Soutenance mémoire
Généralités
La Tuberculose
La tuberculose est une maladie infectieuse et contagieuse provoquée par des bacilles appartenant au complexe tuberculosis. Elle constitue un problème majeur de santé publique car elle est une maladie redoutable qui a causé environ 1,7 million de décès en 2009 dans le monde selon l’OMS. (3) La propagation de la maladie se fait par voies aériennes. Seules les personnes qui manifestent la tuberculose pulmonaire peuvent transmettre l’infection. En dehors des poumons la tuberculose peut toucher d’autres parties du corps comme les ganglions, les muscles, les reins, la colonne vertébrale et le cerveau (4). Cependant, tous les sujets infectés (latents) ne font pas la tuberculose (active). Le système immunitaire arrive à maitriser ou à limiter l’infection qui se traduit par la tuberculose latente. Les bacilles de Koch ( BK) peuvent ainsi être hébergés dans l’organisme du sujet pendant des années. Les sujets infectés dont le système immunitaire est affaibli sont beaucoup plus susceptibles de développer la tuberculose maladie. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé :
• Un tiers de la population mondiale est actuellement infectée ;
• De 5 à 10% des sujets infectés (non infectés par le VIH) développent la maladie ou deviennent contagieux au cours de leur existence. Les personnes infectées à la fois par le VIH et le bacille tuberculeux sont beaucoup plus susceptibles de développer la maladie (5). La tuberculose est une maladie évitable et dans la plupart des cas, elle peut être guérie. Certains facteurs démographiques et socio-économiques (la pauvreté et l’accès aux traitements) rendent difficile la prévention et le traitement de la maladie.
Epidémiologie
Répartition géographique de la tuberculose
Selon le rapport 2010 de la lutte contre la tuberculose, en 2009 au niveau mondial, l’OMS a estimé l’incidence de la tuberculose à 9,4 millions de cas, dont 3,3 millions de femmes et à 1,1 million chez des personnes vivant avec le VIH. La prévalence était estimée à 14 millions et la mortalité à 1,3 millions chez les VIH négatifs et 380000 chez les VIH positifs. La plupart des cas ont été constatés dans les régions africaines, de l’Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental, avec respectivement des taux de 35 %, 30% et 20%. Les sujets VIHpositifs représentaient entre 11 et 13% de l’ensemble des nouveaux cas de TB. La même année 2009, 5,8 millions de cas de tuberculose ont été notifiés, ce qui correspond à un taux de détection des cas (TDC), défini comme la proportion des cas incidents notifiés de 63%, en augmentation par rapport au taux de 61% estimé en 2008. Dans la cohorte de 2008, sur les 2,6 millions de patients avec une tuberculose pulmonaire à frottis positif, 86% ont pu être traités avec succès. Un traitement préventif au Cotrimoxazole a été débuté chez 300000 patients positifs au VIH, et des antirétroviraux ont été administrés à 140 000 d’entre eux (ce qui représente respectivement 75% et 37% des cas notifiés de tuberculose positifs au VIH). Presque 80 000 personnes vivant avec le VIH ont reçu un traitement préventif à l’Isoniazide afin d’éviter qu’elles ne développent une tuberculose active. Cela constitue une amélioration par rapport aux années précédentes, mais ne représente encore que moins de 1% des personnes dans le monde vivant avec le VIH. Le taux d’incidence mondial est retombé à 137 cas pour 100 000 en 2009 après avoir atteint un record de 142 pour 100 000 en 2004. Le taux décroit, mais lentement. Le taux global de succès thérapeutique a atteint son plus haut niveau à 87% en 2008. Depuis 1995, les stratégies Halte à la tuberculose et l’utilisation de DOTS (Directly Observed Treatement Short) ont permis de soigner 41 millions de personnes et d’éviter 6 millions de décès. Grâce aux programmes DOTS, 5,8 millions de cas de tuberculose ont été notifiés en 2009. En 2008, on estimait à 440 000 les cas émergents de tuberculose multirésistante (MR) dans le monde entier. A l’échelle mondiale en 2009 seuls un peu plus de 30 000 cas de tuberculose MR (12%) ont été déclarés. Le diagnostic pour la tuberculose multirésistante devra être développé rapidement, et tous les cas devront recevoir un traitement adapté. En 2010, les données collectées par l’OMS font état des plus hauts taux de tuberculose MR jamais enregistrés, avec des records de 28% des nouveaux cas dans certaines parties de l’exUnion soviétique.
