Soutenance mémoire
VASCULARISATION-INNERVATION
Artères
La glande thyroïde est vascularisée par 3 sources artérielles:
❖ L’artère thyroïdienne supérieure qui naît de la carotide externe,
aborde la glande au niveau du pôle supérieur et s’épanouit à ce niveau en 3 branches (médiale, antérolatérale, postérieure). La branche médiale s’anastomose avec son homologue pour former l’arcade sus isthmique.
❖ L’artère thyroïdienne moyenne très inconstante naît le plus souvent de la crosse aortique et aborde la glande par le bord inférieur de l’isthme.
❖ L’artère thyroïdienne inférieure naît du tronc thyro-bicervicoscapulaire. Elle aborde la glande au niveau du lobe latéral puis s’épanouit en ses branches terminales. La branche médiale s’anastomose avec son homologue pour former l’arcade sous isthmique .
Veines
Le drainage veineux de la thyroïde se fait par 3 voies :
❖ La veine thyroïdienne supérieure se jette dans le tronc thyropharyngo-facial ;
❖ La veine thyroïdienne moyenne inconstante se jette directement dans la veine jugulaire interne;
❖ La veine thyroïdienne inférieure a un trajet descendant du pôle inférieur vers le tronc veineux brachio-céphalique .
Nerfs
L’innervation de la glande thyroïde provient du sympathique cervical par des branches qui suivent les vaisseaux et du pneumogastrique par les nerfs laryngés supérieurs et par les récurrents.
Lymphatiques
Les collecteurs lymphatiques se répartissent essentiellement dans trois directions : Les collecteurs supérieurs et latéraux gagnent le groupe sous digastrique des ganglions de la chaîne jugulaire interne alors que les collecteurs médians font un relais dans les ganglions pré-laryngés. Les collecteurs inférieurs et latéraux gagnent les ganglions externes de la chaîne jugulaire interne et les chaînes récurrentielles. Les collecteurs médians font un relais dans les ganglions prétracheaux. Il faut noter que d’autres collecteurs peuvent gagner les ganglions médiastinaux antérieurs. Les différents relais sont étagés et peuvent même être croisés[37]. La richesse vasculaire du corps thyroïde exacerbée dans les tumeurs de la glande explique le caractère souvent hémorragique de la chirurgie thyroïdienne. Par ailleurs l’intimité des rapports vasculo-nerveux avec les glandes thyroïde et parathyroïdiennes est à l’origine du risque récurrentiel et parathyroïdien au cours de la chirurgie du corps thyroïde. C’est dire l’intérêt d’une dissection minutieuse des récurrents et des parathyroïdes qui doivent être identifiés et respectés. Les coagulations intempestives et les ligatures en masse doivent être bannies dans ce type de chirurgie. L’hémostase doit cependant être parfaite pour avoir un champs opératoire propre et éviter le facteur hématome post-opératoire .
EPIDEMIOLOGIE DES NODULES THYROIDIENS
PREVALENCE
La prévalence des nodules thyroïdiens est difficile à connaître. Elle dépend évidemment du contexte régional (conditions nutritionnelles)mais aussi des moyens diagnostiques. On admet que 2 à 5 % de la population adulte sont porteurs de nodules thyroïdiens palpables. Cette prévalence atteint 41 % avec les explorations échographiques permettant la détection de nodules thyroïdiens infra-cliniques isolés ou à l’intérieur de goître multinodulaire. Cette incidence atteint 49 % après étude des pièces autopsiques ce qui souligne le caractère quiescent de beaucoup de nodules. Seuls 12% de ces nodules dépassent 1cm[34].
REPARTITION SELON LE SEXE
La prédominance féminine est universellement reconnue et généralement estimée à quatre voire six fois supérieure. Cela est en rapport avec l’influence des stéroïdes sexuels[5,22].
REPARTITION SELON L’AGE
La prévalence en fonction de l’âge suit une relation linéaire; elle est inférieure à 20% jusqu’à 20 ans; autour de 40% à 50 ans, et atteint 60% à 70 ans[25]. La nature des nodules se repartit ainsi: 19% sont kystiques, 69% sont pleines et 12 % sont mixtes[20,25].
AUTRES FACTEURS DE RISQUE
D’autres facteurs apparaissent importants dans la genèse des nodules thyroïdiens:
-l’apport iodé : un apport iodé insuffisant favorise l’apparition de goître et de tumeurs thyroïdiennes, en entraînant une hypersensibilité à la TSH, et surtout en limitant les possibilités de synthèse de T3 et T4, avec pour conséquence une élévation de la TSH
-l’impact génétique est illustré par l’existence de familles à goîtres multinodulaires ou à nodules. Ceci est particulièrement net chez les jumeaux homozygotes chez lesquels on retrouve une concordance de 70%[49].Cela est en rapport avec un trouble de l’hormonogenèse thyroïdienne, mais l’origine exacte de ces troubles n’est pas encore précisée. De la même façon, on connaît l’existence de formes familiales de cancer papillaire de la thyroïde, parfois associées à d’autres pathologies(polypose colique).
