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Système ligamentaire
De nombreuses descriptions anatomiques des ligaments existent. Un moyen simple et nécessaire de comprendre les instabilités du carpe est de distinguer les ligaments intrinsèques ou interosseux et les ligaments extrinsèques. [47]
Nous rappelons les principaux éléments anatomiques ligamentaires, nécessaires à la compréhension et à la prise en charge des instabilités du carpe.
Ligaments interosseux
Les ligaments interosseux (figure 5 et 6) unissent des os adjacents. On distingue trois groupes significatifs. :
– Ligaments scapholunaire et lunotriquétral
On distingue deux ligaments interosseux qui unissent le lunatum au scaphoïde et au triquetrum. Les deux sont constitués en forme de U continu de dorsal à proximal et à palmaire. Ils sont très courts et épais, de façon à parfaitement convenir aux mouvements harmonieux de la première rangée des os du carpe. Leur surface supérieure, partie de l’articulation radiocarpienne, est encroûtée de cartilage.
Le ligament scapholunaire est le principal. Il est en importance au poignet ce que le ligament croisé antérieur est au genou. De façon paradoxale, bien que court et épais, il autorise une rotation relative de 30 à 35° entre les deux os. Il comporte une partie antérieure, relativement mince, et une partie postérieure, plus épaisse et résistante, qui constitue l’axe de rotation des deux os.
– Ligaments interosseux de la rangée distale
Les ligaments qui unissent entre eux les quatre os de la rangée distale, par opposition à ceux de la première rangée, sont doubles et se distinguent en ligaments palmaire et dorsal.
– Ligaments interosseux antébrachio-carpiens
Ces ligaments, considérés comme intrinsèques, unissent l’avant-bras à la première rangée, parmi lesquels on cite en avant :
le ligament radioscapholunaire (RSL) de Testut, ou court ligament radio (scapho) lunaire ; seul élément longitudinal, il joue un rôle important de porte-vaisseaux, très richement synovialisé, et il peut se trouver rompu dans la dissociation scapholunaire;
le ligament ulnolunaire (UL).
Ligaments extrinsèques
Les ligaments extrinsèques (figures 5 et 6) sont essentiels ; ils croisent les os du carpe. Un raisonnement logique permet de s’en souvenir :
Le radius et le carpe tournent autour de l’axe de l’ulna ; par conséquent, les ligaments extrinsèques principaux fixent le carpe au radius, laissant libre l’axe de l’ulna.
La plupart des contraintes s’exercent en extension ; les ligaments principaux sont donc en palmaire.
Ces contraintes tendent à dévier le carpe en dedans et en supination. Les ligaments doivent donc s’étendre de la partie latérale du radius à la partie ulnaire du carpe.
– Trois ligaments palmaires
Deux ligaments extrinsèques palmaires principaux répondent à ces critères :
Le ligament radioscaphocapital (RSC), de la marge antérieure du radius, en avant de la taille du scaphoïde au centre palmaire du capitatum. C’est autour de cette « écharpe » ligamentaire (sling ligament des Anglo-Saxons) que le scaphoïde s’incline en flexion. Il ne s’insère pas sur le scaphoïde.
Le ligament radiolunotriquétral (RLT), ou long ligament radiolunaire, s’étend de la styloïde radiale, en dedans de l’insertion du RSC, s’attache fermement au lunatum puis au triquetrum. Il barre obliquement la face antérieure du carpe (branche latérale du V de Poirier).
Un troisième ligament extrinsèque palmaire doit être connu : le ligament triquétrohamatocapital (THC).
L’espace entre ces trois ligaments palmaires participe à la constitution de l’espace de Poirier, zone de faiblesse en regard de la corne antérieure du lunatum.
– Deux ligaments dorsaux
Plus concernés par l’abord que par le mécanisme des lésions. Ce sont :
Le ligament dorsal radiocarpien, qui coiffe du radius le scaphoïde, le lunatum et le triquétrum, participant à la fronde du triquétrum.
Le ligament dorsal intercarpien, entre le scaphoïde distal, le capitatum et le hamatum.
Les muscles
Les mouvements du poignet sont le produit d’action des tendons spécifiques qui s’insèrent sur les métacarpiens, de l’effet indirect ou secondaire des muscles extrinsèques des doigts (fléchisseurs-extenseurs). Les os du carpe n’ont pas d’insertions tendineuses mais ils se mobilisent de façon indirecte comme un segment intercalé. On peut distinguer 4 groupes musculaires :
Les muscles fléchisseurs du poignet : Ce sont :
le muscle fléchisseur radial du carpe (muscle flexor carpi radialis),
le muscle fléchisseur ulnaire du carpe (muscle flexor carpi ulnaris),
le muscle long palmaire (muscle palmaris longus) et le muscle fléchisseur des doigts.
