Les passages à l’acte contre-transférentiels avec les patients limites et narcissiques 

La structure de personnalité narcissique

La structure intrapsychique des patients narcIssiques se caractérise par des représentations du Soi et de l’Objet qui sont fusionnées, elles sont comme des images en miroir. Dans la dyade clivée appelée « fusion grandiose », les représentations du Soi et de l’Objet sont toutes deux idéalisées comme étant parfaites et omnipotentes. L’Objet est parfait et puissant au point d’être toujours parfaitement capable de répondre aux besoins et de restaurer l’équilibre narcissique du Soi. L’environnement s’en acquitte en fournissant un regard admirateur qui confirme la grandiosité du Soi, en étant à la hauteur de l’idéalisation pour faire ainsi rejaillir sa propre grandiosité sur le Soi, et en servant d’alter ego parfaitement empathique (Kohut, 2009). Lorsque la dyade de fusion grandiose est activée, la personne régule son humeur et le sens de sa valeur en maintenant l’image et le sentiment d’ être supérieur, merveilleux, spécial, en contrôle, performant. La personne, dont le fonctionnement psychique correspond à la structure narcissique et qui utilise principalement l’exhibitionnisme manifeste de sa grandiosité, correspond au trouble de la personnalité narcissique décrit dans le DSM-5 (APA, 2015).
Cependant, la plupart des patients ayant une structure narcissique pathologique ne correspond pas aux critères diagnostiques du DSM-5, car ils ne sont pas si « évidents ».
Leur grandiosité est plus discrète, même secrète. Le narcissique à grandiosité inhibée (closet narcissist) de Masterson (1993) utilise principalement l’idéalisation de l’Objet et non l’exhibition du Soi grandiose pour la régulation de ses états mentaux. Lorsque la réalité interfère avec la fusion grandiose, la personne se retrouve dans la dyade clivée négative, appelée « fragmentation ». Les représentations du Soi et de l’Objet sont toujours fusionnées, mais cette fois les deux sont dévalorisées. L’Objet est perçu comme attaquant, méprisant et abandonne le Soi parce que celui-ci est imparfait, limité, vulnérable et qu’il a besoin d’aide. La projection du Soi fragmenté est d’être inférieur, taré, honteusement inadéquat et ridicule, vaincu, écrasé.
Aussi, Masterson (1990) distingue des constellations contre-transférentielles qui sont typiques à la structure intrapsychique des patients limites et narcissiques.
Le contre-transfert avec les patients souffrant de troubles de personnalité. La prochaine section va d’ailleurs s’ attarder à décrire la particularité du contre-transfert vécu avec des patients présentant un trouble de personnalité, et ce, de façon générale.
Par la suite, les réactions contre-transférentielles propres au trouble de la personnalité limite et narcissique seront présentées.
Contre-transfert et trouble de personnalité. Les patients qui souffrent d’un trouble de personnalité sont reconnus pour susciter des réactions contre-transférentielles importantes et d’une intensité plus élevée chez les thérapeutes en comparaison aux patients souffrant d’autres troubles. Pour Clarkin, Yeomans et Kemberg (2006), le contre-transfert constitue une voie centrale dans la communication, particulièrement avec les patients souffrant d’une pathologie de la personnalité. Selon ces derniers, il existerait trois voies principales de communication en psychothérapie, soit la communication verbale du patient, le comportement non verbal et le contre-transfert du thérapeute. Généralement, c’est par la voie de la communication verbale que le thérapeute obtient les informations nécessaires à sa compréhension. Les autres voies, bien qu’elles fournissent une source inestimable d’ informations, sont moins accessibles au début du processus thérapeutique. À l’ inverse, avec les patients présentant un trouble de personnalité, les deux autres voies que sont la voie non verbale et transférentielle sont particulièrement utiles étant donné qu ‘ elles sont rapidement mobilisées dans la relation avec le thérapeute. En outre, les lacunes au niveau de la maturité du Moi chez ces patients peuvent entrainer des incohérences dans leurs discours verbaux, pouvant plonger le thérapeute dans la confusion. Le contre-transfert peut aider le thérapeute à mieux saisir le sens des communications verbales parfois décousues et à déceler les relations d’objet dominantes dans le transfert (Kernberg, 1990, 2004, 2010).
