Les objectifs de la prise en charge médicalisée

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L’éclampsie

L’éclampsie est la survenue chez une patiente atteinte de PE de convulsions et/ou de troubles de la conscience ne pouvant être rapportés à une autre cause neurologique [6].

Les hémorragies obstétricales

Les hémorragies obstétricales comprennent les hémorragies du pré-partum qui sont le plus souvent liées à un HRP, à un placenta prævia ou à un avortement ; et les hémorragies du postpartum dues essentiellement à une atonie utérine, une rétention placentaire ou à des lésions du tractus génital externe [7].
Sa prévention repose sur des consultations prénatales (CPN) bien conduites en vue de dépister les facteurs de risque et sur l’administration d’ocytocine systématique après expulsion du foetus.
-Le rôle de l’urgentiste est de mettre en place une voie veineuse périphérique de bon calibre ou même une voie centrale de préférence en fémorale gauche, mettre la patiente en décubitus latéral gauche, d’effectuer un remplissage vasculaire par cristalloïde et une oxygénothérapie. Si l’accouchement est déjà effectué, un utérotonique est administré. En cas d’état de choc, le traitement consiste à l’administration d’amine vaso-active. La patiente est secondairement transférée en milieu spécialisé après stabilisation hémodynamique [6].

Les accouchements extrahospitaliers

Les accouchements extrahospitaliers sont les accouchements survenus en dehors d’un établissement de santé, également appelés accouchements inopinés. L’accouchement inopiné est celui qui survient par « surprise », en dehors de toute structure médicale publique ou privée. L’accouchement est considéré comme imminent lorsqu’il risque de se produire en dehors d’un établissement de soins [8].
Le rôle de l’urgentiste est d’effectuer l’accouchement ou de transporter la parturiente vers la maternité la plus proche.

La médecine préhospitalière et le système SAMU

La médecine préhospitalière

La médecine préhospitalière est l’administration de soins intensifs en dehors de l’hôpital avec des moyens adaptés et simples [9].
Le fondement de la médecine préhospitalière repose sur l’existence d’un service chargé de coordonner les activités du service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR).

Le service d’aide médicale d’urgence (SAMU)

Pour faire face à l’aide médicale urgente (AMU), certains pays notamment francophones ont mis en place un service dédié. Le terme service d’aide médicale d’urgence (SAMU) fut ainsi utilisé dans plusieurs pays du monde.
Le SAMU est un service public, qui centralise les demandes de secours médicalisés, coordonne les moyens existants pour les premiers soins et les transports, contribue à l’amélioration de ces moyens par l’enseignement [10].
Le premier SAMU fut crée en 1968 à Toulouse (France) par le Professeur Louis Lareng.
Mais, il a fallu attendre 1979 pour que le SAMU reçoive directement les appels du public. Ces appels se font à travers des lignes téléphoniques dites de secours, et gratuites dans tout le monde entier malgré les différences de numéro d’appel.
A titre d’exemples : le SAMU de France : 15, le SAMU du Sénégal : 1515, le Samu d’Algérie : 16, le SAMU du Benin : 18, le SAMU du Cameroun : 119, le SAMU de la Côte d’Ivoire : 185.
L’adoption de la loi n° 86-11 du 06 Janvier 1986 défendue par le Professeur Louis Lareng étend le principe du SAMU aux autres départements français [11].

La régulation médicale

La régulation médicale comme outil de télémédecine

La régulation médicale est un acte médical pratiqué au téléphone par un médecin régulateur d’un centre d’appels, en réponse à une demande concernant un patient ou une patiente se trouvant à distance, et en situation d’urgence [12]. Le médecin régulateur est la clé de voute du système SAMU [13].
Le principe de base de la régulation médicale est d’abord la classification, le tri médical de la demande d’aide médicale urgente (AMU). La régulation médicale constitue donc un outil indispensable de l’aide médicale d’urgence [14].
Cette régulation médicale est effectuée au niveau des centres de réception et de régulation des appels par une équipe composée de médecins régulateurs et de permanencier(e)s d’aide à la régulation médicale (PARM). Ces derniers sont des secrétaires médicaux avec des notions complémentaires en pathologies d’urgence, de traitement de l’information et d’abord psychologique des appelants. Le centre fonctionne 24h/24 grâce à un système organisé mis en place par le responsable du SAMU [13].