Les muscles extenseurs du poignet :
le muscle extenseur ulnaire du carpe (muscle extensor carpi ulnaris),
lemuscle long extenseur radial du carpe (muscle extensor carpi radialislongus),
le muscle court extenseur radial du carpe (muscle extensor carpi radialis brevis) et les muscles extenseurs des doigts.
Les muscles adducteurs du poignet : ce sont le muscle fléchisseur ulnaire du carpe et le muscle extenseur ulnaire du carpe.
Les muscles abducteurs du poignet : représentés par le muscle fléchisseur radial du carpe, le muscle long palmaire, le muscle long extenseur radial du carpe, le muscle court extenseur radial du carpe, le muscle long abducteur du pouce et le muscle court extenseur du pouce.
Tous ces muscles interviennent de manière synergique pour stabiliser le poignet et l’orienter.
La vascularisation et l’innervation
MESTDAGH [48] a montré que la vascularisation artérielle du carpe ne dépendait exclusivement que des artères radiale et ulnaire et de l’arcade palmaire profonde, et a insisté sur l’importance du système interosseux :
A la face palmaire, l’artère interosseuse antérieure s’unit, en amont de l’interligne radio-carpien à une fine branche de l’artère radiale pour former une arcade grêle : l’arcade transverse antérieure du carpe.
A la face dorsale, les artères interosseuses postérieures et antérieures se rejoignent et s’unissent à l’arcade dorsale du carpe.
De ces deux arcades naissent la plupart des vaisseaux destinés aux os ducarpe.
Vascularisation de lunatum
Le lunatum est vascularisé par des vaisseaux nourriciers par ses faces antérieure et postérieure. En arrière, des vaisseaux naissent essentiellement de l’arcade dorsale du carpe, de l’artère radiale et de l’artère interosseuse postérieure.
L’artère scapholunaire postérieure, branche de l’artère radiale, vascularise scaphoïde et lunatum. Sa vascularisation postérieure est donc principalement inférieure et latérale, « supportée » par le frein postérieur et le ligament scapholunaire.
La face antérieure est abordée par plusieurs vaisseaux : une ou deux artères descendantes de l’arcade transverse antérieure, une branche de l’artère radiale ou de l’artère radiopalmaire.
Au total, contrairement à sa réputation, le lunatum est un os bien vascularisé. Le rôle des ligaments interosseux et des deux freins, antérieur et postérieur, reste essentiel. Ceux-ci se comportent comme « protège-vaisseaux ». Cette vascularisation, partagée entre les deux plans antérieur et postérieur, est essentiellement latérale. La fréquence de la conservation du frein antérieur, et de la forme trans-scaphoïdienne, explique sûrement la relative rareté de la nécrose ischémique du lunatum.
Vascularisation du scaphoïde (figure 8)
Elle est assurée par deux réseaux vasculaires extraosseux et intraosseux.
Le réseau extraosseux
Il est formé à partir de l’artère radiale et ses branches réalisant un réseau anastomotique pénétrant l’os au niveau des attaches ligamentaires par les trous nourriciers.
Au niveau du corps, les artères dorsoradiales provenant des arcades radiocarpiennes ou intercarpiennes pénètrent l’os au niveau de la crête dorsale assurant ainsi 70 à 80 % de la vascularisation du scaphoïde.
Les 20 à 30% restants, à savoir la partie distale du scaphoïde, sont vascularisés par des branches antérieures de l’artère radiale et l’arcade palmaire superficielle ; celles-ci pénètrent dans l’os au niveau de la face externe de la tubérosité.
Le réseau intraosseux
Les deux réseaux vasculaires ne présentent aucune anastomose entre eux (type 1 selon Gelbermann) [22]. La vascularisation du pôle proximal est uniquement assurée par le système intraosseux. On peut schématiquement comparer cette situation à celle de l’extrémité supérieure du fémur. On comprend ainsi la difficulté de consolidation et le risque d’ostéonécrose des fractures proximales du scaphoïde.
Les concepts biomécaniques
Les os du carpe ont été décrits de deux manières :
– une division horizontale permettant la description de deux rangées ;
– et une division verticale introduisant la notion de colonnes [33].
Subdivision en rangées (division horizontale)
Les trois premiers os (scaphoïde, lunatum et triquetrum) de la première rangée forment le chainon intercalaire instable compris entre la glène ante brachiale et la deuxième rangée [33].