Les thérapeutes qui travaillent avec ces patients rapportent ressentir régulièrement de l’ impuissance, de la frustration ainsi que de l’ irritation, voire même de la rage. Ils décrivent également éprouver une plus grande fatigue, voire vivre plus d’épuisement avec cette population clinique. Il n’est pas rare que les thérapeutes qui travaillent avec ces patients mettent fin au processus thérapeutique ou nourrissent des fantasmes de se débarrasser du patient en raison de la violence de ces contre-transferts (Book, 1997; Salz, 1998).
Par ailleurs, la composante agressive de ce contre-transfert n’ est pas sans laisser de séquelles au niveau de l’estime de soi des thérapeutes. Les pulsions agressives ressenties envers le patient ne sont pas en concordance avec l’ image idéale qu’ ils peuvent avoir d’ être un bon thérapeute, ils sont en effet mis à rude épreuve (Ivey, 1995). Pour cette raison, certains auteurs conseillent de traiter un nombre limité de patients souffrant d’un trouble de la personnalité limite ou narcissique au cours d’une même période en raison des dommages pour l’estime de soi (Madonna, 1991; Sampson, 2006).
Comme décrit précédemment, les patients souffrant d’une pathologie de la personnalité suscitent des réactions contre-transférentielles intenses. Ces réactions contre-transférentielles sont associées particulièrement à deux structures intrapsychiques, soit les pathologies de la personnalité limite et narcissique (Diamond et al., 2013).
Le contre-transfert limite selon Masterson . Masterson (1990) perçoit les identifications projectives comme étant à la base de la particularité des contre-transferts vécus avec des patients présentant un trouble de personnalité. Selon lui, les contretransferts sont extrêmement intenses avec cette population clinique à cause de la puissance des projections clivées de ces patients. Il en résulte une constellation contre-transférentielle typique au trouble de la personnalité limite. D’après Masterson (1990), au travers des mécanismes d’identifications projectives, le patient limite amène le thérapeute à jouer l’un ou l’autre des rôles du scénario pathologique du faux Soi, et ce, souvent de manière inconsciente.
Selon Bessette (2007) et Masterson (1990), le pôle positif de la structure clivée est associé à une structuration pathologique des relations d’attachement. Il rend compte de la façon dont l’individu a appris à entrer en relation; c’ est-à-dire en se centrant sur les besoins de l’objet et en devant faire face à un abandon lors des tentatives d’individuation et de séparation.
Le pôle positif, associé à l’agrippement, rend compte d’un objet maternant qui prend en charge les responsabilités et qui encourage les comportements régressifs. La personne se sent alors aimée et réconfortée lorsqu’elle est prise en charge. Elle développe un Soi infantile, obéissant et passif. Elle en vient à se percevoir et à se projeter comme démunie dans le but de plaire à l’objet maternel. Bessette (2007) et Roberts (1997) précisent qu’il y a donc une interaction entre la représentation d’Objet partiel maternant et la représentation partielle d’un Soi soumis incapable de s’autonomiser et de s’activer par crainte d’être abandonné. Lorsque la réalité vient interférer avec les fantaisies d’agrippement en lien avec l’Objet maternant, le clivage négatif émerge, la représentation partielle de l’Objet est celle d’ un Objet rejetant, abandonnant et hostile qui critique les efforts d’individuation et d’autonomie. Le retrait de l’investissement libidinal de l’Objet partiel provoque la dépression et mobilise l’ensemble des affects primaires qui lui sont associés. Le Soi est vécu comme mauvais, indigne d’amour, sans valeur.
Lorsque le patient limite projette les parties de son Soi démuni dans la relation thérapeutique, ces projections se communiquent au thérapeute. Il existe alors un risque pour le thérapeute de jouer le rôle d’un Objet maternant pour prendre soin du Soi démuni que lui présente le patient. Le thérapeute peut ainsi adopter une attitude réconfortante, rassurante, voire contrôlante. Il peut se sentir responsable de prendre les choses en main au-delà de son mandat et ne pas tenir compte des réelles capacités du patient. Ce type de contre-transfert est typique dans le cadre du processus thérapeutique avec les patients limite.