Justification de la régulation médicale

Un patient confronté à une urgence ne sait pas en évaluer lui-même la gravité, ni mettre en oeuvre les moyens appropriés. Un médecin dûment formé à cela et agissant dans un centre dédié est le mieux à même d’assurer le dialogue avec le patient, de maitriser les règles d’emploi des ressources, d’en connaître la disponibilité, de déterminer et de mettre en oeuvre, au cas par cas, la solution la mieux adaptée dans le délai le plus proche. Le temps passé par un tel médecin à comprendre à distance la situation et à prendre les dispositions nécessaires doit être court. Ce temps initialement investi permet d’organiser et de sécuriser la prise en charge du patient [12]. La réponse à l’aide médicale urgente par le médecin régulateur peut être l’envoi d’une équipe SMUR sur le lieu, l’envoi du médecin de famille, un conseil téléphonique, ou une consultation au centre le plus proche.

Le dossier médical de régulation

Le dossier de régulation médicale est un élément clé de la qualité. Il doit comporter :
– Le nom et identité de l’appelant,
– La date, l’heure et le lieu,
– Le motif de recours,
– Le résumé du dossier médical,
– Les éléments du suivi de la régulation médicale avec les bilans itératifs des éventuels effecteurs,
-La procédure de clôture du dossier comportant la validation de la démarche et l’information du médecin traitant.
L’opération de clôture du dossier est un temps fort de la qualité et de la prévention des risques. C’est le moment de valider l’ensemble de la démarche. Au moindre doute, le rappel du patient et/ou des effecteurs permet de sécuriser la prise en charge.
L’information du médecin traitant doit être organisée. La communication au patient suppose l’établissement d’un dossier formalisé. L’enregistrement des communications téléphoniques est habituel, mais il n’est pas obligatoire. La question de savoir s’il fait ou non partie du dossier, n’est pas tranchée [8].

Les différentes catégories d’urgence :

Les urgences peuvent être regroupées en catégorie selon la gravité. Ainsi on distingue :
– Urgence absolue (UA) : La personne doit être traitée (voire opérée) immédiatement dans les délais minimaux imposés par le cas et les ressources (notion d’heure d’or),
– Urgence diagnostique et thérapeutique (UDT): Il faut avoir tout de suite un diagnostic mais aussi débuter le traitement,
– Urgence relative (UR) : la personne est stable et transportable, elle peut être évacuée vers une structure de soin classique ou bénéficier des soins avant le transport,
– Urgence différée : La personne a besoin d’une assistance mais la prise en charge peut être différée [15].
Ces quatre degrés d’urgence ont été regroupés en deux catégories principales d’urgence selon d’autres auteurs [16] :
 Les urgences absolues dont la PEC ne peut être différée car le pronostic vital ou fonctionnel est engagé.
 Les urgences relatives où une évaluation et un traitement sont nécessaires mais où le temps ne constitue pas un facteur critique immédiat.
Les urgences absolues : peuvent être séparées en deux parties :
*Les extrêmes urgences : un ou plusieurs grandes fonctions vitales sont atteintes et la PEC est immédiate, moins d’une minute (mn). Exemples : hémorragies obstétricales (rupture utérine, GEU rompue, hémorragie de la délivrance), éclampsie, détresse respiratoire aigue sur grossesse, état de choc, etc.
*Les urgences de catégorie I : les fonctions vitales sont respectées ou ont été stabilisées. Cependant la maladie ou les lésions du patient sont potentiellement graves et nécessitent une PEC et un traitement rapide. Le risque est qu’en cas de complications, la situation évolue défavorablement vers l’extrême urgence. Exemples : syndrome de pré-rupture, GEU fissurée, PE sévère etc.

