et contre-indications des immunosuppresseurs anti-lymphocytaires
Principaux agents retrouvés dans l’immunosuppression initiale et de maintenance
1.4. 1.4.1. Inhibiteurs des bases puriques
1.4.1.1. Mécanisme d’action
1.4.1.2. Azathioprine
1.4.1.3. Inhibiteurs de l’IMPDH (mycophénolate mofétil , mycophénolate sodique)
1.4.1.4. Place relative de l’AZA et des inhibiteurs de l’IMPDH
1.4.2. Inhibiteurs de la calcineurine
1.4.2.1. Mécanisme d’action
1.4.2.2. Ciclosporine
1.4.2.3. Tacrolimus
1.4.2.4. Place relative de la ciclosporine et du tacrolimus
1.4.3. Inhibiteurs de mamalian target of rapamicin (mTOR)
1.4.3.1. Mécanisme d’action de l’effet immunosuppresseur des mTOR
1.4.3.2. Sirolimus
1.4.3.3. Everolimus
1.4.3.4. Place relative des inhibiteurs de mTOR
1.4.4. Points communs des immunosuppresseurs utilisés en thérapie d’induction et d’entretien
1.4.4.1. Interactions médicamenteuses et CYP 3A4
1.4.4.2. Effets indésirables
1.4.4.3. Conduite à tenir
1.4.5. Cas particulier des corticostéroïdes
1.4.5.1. Mécanisme d’action de l’effet immunosuppresseur des glucocorticoïdes
1.4.5.2. Principales molécules utilisées en transplantation rénale
1.4.5.3. Métabolisme des corticoïdes et doses recommandées
1.4.5.4. Effets indésirables
1.4.5.5. La question de l’arrêt des corticoïdes en transplantation rénale
1.4.6. Nouveaux immunosuppresseurs
1.4.6.1. FK778 (Manitimus®)
1.4.6.2. CP690550
2. THERAPIES ASSOCIEES AUX IMMUNOSUPPRESSEURS RETROUVEES EN TRANSPLANTATION RENALE
2.1. 2.1.1. Exemple de prophylaxie contre le CMV rencontrée au CHU d’Angers
2.1.2. Exemple de prophylaxie contre les infections bactériennes et fongiques rencontrée au CHU d’Angers
2.2. 2.2.1. HTA
2.2.2. Athérosclérose
2.2.3. Diabète
2.3. 3. REMARQUE SUR LA PRISE EN CHARGE DU TRANSPLANTE RENAL 1
Chapitre IV. L’éducation thérapeutique du patient (ETP) : principes fondamentaux
I. DEFINITION ET ENJEUX DE L’ETP
1. QU’EST-CE QUE L’ETP ?
1.1. Une reconnaissance institutionnelle progressive
1.2. 2. LES ENJEUX DE L’ETP
2.1. Les Origines de l’ETP
2.1. 2.1.1. Facteurs épidémiologiques
2.1.2. Facteurs sociologiques
2.1.3. Facteurs économiques
2.2. 2.2.1. Les recommandations de la HAS concernant les finalités de l’ETP
2.2.2. Les compétences à acquérir en ETP
2.2.2.1. Les compétences d’autosoins
2.2.2.2. Les compétences d’adaptation
2.2.3. L’ETP : une solution dans le défaut d’observance
2.2.3.1. Quelques définitions
2.2.3.2. Exemples d’inobservance et impacts thérapeutiques et économiques
II. ORGANISATION DE L’ETP
1. INTERVENANTS CONCERNES PAR L’EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT
1.1. 1.1.1. Informer, proposer une ETP, suivre le patient
1.1.2. Réaliser l’ETP
1.1.3. Etre formé pour mettre en œuvre l’ETP
1.2. Patients et associations
1.3. 2. L’EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT, UNE DEMARCHE INDIVIDUALISEE
2.1. Le programme d’éducation personnalisé
2.2. La participation aux séances d’éducation thérapeutique
2.3. L’évaluation individuelle des compétences acquises
2.4. 3. FINANCEMENTS DE L’ETP
3.1. Financements des programmes autorisés par l’ARS en ambulatoire
III. RETOUR SUR LA LOI HPST ET SES CONSEQUENCES POUR LE PHARMACIEN D’OFFICINE
1. ARTICLE L.5125-1-1 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE, CREE PAR LA LOI N°2009-879 DU 21 JUILLET 2009, ARTICLE 38
2. LES SOINS DE PREMIER RECOURS
3. PARTICIPATION A L’EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT
3.1. 3.1.1. Définition
3.1.2. Le pharmacien dans les réseaux de santé