Bessette (2007, p. 1l.l2) souligne que « vIa les identifications projectives, le thérapeute est amené à adopter l’un ou l’autre des rôles du scénario pathologique du faux Soi en s’identifiant aux projections partielles de la structure intrapsychique du patient ».
Le thérapeute se sentira tantôt aidant et aimant, tantôt coupable, rejetant et impuissant.
Un thérapeute peut répondre à l’agrippement en étant convaincu que cela donnera lieu à un processus efficace permettant au client de progresser. Cependant, il n’en est rien puisque la prise en charge du client bloque son activation autonome. Après s’être identifié à l’Objet maternel, le thérapeute peut devenir plus froid en acceptant les projections du retrait agressif. Masterson (1983, 1988) précise qu’en s’identifiant au rôle de mauvais Objet, le thérapeute devient plus distant. Il investit moins le patient borderline et il remet en doute son potentiel de changement. Bessetle (2007) explique que le thérapeute en vient alors à accepter les projections clivées du mauvais Soi.
Une autre variante de l’identification projective est que le thérapeute s’identifie luimême au Soi négatif de la structure intrapsychique. Il peut se sentir ainsi sans valeur, incapable d’aider, dépassé par l’ampleur de la tâche, tout comme ce que ressent son patient face à ses difficultés.
Le contre-transfert narcissique selon Masterson . Selon Masterson (1990), le contre-transfert induit par les patients narcissiques n’est pas le même que celui qui est induit par les patients limites. Le scénario relationnel pathologique en lien avec la structure narcissique tourne autour de l’évitement de l’ activation du Soi réel et de la dépression d’abandon par le maintien d’une fusion grandiose avec l’environnement.
Dans une telle dynamique intrapsychique, les représentations du Soi et de l’Objet sont fusionnées, elles sont comme des images en miroir. Dans le pôle du clivage positif, c’ est-à-dire de la fusion grandiose, les représentations de l’Objet sont toutes deux idéalisées comme étant parfaites et omnipotentes. L’Objet est perçu comme parfait, voire tout puissant et investi comme étant parfaitement capable de répondre aux besoins et de restaurer l’équilibre narcissique. Lorsque la dyade de fusion grandiose est activée, cela permet à la personne de réguler son humeur et le sens de sa valeur. Il se sent spécial, merveilleux, en contrôle et performant. Dans le pôle du clivage négatif, c’ est-à-dire lorsque la réalité vient interférer avec la fusion grandiose, on parle alors de fragmentation. Dans une telle dynamique intrapsychique, les représentations du Soi et de l’Objet demeurent toujours fusionnées. En effet, l’Objet et le Soi sont cette fois-ci dévalorisés. Lorsque l’Objet est perçu comme attaquant, méprisant, le Soi est vécu comme inférieur, taré, honteux, inadéquat. Le Soi est abandonné de l’Objet parce qu ‘ il est imparfait, limité, vulnérable.
Le contre-transfert via l’identification projective qui est induite par la structure narcissique est le suivant : la projection des fantaisies grandioses sur la personne du thérapeute peut induire une angoisse de performance chez ce dernier tout en étant accompagnée d’une impression de marcher sur des oeufs. Lorsque le patient exhibe sa grandiosité, le contre-transfert typiquement ressenti est l’ennui, l’irritabilité, le désir de l’ attaquer ou de le confronter à la réalité de ses failles. Avec ce type de client, le thérapeute peut se sentir insignifiant, incompétent et servir d’ auditoire contre son gré. En effet, ces patients semblent s’ autosuffire et ont tendance à nier leurs besoins d’aide étant donné qu ‘ ils sont intériorisés, qu ‘ ils doivent être parfaits et autosuffisants pour plaire, pour ne pas être attaqués et abandonnés de l’ autre. L’ identification projective, dans un tel scénario relationnel pathologique, peut aussi entrainer le thérapeute dans le rôle du Soi fragmenté et dévalué lorsque le patient adopte celui de l’Objet attaquant et méprisant en portant atteinte aux compétences du thérapeute. Le thérapeute peut alors se sentir incompétent, contrôlé par ce dernier, ce qui peut amener un sentiment de colère, voire même de rage similaire aux sentiments que peut vivre le client narcissique en son for intérieur.