-les radiations ionisantes favorisent l’apparition de tumeurs du corps thyroïde et particulièrement de cancers papillaires. Cela a été démontré après l’explosion de Tchernobyl. L’irradiation chez les enfants et adolescents est particulièrement dangereuse. Le temps d’apparition du cancer est très long estimé entre 10 et 40 ans.
CLINIQUE
L’examen clinique d’un patient porteur d’un goître nodulaire doit être mené avec tact et douceur.
L’EXAMEN PHYSIQUE
L’inspection du cou se fait chez un sujet assis tête en extension, en lui demandant d’avaler sa salive, ou mieux en le faisant boire un verre d’eau par petites gorgées. L’inspection se fera de face et mieux de profil. La palpation doit être attentive sur un sujet assis, tête légèrement fléchie, en se plaçant devant puis derrière le malade et en s’aidant des mouvements de déglutition.
• L’examen permet de préciser :
le volume ;
le siège isthmique ou lobaire du ou des nodules ;
le nombre de nodules ;
la forme arrondie ou non, lisse ou irrégulière ;
la consistance ferme plus ou moins dure ou parfois pierreuse ;
la mobilité par rapport aux plans superficiels et profonds ;
les limites nettes ou imprécises.
Il faudra préciser l’état du reste du parenchyme(normal, hypertrophique ou comportant d’autres nodules de plus petites tailles). Au terme de cet examen clinique une première classification clinique peut être effectuée permettant de distinguer : le nodule isolé ou solitaire ; le goître multinodulaire depuis la constatation de deux nodules jusqu’aux volumineux goîtres multinodulaires diffus ; le goître plongeant dont le pôle inférieur ne peut être accroché par les doigts en position d’extension extrême de la tête. L’examen clinique recherchera systématiquement des adénopathies satellites en explorant toutes les chaînes cervicales. Il faudra systématiquement faire un bilan endocrinien recherchant des signes d’hyper ou d’hypothyroïdie. Les signes d’hyperthyroïdie sont: l’amaigrissement, les palpitations, la dyspnée, le tremblement fin et régulier, l’hyperthermie, la thermo-phobie, la polydipsie, la polyurie, l’hypersudation, la rétraction des paupières, la tachycardie persistante avec éclat des bruits du cœur, la faiblesse musculaire avec signe du tabouret. Les signes d’hypothyroïdie sont: le visage arrondi, les paupières épaissies, le nez élargi, l’apathie, le trouble du sommeil, la raucité de la voix, la constipation , les crampes musculaires etc… L’examen laryngé est systématique et peut mettre en évidence une paralysie récurrentielle.
PARACLINIQUE
BIOLOGIE
Le dosage des hormones thyroïdiennes (T3 ,T4) et du TSH permet de rechercher une dysthyroïdie (hyper ou hypothyroïdie).Le dosage systématique de la TSH ultra sensible est le meilleur test de dépistage des dysthyroïdies[5].Le dosage de la T3 et de la T4 n’est donc justifié qu’en cas d’élévation ou d’abaissement de la TSH ultrasensible. En cas d’effondrement de la TSH, il permet d’apprécier le degré d’intensité de l’hyperthyroïdie et d’évaluer l’efficacité du traitement médical nécessaire à la préparation du patient[21]. Le dosage de la thyrocalcitonine doit être fait chaque fois que des éléments cliniques ou des antécédents familiaux peuvent faire envisager un cancer médullaire de la thyroïde.
IMAGERIE
➤ Echographie thyroïdienne
Elle représente l’examen morphologique le plus simple et le moins coûteux. Elle apparaît d’un grand intérêt pour préciser le nombre de nodules, leur caractère liquidien ou non et fait discuter au mieux l’étendue de l’exérèse chirurgicale. Les techniques évoluent actuellement dans le sens de la sensibilité avec l’avènement des sondes à haute fréquence voire même à très haute fréquence permettant d’obtenir une définition remarquable avec un pouvoir de résolution de l’ordre du millimètre[5]. Ainsi une bonne échographie doit être faite avec une sonde linéaire de 7,5 MHz ou plus [10]. L’examen doit être précédé d’une palpation cervicale et se déroule sur un patient en décubitus, tête en hyperextension. L’étude est effectuée sur des incidences transversales et longitudinales. Elle permet la détection de nodules de faible taille 1 à 5 mm.