Les ligaments (interosseux) reliant ces trois os ont un double rôle : d’une part, ils rendent la première rangée déformable enpermettant des mouvements entre eux ; d’autre part, ils transmettent les forces et le mouvement d’un os à l’autre, de façon harmonieuse, en maintenant la cohésion des os du carpe [40].
La rangée inférieure ou deuxième rangée est constituée de dehors en dedans du trapèze, trapézoïde, capitatum et hamatum unis entre eux par des ligaments interosseux. Il existe peu de mobilité entre ces différents os et ils se comportent comme un seul bloc osseux au point de vue fonctionnel [33,42].Kapandji parle de bloc solidaire avec les quatre derniers métacarpiens [33].
La conception classique
Le carpe est considéré comme un bloc quasi-indéformable. Le mouvement se réalise au niveau de deux articulations : la radio-ulno-carpienne et la médio-carpienne.
Lors de la flexion, la rangée supérieure subit une abduction, compensée par une adduction de la rangée inférieure. Lors de l’extension, les composantes sont inversées: adduction de la première rangée et abduction de la deuxième.
Lors de l’abduction, la rangée supérieure bascule en flexion et la rangée inférieure se redresse en extension. Lors de l’adduction, le phénomène inverse se produit.
Au fil des études, des notions nouvelles sont apparues comme la variabilité de l’axe du mouvement : il n’existe pas un axe fixe mais une multitude d’axes instantanés au cours dumouvement.
La conception moderne
Nous opposons le « carpe monobloc » de la conception classique au « carpe à géométrie variable ». Grâce aux mouvements élémentaires des articulations intracarpiennes, le carpe modifie sa forme pour s’adapter aux contraintes et conserver sa cohérence interne, c’est-à-dire sa cohérence spatiale. Cet équilibre dynamique peut être compromis par la moindre rupture ligamentaire ou un changement minime de forme d’un os.
Nous introduisons ainsi la notion que la rangée supérieure constitue un chaînon, une structure intercalaire qui, par le mouvement élémentaire de ses constituants, va combler à tout instant l’espace utile appelé autrement distance utile, « laissé libre » entre la glène antebrachiale et la rangée inférieure. En 1983, Kuhlmann avait défini la première rangée du carpe comme un segment intercalaire adaptatif.
les mouvements élémentaires des os de la première rangée du carpe
Les mouvements élémentaires de chaque os permettent d’interposer un diamètre approprié à la distance utile entre la glène et la deuxième rangée. Il y a donc une adaptation permanente des contours du condyle carpien.
Le scaphoïde:
Lors de la flexion du poignet, la distance utile du scaphoïde augmente alors qu’elle diminue lors de l’extension. Le scaphoïde s’horizontalise lors de la flexion, il est«couché ».
A l’inverse, il se verticalise en extension pour présenter son plus petit diamètre.
En abduction, la distance utile du scaphoïde diminue, alors qu’elle augmente en adduction.
En inclinaison radiale, le scaphoïde est comprimé entre la glène antebrachiale, le trapèze et le lunatum : la distance utile diminuant, il se couche, s’horizontalise.
En inclinaison ulnaire, le déplacement du trapèze vers le bas offre plus d’espace au scaphoïde :la distance utile augmente, le scaphoïde présente son plus grand diamètre, il se redresse, se verticalise.
Lunatum:
Lors de la flexion du poignet, la distance utile du lunatum augmente alors qu’elle diminue en extension. Ainsi, la bascule du lunatum et du scaphoïde se fait dans le même sens.
En flexion du poignet, le lunatum bascule en arrière pour présenter sa distance utile la plus grande, il se met en extension.
En extension du poignet, la distance utile diminue, le lunatum doit présenter son plus petit diamètre, il bascule en avant et en flexion.
En abduction/adduction, la distance utile du lunatum évolue en sens inverse de celle du scaphoïde ce qui se traduit par une augmentation en abduction et une diminution en adduction.
En inclinaison radiale, le déplacement de la rangée supérieure est freiné en interne par le ligament latéral interne et la fronde de Kuhlmann tandis que la deuxième rangée continue de tourner. Le capitatum est attiré vers le bas offrant un espace plus grand au lunatum qui bascule en arrière en extension.
En inclinaison ulnaire, le capitatum comprime le lunatum qui bascule en avant en flexion pour présenter une distance utile plus petite.