Agent pathogène
La tuberculose est provoquée par des bacilles appartenant au complexe tuberculosis. Dans la majorité des cas, la tuberculose est causée par une mycobactérie appelée Mycobacterium tuberculosis ou encore bacille de Koch (BK), découvert en 1882 par Robert Koch. Certaines mycobactéries sont responsables d’autres formes de maladies. Ainsi on distingue entre autre :
– Mycobacterium africanum,
– Mycobacterium bovis,
– Mycobacterium leprae
– …
Mycobacterium tuberculosis est une mycobactérie stricte de l’homme, mais il est capable d’infecter certaines espèces animales proches de l’homme (6). En dehors des produits contaminés par l’homme infecté, on ne trouve pas le bacille de Koch dans la nature.
Mode de Transmission
La transmission du bacille de Koch est interhumaine. Elle s’effectue essentiellement par voie aérienne. La source de l’infection est un patient ayant une TB pulmonaire, qui expectore les bacilles. En toussant, en parlant ou en éternuant, le patient produit de fines gouttelettes infectieuses qui dessèchent et restent en suspension dans l’air pendant plusieurs heures. La contamination se produit lors de l’inhalation des gouttelettes infectieuses. (7)
Le risque d’infection dépend de plusieurs facteurs, tels que la contagiosité du sujet infecté, la proximité de contact, la charge bacillaire inhalée et le statut immunitaire de l’hôte (8, 9).
Physiopathologie
Une fois inhalés, moins de 10% des bacilles de Koch atteignent les bronchioles respiratoires et les alvéoles, la plupart d’entre eux se limitent au niveau de l’épithélium des voies respiratoires supérieures et sont souvent éliminés (10). Les bactéries qui atteignent le lobe inférieur des poumons, sont phagocytées par les macrophages alvéolaires. Elles arrivent souvent à survivre dans les macrophages et initie une infection (11) . La paroi cellulaire du M tuberculosis est une membrane constituée de 2 couches lipidiques.
Les propriétés physico-chimiques de cette paroi lui permettent de survivre dans les phagocytes et de s’y multiplier (12). La lésion primaire de la tuberculose est représentée histologiquement par un granulome à cellules épithélioïdes, centré par de la nécrose caséeuse qui correspond à la lyse cellulaire. Généralement le processus de formation de granulomes est un moyen efficace pour contenir et empêcher la multiplication et la diffusion des pathogènes. Ainsi, les bacilles de Koch restent incapables de se multiplier au sein des cellules caséeuses et peuvent entrer en dormance pendant des années. Chez les immunocompétents, le système immunitaire peut entrainer l’arrêt définitif de l’infection à ce niveau. Par contre, chez les sujets immunodéprimés, en particulier ceux infectés par le VIH, la réponse immunitaire étant insuffisante, les bacilles peuvent s’échapper du granulome par les canaux lymphatiques intra-pulmonaires. Il en résulte une propagation rapide de l’infection pouvant causer la tuberculose maladie.
La primo infection est le portage de BK mais sans signe de maladie évolutive. La dormance des BK dans l’organisme se traduit par la tuberculose latente .