L’écho-doppler pulsé avec coloration permet une visualisation des vaisseaux intrathyroïdiens et une approche quantitative de la vascularisation thyroïdienne [18]. Dans ces conditions techniques, l’échographie est la technique la plus sensible pour détecter les nodules thyroïdiens. Ainsi , 2/3 des nodules isolés ne le sont plus après examen échographique. Cependant on ne saurait prendre une décision sur la constatation à l’échographie d’un nodule infra-clinique[6]. Par contre la présence de multiples petits nodules, à côté d’un nodule clinique, peut modifier une décision thérapeutique. Description échographique du nodule thyroïdien . Il paraît indispensable d’obtenir une certaine standardisation de la terminologie échographique afin de permettre une meilleure reproductibilité des examens et une réduction du caractère opérateur dépendant. L’échographiste doit préciser[18] :
• le siége lobaire ou isthmique; polaire supérieur, inférieur ou médio-lobaire ;
• l’échostructure du nodule.
Elle permet de distinguer 3 sortes de nodules : le nodule liquidien ou anéchogéne(vide d’écho au réglage normal du gain, à contours nets et à paroi fine, avec renforcement postérieur, se remplissant uniformément d’échos diffus à la saturation du gain). De tels nodules sont très rares (moins de 5 %) mais la probabilité de cancer est presque nulle [20 ;18] ; Le nodule solide : il peut être hyperéchogène (environ 20 % des nodules avec probabilité de cancer de 5 % ), isoéchogéne(avec probabilité de cancer de 25 % si le halo est incomplet et de 7 % si le halo est complet)[47] ; hypoéchogéne(le risque de cancer est de 50 % dans toutes les séries récentes )[52]; Le nodule mixte : il représente environ 25 % des nodules. L’importance relative de la composante liquidienne doit être notée soigneusement car le pourcentage de cancers augmente avec la composante solide .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE :RAPPELS
I.RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
II. RAPPELS HISTOLOGIQUES
III. RAPPELS ANATOMIQUES
III-1.Anatomie descriptive
III-2. Rapports
III-2-1. Loge thyroïdienne
III-2-2. Rapports avec les plans superficiels
III-2-3. Rapports avec les nerfs récurrents, les glandes parathyroïdes ,le paquet vasculo-nerveux du cou
III-3. Vascularisation-Innervation
III-3-1. Artères
III-3-2. Veines
III-3-3. Nerfs
III-3-4. Lymphatiques
IV. EPIDEMIOLOGIE DES NODULES THYROIDIENS
IV-1. Prévalence
IV-2. Répartition selon le sexe
IV-3. Répartition selon l’âge
IV-4. Autres facteurs de risque
V. CLINIQUE
V-1. Interrogatoire
V-2. Examen physique
VI. PARACLINIQUE
VI-1. Biologie
VI-2. Imagerie
Echographie
Scintigraphie
Radiographie cervicale
Tomodensitométrie et Imagerie par résonance magnétique
VI-3-3. Ponction échoguidée
VI-3-4. Examen extemporané
VII. ASPECTS ANATOMOCLINIQUES DES NODULES THYROIDIENS
VII-1/Nodules bénins
VII-1-1/Nodule isolé
VII-1-2/Goître multinodulaire
VII-1-3/Autres aspects particuliers de goîtres
VII-2.Nodules malins
Cancers papillaires
Cancers vésiculaires
Cancers médullaires
Cancers indifférenciés ou anaplasiques
VIII. TRAITEMENT DES NODULES THYROIDIENS
VIII-1.Buts
VIII-2.Moyens et méthodes
VIII-3.Indications
VIII-4. Résultats
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I-Cadre d’étude
II-Patients et méthodes
III-Résultats
III-1/Aspects épidémiologiques
III-1-1/Fréquence
III-1-2/Répartition selon l’âge
III-1-3/Répartition selon le sexe
III-1-3/Facteurs de risque
III-2/Aspects cliniques
III-3/Aspects paracliniques
III-4/Aspects thérapeutiques
III-4-1/Données de l’exploration per-opératoire
III-4-2/Gestes chirurgicaux
III-4-3/Contrôle des récurrents et des parathyroïdes
III-4-4/Drainage aspiratif
III-5/Suites opératoires
III-5-1/Suites opératoires immédiates
III-5-2/Suites opératoires tardives
III-6/Données histologiques
IV- Commentaires
IV-1/Aspects épidémiologiques
IV-1-1/Prévalence
IV-1-2/Répartition selon le sexe
IV-1-3/Répartition selon l’âge
IV-2/Aspects cliniques
IV-3/Aspects paracliniques
IV-4/Aspects thérapeutiques
IV-5/Aspects histologiques
IV-6/Morbidité-Mortalité
CONCLUSIONS GENERALES
BIBLIOGRAPHIE