Mouvements couplés du scaphoïde et lunatum:
Le scaphoïde est uni au lunatum par le ligament interosseux scapholunaire. Ainsi, les deux os basculent ensemble dans le même sens :
– Lorsque le scaphoïde « se met debout », il entraine la bascule du lunatum vers l’avant, dans le sens d’un possible déséquilibre dorsal ;
– Lorsque le scaphoïde « se couche », il entraine la bascule du lunatum vers l’arrière, créant un possible déséquilibre palmaire.
Le ligament scapholunaire est souple, il peut exister un décalage de rotation des deux os l’un par rapport à l’autre de 30°.
Mouvements couplés du lunatum et triquetrum:
Le triquetrum et le lunatum sont unis par le ligament interosseux triquetrolunaire. Les mouvements du triquetrum sont transmis au lunatum. Ainsi, l’extension du triquetrum entraine celle du lunatum et inversement.
Ce ligament interosseux est plus puissant que le ligament scapholunaire ; il existe peu de décalage de rotation entre le lunatum et le triquetrum.
Le lunatum est donc sous l’influence de forces fléchissantes sur son versant radial et à des forces d’extension sur son versant ulnaire. C’est l’équilibre de ces forces qui conditionne sa position.
Les mouvements globaux du carpe
Il s’agit d’intégrer les mouvements isolés des os du carpe dans un mouvement global du carpe.
Carpe en abduction/ inclinaison radiale:
La rangée inférieure est attirée en haut et en dehors alors que la rangée supérieure se déplace en dedans. Il existe donc une flexion des trois os de la première rangée du carpe.
Carpe en adduction/inclinaison ulnaire:
La rangée inférieure est attirée en dedans et en haut alors que la rangée supérieure se déplace en dehors.
Du côté radial, la distance utile augmente, le scaphoïde se redresse en extension.
Du côté ulnaire, la distance utile diminue, le triquetrum prend sa position basse en extension.
Le lunatum est entraîné en extension par ces deux voisins, il bascule en avant en position de déséquilibre dorsal.
Il se produit donc une extension des trois os de la première rangée du carpe.
Carpe en flexion:
La distance utile augmente. Le scaphoïde présente son plus grand diamètre et se positionne en flexion.
Le lunatum se positionne en flexion. Le triquetrum adopte sa position haute.
Les trois os de la première rangée du carpe sont en flexion.
La concavité antérieure du carpe explique qu’il soit plus stable en flexion qu’en extension.
Carpe en extension:
La distance utile diminue. Le scaphoïde se redresse, il se met en extension.
Le lunatum présente son plus petit diamètre, il se met donc en extension. Le triquetrum retrouve sa place basse en extension.
Les trois os de la première rangée du carpe sont donc en extension.
ZONES DE FAIBLESSE
Ce chapitre consiste à énoncer les zones de faiblesse du carpe pouvant expliquer les différents types de luxations périlunaires du carpe en reprenant les éléments anatomiques et biomécaniques impliqués.
L’espace périlunaire de Poirier
L’espace périlunaire de Poirier (figure11) est situé entre les deux V palmaires formés par les ligaments extrinsèques. Cet espace correspond au lunatum. Le lunatum est vulnérable pouvant expliquer les luxations périlunaires.
Analyse du résultat
Les lignes graisseuses radiales et scaphoïdiennes doivent être étudiées.
Les trois arcs carpiens décrits par Gilula, (figure13) normalement harmonieux qui définissent les relations normales des os entre eux
Les interlignes articulaires qui ne dépassent pas 2 mm d’épaisseur en dehors des sujets hyperlaxes.
La morphologie et les contours de chaque os qui sont respectés :
– L’extrémité inférieure du radius est représentée par la superposition de plusieurs lignes. La ligne la plus distale correspond au rebord dorsal de l’extrémité inférieure du radius (plus basse que le rebord antérieur). Les deux autres correspondent à la ligne de projection du rebord antérieur de l’extrémité inférieure et à un surcroît d’opacité dû à la tangence des rayons X avec la surface de la cavité articulaire.
– Deux concavités sont souvent dessinées par la fossette du lunatum et la fossette du scaphoïde;
– Le scaphoïde présente sur sa face palmaire le tubercule du scaphoïde qui détermine une image enanneauincomplet. Plus le scaphoïde s’horizontalise, plus le signe de l’anneau est complet.
– Le lunatum, ses deux cornes se superposent donnant un aspect quadrangulaire sur la radiographie.
– Le triquetrum se superpose avec le pisiforme.