Chapitre V : Etude des difficultés rencontrées dans la prise d’un traitement au long cours chez quatorze patients transplantés rénaux du CHU d’Angers : initiation à l’éducation thérapeutique du patient
I. INTRODUCTION A L’ETUDE
II. MATERIEL ET METHODES
1. POPULATION CIBLE ET CONTEXTE DE SOINS
1.1. Contexte de soins
1.2. 2. DEROULEMENT DES ENTRETIENS
2.1. Lieux et conditions des entretiens
2.2. 3. GUIDE D’ENTRETIEN
4. RECUEIL ET ANALYSE DES DONNEES
III. RESULTATS
1. DESCRIPTION DES FACTEURS D’ANALYSE
1.1. Facteurs comportementaux
1.2. Facteurs émotionnels
1.3. Facteurs sociaux
1.4. 2. CONSTATS ET DIFFICULTES COMMUNS RECENSES CHEZ LES PATIENTS AU COURS DES ENTRETIENS
2.1. 2.1.1. Constats communs rencontrés sur le plan cognitif
2.1.1.1. Observance thérapeutique
2.1.1.2. Connaissance du traitement
2.1.1.3. Enjeu du traitement immunosuppresseur
2.1.1.4. Préexistence d’une autre maladie chronique ou de greffe antérieure
2.1.1.5. Effets indésirables des médicaments
2.1.1.6. Représentations des autres traitements ne concernant pas la greffe
2.1.2. Observations communes rencontrées sur le plan comportemental
2.1.2.1. Stratégies mises en place par les patients
2.1.2.1.1. Le pilulier
2.1.2.1.2. Autres stratégies (repères spatio-temporels)
2.1.2.2. Un outil d’accompagnement : le livret du transplanté rénal
2.1.3. Constats communs rencontrés sur le plan émotionnel
2.1.4. Constats communs rencontrés sur le plan social
2.2. 2.2.1. Difficultés et besoins communs rencontrés sur le plan cognitif
2.2.1.1. Incohérence du discours médical
2.2.1.2. Chronobiologie des anti-rejets
2.2.1.3. Forme galénique des médicaments
2.2.1.3.1. Cassure des comprimés
2.2.1.3.2. Cas particulier de la ciclosporine
2.2.1.4. Quantité de prise médicamenteuse conséquente
2.2.2. Difficultés et besoins communs rencontrées sur le plan comportemental
2.2.2.1. Adaptation aux doses régressives des corticoïdes
2.2.2.2. Conduite à tenir en cas d’oubli de prise d’un immunosuppresseur
3. CONSTATS, DIFFICULTES ET BESOINS INDIVIDUELS RECENSES CHEZ LES PATIENTS AU COURS DES ENTRETIENS
Patient n°2
3.1. 3.1.1. Impact des horaires de travail sur la prise médicamenteuse
3.1.2. Représentation erronée du traitement anti-rejet (1)
Patient n°3
3.2. 3.2.1. Ressemblance des médicaments
Patient n°5
3.3. 3.3.1. Implication des proches
3.3.1.1. Dans la gestion médicamenteuse
3.3.1.2. Dans la maladie
3.3.2. Représentation erronée du rejet du greffon
Patient n°6
3.4. 3.4.1. Non-respect de la durée d’une antibiothérapie
3.4.2. Représentation erronée du traitement anti-rejet (2)
Patient n°7
3.5. 3.5.1. Adaptation à la prise soudaine de médicaments
3.5.2. Effets indésirables recensés depuis la greffe
3.5.2.1. Les manifestations physiques
3.5.2.2. Odeur de Myfortic®
3.5.3. Préjudice du non maintien d’activité professionnelle
Patient n°8
3.6. 3.6.1. Perte de mémoire
Patient n°9
3.7. 3.7.1. Non-acceptation de la maladie
3.7.1.1. Naissance de comportements à risque
3.7.1.2. Lassitude de l’organisation des visites dans le service
Patient n°10
3.8. 3.8.1. Cas d’un patient greffé en préemptif
3.8.2. Sentiment d’anxiété majeure
3.8.3. Perception de l’angoisse par le personnel médical
3.8.4. Fausse représentation du régime alimentaire
Patient n°11
3.9. 3.9.1. La question du médicament générique
Patient n°13
3.10. 3.10.1. La question du travail à plein temps
IV. DISCUSSION, INTERPRETATION
1. ANALYSE CRITIQUE DES ENTRETIENS
Concernant la méthodologie de l’entretien
1.1. 1.1.1. Posture, conditions de la réalisation de l’entretien