La régulation chez la parturiente

Le médecin régulateur, après avoir évalué les fonctions vitales de la mère, recherche les signes évocateurs d’U.O dans le but d’optimiser la PEC marterno-infantile, et apporter le « juste soin » [17].
Le « juste soin » se définit comme la possibilité de répondre au besoin de soins de tout citoyen, quelque soit son emplacement, dans les meilleurs délais et avec des moyens adaptés à son problème de santé [18].
Un accouchement imminent doit être recherché lors de tout appel concernant une femme enceinte. Le médecin régulateur identifie en premier les accouchements déjà faits et les foetus en phase d’expulsion [12, 9]. Il évalue ensuite l’imminence de l’accouchement [12].
Les moyens à engager doivent toujours tenir compte du nouveau-né.
Le terme de la grossesse et les symptômes exprimés par la parturiente permettent de faire un premier diagnostic.
-Au premier trimestre de la grossesse : pour toute femme en âge de procréer, une douleur abdominale basse associée ou non à un malaise, des métrorragies ou un retard de règle font évoquer en premier lieu une grossesse extra-utérine. Une grossesse intra-utérine normalement évolutive, une fausse couche ou une môle hydatiforme sont envisagées en second lieu après examen obstétrical [19].
-Au deuxième troisième trimestre de la grossesse : il convient d’identifier la survenue d’un accouchement prématuré ou non, l’étiologie d’une hémorragie, une pré-éclampsie ou une crise éclamptique [19, 12].
-Des douleurs abdominales ou lombaires à type de contractions, associées ou non à une envie de pousser et une perte des eaux font évoquer les signes d’un accouchement imminent, prématuré si le terme est inférieur à 37 semaines d’aménorrhée.
-des métrorragies abondantes, classiquement de sang rouge et des douleurs abdominales font rechercher le saignement d’un placenta prævia. A l’inverse des métrorragies de faible abondance, faites de sang noirâtre, associées à des douleurs abdominales intenses permanentes et une diminution voire une disparition des mouvements foetaux actifs (MAF), font évoquer un hématome rétro-placentaire. Un antécédent de césarienne associé à une douleur abdominale intense, et à la disparition des MAF font craindre une rupture utérine [9, 20].
-La survenue d’une crise convulsive chez une femme enceinte, doit faire rechercher une éclampsie engageant le pronostic vital materno-foetal.
-Une fièvre associée à des douleurs abdominales et une perte de liquide amniotique teinté, fait rechercher une chorioamniotite [21].
La présence de signes de gravité, l’éloignement d’une maternité, seront pris en compte par le médecin régulateur pour décider des moyens à engager selon le besoin de soins [22]. Il peut s’agir dans certains cas d’un départ reflexe du SMUR.
Un dossier médical est ouvert concomitamment à chaque appel, puis clôturé avec tous les renseignements portant sur la personne, sa pathologie, et le centre d’accueil.

Les indications d’une intervention médicalisée en régulation

Une intervention médicalisée s’impose :
– Devant toute altération aigue, évidente, ou menaçante des fonctions vitales : trouble de la conscience, trouble de la respiration et trouble de la circulation sanguine.
– Devant des lésions évidentes ou menaçantes d’une partie du corps ou d’organes importants : douleurs aigues, violentes ; états d’agitation ou de confusion aigue [16].

Le Service Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR)

Définition

Le SMUR est un service hospitalier assurant, en tout lieu et prioritairement hors du centre hospitalier, la prise en charge médicale d’un malade ou blessé grave nécessitant des gestes de réanimation avant son transport vers la structure de soins adaptée.

Les Interventions du SMUR

4.2.1. Le transport sanitaire : est tout transport d’une personne malade, blessée ou parturiente, pour des raisons de soins ou de diagnostic, sur prescription médicale ou en cas d’urgence médicale, effectué à l’aide de moyens de transports terrestre, aérien ou maritime, spécialement adaptés à cet effet.
Deux types d’intervention sont effectués par le SMUR : il s’agit des interventions primaires et les interventions secondaires.
4.2.2. Les interventions primaires : elles constituent la mission principale du SMUR. Ces interventions se déroulent en pré-hospitalier c’est-à-dire dans un lieu non médicalisé (domicile, lieu de travail, voie publique). En cas de nécessité l’évacuation Sanitaire (l’EVASAN) se fait vers une structure de soins publique ou privée préalablement convenue avec le CRRA.
4.2.3. Les interventions secondaires : se déroulent dans les établissements de soins. L’équipe du SMUR intervient généralement pour les transferts inter-hospitaliers. Il peut s’agir de transfert vers un service spécialisé, transport de malade intubé etc.
Il est déclenché par le médecin régulateur du SAMU, après avoir décidé de l’urgence de la situation au téléphone avec le médecin traitant.

Composition de l’équipe

Une équipe SMUR est composée d’un médecin urgentiste ou anesthésiste réanimateur, d’un infirmier et d’un ambulancier pour les transports médicalisés. Elle est composée d’un infirmier d’Etat et d’un ambulancier si le transport est non médicalisé. L’équipe peut être accompagnée par des stagiaires intervenants dans le domaine des urgences.

Objectifs de la prise en charge médicalisée

Les objectifs de la PEC médicalisée sont :
 la stabilité des fonctions vitales,
 le traitement symptomatique des pathologies aigües,
 le traitement de la cause des pathologies si possible,
 la prévention d’autres lésions,
 le soulagement des plaintes,
 le transport rapide et en toute sécurité vers l’hôpital le plus proche lorsque cela est nécessaire [16].