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS ANATOMIQUES
1. Les éléments osseux (figure 1)
1.1. Extrémité distale des deux os de l’avant-bras
1.1.1. Le radius
1.1.2. L’ulna
1.2. Les os du carpe
1.2.1. La rangée proximale
Le scaphoïde
Le Lunatum
Le triquetrum
Le pisiforme
1.2.2. La rangée distale
Le trapèze
Le trapézoïde
Le capitatum
L’hamatum
2. Arthrologie
2. 1.Articulation radio-carpienne
2.2. Articulations inter-carpiennes
3. Système ligamentaire
3.2. Ligaments interosseux
3.2. Ligaments extrinsèques
4. Les muscles
5. La vascularisation et l’innervation
5.1. Vascularisation de lunatum
5.2. Vascularisation du scaphoïde (figure 8)
5.3. L’innervation
BIOMECANIQUE
1. Mouvements et amplitudes du poignet
2. Les concepts biomécaniques
2.1. Subdivision en rangées (division horizontale)
2.2. Notion de colonnes (division verticale)
1. La conception classique
2. La conception moderne
a) Les mouvements élémentaires des os de la première rangée du carpe
Mouvements couplés du scaphoïde et lunatum
Mouvements couplés du lunatum et triquetrum
b) Les mouvements globaux du carpe
ZONES DE FAIBLESSE
1. L’espace périlunaire de Poirier
2. Les arcs de Johnson
ANATOMIE RADIOLOGIQUE DUPOIGNET [51, 57, 60, 63]
1. Incidence du poignet de face paume/plaque postéro antérieure
a) Technique
b) Critères de qualité de prise du cliché
c) Analyse du résultat
d) Mesures effectuées sur cliché de face
3. Cliché de profil
a) Technique
b) Critères de qualité de prise du cliché
c) Résultats
d) Mesures effectuées sur le cliché de profil
4. Clichés dynamiques
5. Explorations complémentaires
ANATOMOPATHOLOGIE
1. Mécanismes
2. Les lésions
2.1. Les luxations périlunaires postérieures
1.2. Les luxations péri lunaires antérieures
3. Classification
3.1. Classification de Witwoët et Allieu [74]
3.2. Classification de Herzberg [24]
DIAGNOSTIC
Le diagnostic d’une luxation péri lunaire du carpe est clinique et radiographique
1. Clinique
1.1. L’Interrogatoire précise
1.2. Les signes physiques
1.2.1. L’inspection
1.2.2. La palpation
1.2.3. La recherche de complications immédiates et de lésions associées
2. Imagerie médicale
2.1. Radiographie standard
2.1.1. Technique
2.1.2. Résultats
2.2. Tomodensitométrie (TDM)
3. Evolution
3.1. Eléments de surveillance
3.2. Les modalités évolutives
4. Complications
4.1. Complications précoces
4.2. Complications secondaires
4.3. Complications tardives
TRAITEMENT
1. But
2. Moyens et méthodes
2.1. Orthopédiques
2.1.1. Réduction
2.1.2. Immobilisation
2.2. Traitement chirurgical
2.2.1. Voie d’abord postérieure
2.2.2. Voie d’abord antérieure
2.2.3. Double voie d’abord
2.3. Médicaux
3. Indications
Lésions récentes
Les lésions anciennes
4. La rééducation
MATERIEL ET MÉTHODES
1. Cadre d’étude
2. Matériels et méthodes
2.1. Matériels
2.1.1. Supports utilisés
2.1.2. Critères d’inclusion
2.1.3. Critères de non inclusion
2.2. Méthodes
2.2.1. Types d’études
2.2.2. Paramètres étudiés
2.2.3. Critères de jugement
Critères subjectifs
Critères objectifs
RESULTATS
1. Données épidémiologiques
1.1. Répartition de nos patients selon l’âge
1.2. Le sexe
1.3. La profession
2. Aspects cliniques
2.1. Mécanisme lésionnel
2.2. Répartition des patients selon le type d’accident
2.3. Répartition des patients selon le côté atteint
2.4. Le côté dominant
2.5. L’ouverture cutanée
2.6. Atteintes nerveuse et vasculaire
2.7. Lésions associées
2.8. Le retard diagnostique
2.9. Selon l’ancienneté
3. Aspects anatomiques
4. Aspects thérapeutiques
4.1. Délai de prise en charge thérapeutique
4.2. Répartition des patients selon le type de traitement
4.3. Répartition des patients selon la voie d’abord
4.4. Complications
5. Résultats évolutifs
5.1. Résultats subjectifs
5.2. Résultats objectifs
DISCUSSION
1. Données épidémiologiques
2. Aspects cliniques
3. Aspects anatomiques
4. Aspects thérapeutiques
5.Sur le plan évolutif
CONCLUSION
REFERENCES
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