Les passages à l’acte contre-transférentiels avec les patients limites et narcissiques Plusieurs auteurs soulignent l’importance de prêter une attention soutenue aux réactions contre-transférentielles suscitées par les patients limites et narcissiques étant donné l’ intensité de ces réactions contre-transférentielles et les passages à l’acte pouvant découlant de ce type de contre-transfert. De façon générale, la littérature clinique rapporte que le contre-transfert des thérapeutes qui travaillent avec ces patients est négatif en raison de la charge d’agressivité que ces patients projettent sur la personne du thérapeute. Face à cette agressivité, les réactions contre-transférentielles des thérapeutes peuvent alors être teintées d’agressivité, tournées vers les patients ou les thérapeutes euxmêmes, ce qui est nuisible au processus thérapeutique (Gabbard & Wilkinson, 2000; Kernberg, 20l0).
De nombreux exemples de passage à l’acte sont cités dans la littérature par les cliniciens qui travaillent avec ces patients, tels qu’oublier son rendez-vous ou s’endormir (Gabbard, 2005). Ces passages à (‘acte peuvent être regroupés en cinq grandes catégories : les passages à l’acte de l’ordre de la soumission, de la contre-attaque, de la éduction , de l’évitement et enfin du désengagement affectif.
Les passages à l’acte de l’ordre de la soumission peuvent se manifester en réponse à la rage du patient qui dévalue constamment le thérapeute et exige de recevoir un traitement de faveur. La soumission du thérapeute peut se manifester par des comportements de dévouement excessifs. À titre d’exemple, le thérapeute peut se mettre à faire les choses à la place du patient sans tenir compte des capacités réelles de celui-ci.
La transgression du cadre thérapeutique établi au préalable peut aussi faire partie de ce type de passage à l’acte (Calvert, 1997; Kernberg, 1995).
Pour ce qui est des passages à l’acte de l’ordre de la contre-attaque, ils ont lieu quand le thérapeute, face aux attaques répétées du patient, répond à son tour par la contreattaque (Bennett, Parry, & Ryle, 2006). Par exemple, en faisant des confrontations excessives qui blessent le narcissisme du patient ou encore en mettant fin prématurément au processus thérapeutique pour se décharger et se soulager (Bland & Rossen, 2005; Tansey & Burke, 1989).
Pour ce qui est des passages à l’acte de l’ordre de la séduction narcissique, ils se manifestent lorsque le thérapeute adopte une attitude grandiose pour se défendre contre l’agressivité du patient. Par exemple, le thérapeute peut complimenter le patient, le rassurer, le soutenir dans un effort d’obtenir son affection et son admiration (Salz, 1998; Sussman, 1992).
Les passages à l’acte contre-transférentiels de l’ordre de l’évitement se produisent lorsque le thérapeute adopte une posture d’évitement pour repousser l’ expression possible de l’ agressivité du patient. Par exemple, le thérapeute peut éviter d’examiner certains enjeux (Meyers, 1986).
Enfin, les passages à l’acte contre-transférentiels de l’ordre du retrait et du désengagement affectif ont lieu lorsque le thérapeute est fatigué des attaques et du désespoir du patient, abandonne la bataille (Campbell, 2010). La perte de l’ espoir que le patient puisse faire des efforts et aller mieux est un problème contre-transférentiel sérieux qui menace le bon déroulement du processus psychothérapeutique (Kemberg, 2003). La fusion grandiose qu ‘ établissent les patients narcissiques avec la personne du thérapeute pour maintenir leur estime de soi favorise ce retrait affectif. Les sentiments d’ ennui, d’ inutilité, d’ incompétence sont souvent rapportés dans la psychothérapie des personnes présentant un trouble de la personnalité narcissique (Gabbard, 2009; Kemberg, 2010; Stem, Yeomans, Diamond, & Kemberg, 2013). Cette impression d’être déshumanisé, ignoré par ces patients contribue à la nature négative du contre-transfert (Gabbard, 2009). Face au retrait affectif du patient, le thérapeute peut à son tour manifester un détachement émotionnel à l’ endroit du patient (Aviram, Brodsky, & Stanley, 2006). Le désengagement du thérapeute peut se manifester par une attitude plus réservée, plus distante avec le patient. Son désintérêt peut aller jusqu’à l’endormissement (Cal vert, 1997; Salz, 1998).