Véhicules sanitaires/vecteurs du SMUR

Il existe plusieurs catégories de véhicules sanitaires.
– Catégorie A : Ambulance de secours et de soins d’urgence (ASSU).
Elle est réservée au transport sanitaire allongé, permet d’effectuer les soins d’urgence. Si elle est affectée à un SMUR, elle constitue une Unité Mobile Hospitalière (UMH) et donc un véhicule médicalisé.
– Catégorie B : véhicule de secours et d’assistance aux victimes (VSAV).
Réservé aux pompiers dans leurs missions de secours à personnes afin d’effectuer les évacuations d’urgence, peut être médicalisé ou non médicalisé.
– Catégorie C : Ambulance, réservée au transport sanitaire d’un patient unique en position allongée. Les transports simultanés ne sont autorisés que pour une mère et son nouveau-né, ou pour des nouveau-nés de la même fratrie.
– Catégorie D : véhicule sanitaire léger. Cette catégorie permet de transporter une à trois personnes en position assise sans brancard, mais implique le respect des règles d’hygiène.
Les vecteurs utilisés par le SMUR sont essentiellement :
 les ambulances médicalisées
 les hélicoptères et avions médicalisés
 les navi-smur
 les véhicules légers de liaison chargés du transport des matériels en cas de demande de renfort.
Ces moyens de transport sont équipés conformément aux normes définies par les autorités. Ces équipements et le personnel à bord constituent une unité mobile hospitalière (UMH).

Historique du SAMU National du Sénégal

Pour une meilleure prise en charge des urgences au Sénégal, il a été créé un établissement public de santé dénommé Service d’Assistance Médicale Urgente (SAMU), régi par une loi et ses décrets d’application. Loi 2005 -22 du 05 Août 2005, relative à l’assistance médicale d’urgence et aux transports sanitaires, et Décret n°2005-1271, du 29 Décembre 2005, portant organisation administrative et financière du SAMU.
Les activités d’urgence débutent timidement en 2007 avec le recrutement médical et l’utilisation des ambulances. En Mars 2008 débute les activités du CRRA. Le SAMU est chargé de mettre en oeuvre la politique de santé en matière de médecine d’urgence.
Sa mission principale est d’assurer aux malades, aux blessés ou parturientes, en quelque endroit qu’ils se trouvent les soins d’urgence appropriés. Son activité principale est la régulation médicale, et les transports sanitaires sur l’ensemble du territoire national.
Les appels au niveau du centre régulation des appels (CRRA) proviennent de toutes les régions du pays.

Les infrastructures

Le siège provisoire est situé à Dakar, en face de la voie de dégagement nord de Dakar lotissement Ecole de Police. Le service comporte 3 niveaux.
*Au rez-de-chaussée nous avons :
– Un local technique qui héberge le serveur du CRRA,
– Trois bureaux : le premier pour le chef du service mobile d’urgence et de réanimation, le deuxième pour le comptable matière et le troisième pour le contrôleur de gestion.
– Deux salles de garde : une pour l’infirmier et la seconde pour l’ambulancier de garde
– Une salle de stockage des médicaments et du matériel médical.
*Au premier étage : un bloc administratif avec la Direction, la salle de cours et des bureaux.
*Au second étage : le Centre de Réception et de Régulation des Appels (CRRA) qui disposent de 4 postes de régulation, une salle de formation pratique et de simulation médicale, le bureau du service administratif et financier, du service informatique, du médecin chef de la régulation, de l’agence comptable particulier, et une salle de garde pour le médecin du SMUR.

Organisation

Le système administratif du SAMU est organisé conformément à la réforme. L’architecture organisationnelle s’établit comme suit :
 Une direction
 Un service Administratif et Financier
 Un service contrôle de gestion
 Un Service Régulation Médicale
 Un service Informatique
 Un service Comptable
 Un Service Mobile d’Urgence et de Régulation.

Rôle du SAMU National du Sénégal

Le SAMU NATIONAL assure les transports médicalisés sur l’ensemble du territoire national.
-Les transports primaires: du lieu de la détresse vers une structure de santé.
-Les transports secondaires: d’une structure de santé à une autre
-Les transports intra-hospitaliers : dans un même établissement hospitalier, d’un service à un autre.