1.1.2. Types de questions posées
1.1.3. Mes impressions personnelles concernant les entretiens mené
Biais rencontrés
1.2. 1.2.1. Biais de sélection
1.2.2. Biais de mesure
2. COMMENT CELA A ETE PERÇU PAR LES PATIENTS
3. ANALYSE DES BESOINS EXPRIMES PAR LES PATIENTS AU COURS DES ENTRETIENS
Besoins de connaissances
3.1. 3.1.1. Emanant des patients
3.1.1.1. Prendre connaissance des conséquences qu’implique un rejet du greffon et du rôle des anti-rejets
3.1.1.2. Expliquer qu’une maladie peut être silencieuse et retravailler les signes physiques d’un début de rejet
3.1.1.3. Prendre connaissance des effets secondaires des immunosuppresseurs et de l’impact sur le plan infectieux)
3.1.1.4. Retravailler la notion du régime alimentaire
Emanant des prescripteurs : l’importance de l’intervention du pharmacien
3.2. Besoins de réévaluer les prescriptions médicales
3.3. 3.3.1. Réévaluer les moments de prise des médicaments
3.3.2. Réévaluer les prescriptions de corticothérapie
3.3.3. Tenir compte des effets indésirables propres au patient et les pallier par des médicaments ou des règles hygiéno-diététiques
3.3.4. Adapter la forme galénique du médicament qui convienne le mieux pour le patient
Besoins organisationnels
3.4. 3.4.1. Proposer un plan de prise médicamenteux au patient
3.4.2. Evaluer les situations à risque propres à chaque patient et mettre en œuvre des moyens pratiques pour que cela ne se reproduise pas
3.4.3. Adapter les horaires de travail afin de préserver la santé du patient
3.4.4. Proposer une stratégie adéquate au patient afin qu’il puisse reconnaître les médicaments entre eux
3.4.4.1. Penser le système de réorganisation des visites médicales du CHU
Besoins d’ordres sociaux
3.5. Besoins d’ordres émotionnels
3.6. Sphère cognitive
V. ACTIONS ENGAGEES EN EDUCATION THERAPEUTIQUE CHEZ LES PATIENTS TRANSPLANTES RENAUX : EXEMPLE DE PROJET MIS EN PLACE AU CHU D’ANGERS ET PERSPECTIVES D’ACTION POUR LE PHARMACIEN D’OFFICINE
1. PROJET D’EDUCATION THERAPEUTIQUE CHEZ LES PATIENTS TRANSPLANTES RENAUX EN POST OPERATOIRE DE LEUR GREFFE AU CHU D’ANGERS Première demi-journée
1.1. Deuxième demi-journée
1.2. Troisième demi-journée
1.3. Quatrième demi-journée
1.4. Participation du pharmacien clinicien dans les programmes d’ETP multidisciplinaires
1.5. 2. PERSPECTIVES D’ACTION DU PHARMACIEN D’OFFICINE EN TRANSPLANTATION RENALE ET DANS LES AUTRES MALADIES CHRONIQUES
L’éducation du patient en pratique dans les officines
2.1. Actions pouvant être en entreprises par les pharmaciens d’officine
2.2. 2.2.1. Expliquer et informer le patient sur sa pathologie et les traitements qui lui sont proposés
2.2.1.1. La remise d’une planche de traitements
2.2.1.2. La remise de fiches conseils
2.2.1.3. Explication de l’utilisation fonctionnelle des médicaments
2.2.2. Veiller à une organisation pratique de la prise des médicaments adaptée au patient
2.2.2.1. Créer et compléter aux côtés du patient des plans de prise médicamenteux
2.2.2.2. Assurer la réception anticipée des ordonnances
2.2.2.3. Elaborer des stratégies avec le patient afin de limiter l’inobservance
2.2.3. Etre disponible et à l’écoute pour accompagner les patients
2.2.3.1. Entendre les besoins et y répondre via les compétences du pharmacien et celles des autres professionnels de santé ou non
2.2.3.2. Les associations de patients : une aide d’accompagnement supplémentaire
2.2.3.3. Nécessité d’une structure adéquate
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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