La tuberculose latente
Apres la contamination, le M. tuberculosis est phagocyté par les cellules présentatrices d’antigène au niveau des alvéoles pulmonaires. L’agent pathogène utilise plusieurs mécanismes de survie tels : la neutralisation du pH du phagosome, l’inhibition de la fonction présentatrice d’antigène du macrophage et des cellules dendritiques compromettant ainsi la stimulation des cellules T CD4 + et l’apoptose des macrophages infectés par interférence avec autophagie (13, 14, 15, 16). La formation d’un granulome permet d’éviter la maladie active dans un premier temps, mais l’agent pathogène n’étant pas éliminé, une infection latente est établie. Pendant la tuberculose latente, les bacilles tuberculeux sont résistants à l’attaque du système immunitaire car ils entrent dans un état de dormance sans activité réplicative. Cependant, un ensemble de gènes liés à la dormance appelés DosR régulon continue d’être exprimé lors de infection latente (17). Avec la formation de granulomes et une réponse immunitaire efficace, la plupart des bacilles tuberculeux sont tués et la progression de la maladie est stoppée (14, 18).
Dans d’autres cas les bacilles peuvent rester en dormance pendant toute la vie de l’hôte sans jamais causer de maladie active ou ils peuvent causer la maladie après plusieurs années, voire des décennies plus tard (19). Le système immunitaire, à travers les macrophages, les cellules dendritiques, les cellules T CD4+ et CD8+, les cellules gama delta et les cytokines produites par ces cellules, induit une réponse immunitaire efficace contre le M. tuberculosis (18, 20). Les cellules T et les cytokines interféron-γ sont les plus importantes des composantes impliquées dans l’induction de la réponse immunitaire contre le BK. La réponse immunitaire spécifique est induite par les cellules T qui migrent vers le foyer d’infection, guidé par les chimiokines produites par les cellules infectées. L’accumulation des macrophages, des cellules T et d’autres cellules hôtes (cellules dendritiques, les fibroblastes, cellules endothéliales et cellules stromales) au niveau du foyer d’infection, conduit à la formation de granulomes sur le site de l’infection (14, 21). Les macrophages infectés présentent les antigènes de M. tuberculosis aux cellules T CD4 + qui après activation produisent l’IFN-γ pour contrôler l’infection (18, 22). Bien que la réactivation de l’infection latente pouvant se produire même des décennies après l’infection initiale, une personne peut développer la tuberculose active pendant les deux premières années après l’infection par M. tuberculosis (19). Plusieurs facteurs peuvent déclencher le développement de la maladie active. Généralement, ce sont des facteurs qui impliquent l’affaiblissement du système immunitaire (15). L’infection à VIH est le facteur de risque le plus important pour la progression vers une maladie active chez les adultes (23) car il provoque une déplétion des T CD4+ et entraine des anomalies fonctionnelles des lymphocytes T CD4 + et / ou T CD8 + qui sont des cellules centrales pour la protection contre la tuberculose-maladie (24). De même, la tuberculose active entraine l’aggravation du syndrome d’immunodéficience acquis (SIDA) et éventuellement conduit à la mort. La réactivation de la tuberculose peut survenir dans n’importe quel organe. Cependant, chez les personnes immunocompétentes, elle survient habituellement dans les lobes supérieurs, où il y a plus d’oxygène, condition favorable à la croissance bacillaire.
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Table des matières
1. Introduction
2. Objectifs
3. Généralités
3.1. La Tuberculose
3.1.1. Epidémiologie
3.1.2. Physiopathologie
3.1.2.1. La tuberculose latente
3.1.2.2. Réponse immunitaire à l’infection par le M. turberculosis
3.1.2.3. Diagnostic de la tuberculose latente
3.1.2.4. L’hypersensibilité de type IV, ou hypersensibilité retardée
3.2. Infection par le VIH
3.2.1. Epidémiologie
3.2.2. Le virus de l’immunodéficience humaine VIH
3.2.2.1. Taxonomie.
3.2.3. Mode de transmission
3.2.4. Aspect clinique de l’infection par le VIH
3.2.5. Traitement
3.2.6. Les réponses immunitaires contre l’infection par le VIH
3.3. La co-infection VIH/Tuberculose latente
3.4. Les paramètres hématologiques et immunologiques
4. La méthodologie
5. Les résultats
5.1. Données socio-démographiques
6. Discussion
6.1. La méthodologie utilisée
6.2. Les résultats obtenus
7. Conclusion et recommandations
7.1. Conclusion
7.2. Recommandations
8. Bibliographie
9. Annexes
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