Les missions du SAMU National

Le SAMU National s’investit dans les missions suivantes :
– Assurer une écoute médicale permanente des appels d’urgence provenant de toute l’étendue du territoire,
– Assurer dans les meilleurs délais le service d’urgence approprié sur le plan national,
– Organiser le transport sanitaire en faisant appel aux ressources publiques ou privées disponibles,
– Contribuer aux activités de prévention, de formation et de recherche en médecine d’urgence, de catastrophes et en secourisme,
– Contribuer à la mise en oeuvre des plans de préparation (ORSEC, plan blanc, plan rouge, plan de contingence, etc.) et à la couverture médicale des grands rassemblements.

Fonctionnement

Le SAMU NATIONAL dans son fonctionnement, a mis en place un dispositif lui permettant d’assurer une meilleure prise en charge des urgences.

Le Centre de réception et régulation des appels (CRRA)

Pour le système de communication, le SAMU a une salle de réception et de régulation des appels avec un numéro unique et gratuit le 1515 destiné uniquement aux urgences médicales. L’équipe de régulation composée d’un Permanencier Aide à la Régulation Médicale (PARM) et d’un médecin anesthésiste réanimateur ou urgentiste, assure 24H /24H le traitement des appels et l’envoi d’une équipe mobile en cas de besoin .
Le CRRA comprend quatre postes téléphoniques et quatre ordinateurs (deux postes pour les PARM, un pour le médecin régulateur et un pour le sapeur pompier) avec une connexion internet 24H/24H, le tout relié par un system de call center.
Les appels sont directement reçus par les PARM, qui procèdent à l’enregistrement des informations concernant l’appelant et le malade, puis à l’aide d’un système « réseau » transfert l’appel vers le poste médecin, qui entre en contact avec le malade pour décider de la réponse la mieux adaptée à son état clinique. Le même système de transfert permet au médecin du SMUR de donner ou de recevoir des informations du médecin régulateur.
En cas d’encombrement sur le réseau (plusieurs appels entrants en même temps), ou de dérangement de la ligne, les appels sont automatiquement répondus par le système et sont considérés comme non traités.
Ainsi le logiciel permet d’enregistrer l’ensemble des appels entrants, et déterminer la fréquence de chaque appel.
Le CRRA assure un service continu et une réponse adaptée rapide, tout en préservant une neutralité absolue au regard des secteurs public ou privé.

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Table des matières

PREMIERE PARTIE : Généralités
1. Les urgences obstétricales
1.1. Définition
1.2. Les principales urgences obstétricales
1.2.1. La pré-éclampsie sévère
1.2.2. L’éclampsie
1.2.3. Les hémorragies obstétricales
1.2.4. Les accouchements extrahospitaliers
2. La médecine préhospitalière et le système SAMU
2.1 La médecine préhospitalière
2.2 Le Service d’Assistance Médicale Urgente (SAMU)
3. La régulation médicale
3.1. La régulation médicale comme outil de télécommunication
3.2. La justification de la régulation médicale
3.3. Le dossier médical de régulation
3.4. Les catégories d’urgences
3.5. La régulation chez la parturiente
3.6. Les indications d’une intervention médicalisée en régulation
4. Le Service Mobile d’Urgence et de Réanimation
4.1. Définition
4.2. Les interventions du SMUR
4.2.1. Le transport sanitaire
4.2.2. Les interventions primaires
4.2.3. Les interventions secondaires
4.2.4. Composition de l’équipe SMUR
4.2.5. Les objectifs de la prise en charge médicalisée
4.2.6. Les véhicules sanitaires/vecteurs du SMUR
4.2.7. Les équipements du SMUR
DEUXIEME PARTIE :
1. Cadre d’étude
1.1. Présentation du SAMU National
1.1.1. Historique du SAMU National
1.1.2. Les infrastructures
1.1.3. Organisation
1.1.4. Rôle du SAMU
1.1.5. Missions du SAMU
1.1.6. Fonctionnement du SAMU National
1.1.6.1. Le Centre de réception et de régulation des appels
1.1.6.2 Le SMUR
1.1.7. Le personnel
2. Patients et méthodes
2.1. Type d’étude
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Critères de non inclusion
2.4. Méthodologie
2.5. Les paramètres étudiés
2.5. Analyse et interprétation des données
3. Résultats
3.1. Données épidémiologique
3.2. Données du SMUR
3.3. Données cliniques
3.4. Données thérapeutiques
3.5. Les structures d’accueil
4. Commentaires et discussions
4.1. Données épidémiologiques
4.2. Données du SMUR
4.3. Données cliniques
4.4. Données thérapeutiques
4.5. Les structures d’accueil
Conclusion
Recommandations
Références bibliographiques

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