Tel que mentionné auparavant, le contre-transfert est souvent associé à d’ autres processus inconscients comme les processus d’identification projective. Par ailleurs, le contre-transfert et l’empathie sont aussi présentés comme étant liés étroitement ensemble, en ce sens qu’ils impliquent tous les deux des mécanismes d’ identification (Peabody & Gelso, 1982; Tansey & Burke, 1989). De plus, les chercheurs et les cliniciens s’ accordent sur le fait que porter une attention au contre-transfert peut aider à maintenir une position empathique, utile au processus thérapeutique. La prochaine section va d’ailleurs s’ attarder à mieux définir l’empathie et à souligner les liens entre le contre-transfert et l’ empathie.

L’empathie et trouble de personnalité

Pour Fliess (1942), l’empathie correspond à un essai d’ identification transitoire au patient. Grâce à l’empathie, le thérapeute fait lui-même l’ expérience de l’émotion centrale du patient. En cela, elle est l’ expression directe de l’ identification concordante (Racker, 1957). Pour Lebovici (1998), le processus empathique implique une compréhension affective de l’autre qui n’est pas identique à la compréhension intellectuelle. Il définit l’empathie comme un processus qui permet de reconnaitre autrui par le partage synchronique d’ états psychocorporels sous la forme de pensées, d’ actions et d’ affects.
Du côté de l’école psychanalytique, Kohut est reconnu comme l’ auteur qui a le plus contribué à l’ élaboration du concept de l’empathie. Pour ce dernier, l’empathie est vue comme un moyen d’exploration, un outil qui permet au thérapeute de passer progressivement de la compréhension à l’ explication de ce qu ‘ il comprend que son; patient ressent, pense et imagine pour ensuite aller à l’ interprétation (Kohut, 2010).

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Table des matières

Sommaire 
Liste des tableaux
Liste des figures 
Remerciements
Introduction 
Contexte théorique 
Définition des troubles de personnalité selon le DSM-5
Compréhension des troubles de personnalité selon Masterson
L’évolution historique des concepts de contre-transfert et d’identification projective
Les différentes approches du contre-transfert et de l’identification projective
Compréhension de la structure de personnalité limite et de la structure de personnalité narcissique selon Masterson
La structure de personnalité limite
La structure de personnalité narcissique
Le contre-transfert avec les patients souffrant de troubles de personnalité
Contre-transfert et trouble de personnalité
Le contre-transfert limite selon Masterson
Le contre-transfert narcissique selon Masterson
Les passages à l’acte contre-transférentiels avec les patients limites et narcissiques
L’empathie et trouble de personnalité
L’alliance thérapeutique avec les troubles de personnalité
Recension des études sur le contre-transfert
Pertinence et originalité de l’étude
Objectifs et questions de recherche
Méthode 
Participantes
Procédure de recrutement
Critères d’inclusion
Entretien semi-dirigé et instrument objectif
L’entrevue de recherche
Le Questionnaire sur le contre-transfert
Procédure 
Résultats
Instrument objectif
Similitudes des thématiques contre-transférentielles intra-participantes
Différences des thématiques contre-transférentielles intra-participantes
Similitudes des thématiques contre-transférentielles inter-participantes
Différences des thématiques contre-transférentielles inter-participantes
Similitudes intra-participantes dans les verbalisations de la perception de la motivation
Différences intra-participantes dans les verbalisations de la perception de la motivation
Similitudes inter-participantes dans les verbalisations de la perception de la motivation
Différences inter-participantes dans les verbalisations de la perception de la motivation
Contre-transfert et motivation perçue par les participantes
Similitudes intra-participantes de l’empathie éprouvée
Différences intra-participantes de l’empathie éprouvée
Similitudes inter-participantes de l’empathie éprouvée
Différences inter-participantes de l’empathie éprouvée
Contre-transfert et empathie éprouvée par les participantes
Discussion 
Conclusion 
Références 
Appendice A. Lettre d’information et formulaire de consentement
Appendice B. Canevas d’entretien
Appendice C. Questionnaire sur le contre-transfert

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